# COVID-19. A pitvarfibrilláció hatása SARS-CoV-2 fertőzésben. Milyen viselkedést kell alkalmaznia a betegeknek?

Egyre több tudományos adat utal arra, hogy az aritmia fontos kockázati tényező a COVID-19 fertőzésben, kihatással van a túlélésre. A szívdobogásérzésről az egyik leggyakoribb tünet számolt be, különösen az intenzív ellátásban részesülő betegeknél, ebben az esetben az aritmiák előfordulása 44,4% [1] . A COVID-19-ben szenvedő betegeknél a leggyakoribb aritmia a sinus tachycardia volt, de a pitvarfibrillációnak, a pitvari rebegésnek, a monomorf és a polimorf kamrai tachycardia fontosabb kóros következményekkel jár.

A SARS-CoV-2 nemcsak tüdőgyulladást okoz, hanem igen következmények a szív- és érrendszerre [2]. A szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel [3], például férfi nem, időskor, magas vérnyomás, cukorbetegség, elhízás, valamint a már meglévő szív- és érrendszeri vagy cerebrovaszkuláris betegségben szenvedők hajlamosak a COVID-19 szövődményeire, fokozott morbiditással és mortalitással. Sőt, a betegek nagy részénél a kórházi kezelés során szívkárosodás alakulhat ki, a kórházi mortalitás növekedésével [4] .

Számos aritmiáról számoltak be a SARS-CoV-2 fertőzés kombinációjaként, többek között a COVID-19 kezelésére használt gyógyszerek aritmia-mentes hatása vagy más, már meglévő állapotok miatt. A COVID-19 súlyos formáit a szívritmuszavarok bonyolíthatják, részben annak köszönhetően kapcsolódó szívizomgyulladás [1]. Megfigyelték, hogy a fertőzés megemelte a szívizomkárosodás biomarkereinek szintjét [5], amelyek valószínűleg összefüggenek a szívizomgyulladással és a szívizom iszkémiájával a betegségben [6]. .

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) szerint, a pitvarfibrilláció (FiA) önmagában nem növeli a fertőzés kockázatát SARS-CoV-2-vel [7]. A FiA-ban szenvedő betegek nagy része azonban idős, és más kórképekkel társul, például magas vérnyomás (magas vérnyomás), szívelégtelenség, cukorbetegség - ezek mind társbetegségek, amelyek a fertőzés súlyosabb lefolyásához vezethetnek. Továbbá, szisztémás gyulladásos állapot fontos, a COVID-19 esetében jelen van, egyes betegeknél súlyosbíthatja vagy akár kiválthatja a FiA-t [8] .

Romániában az első 800 COVID-19 haláleset közül 41 társul pitvarfibrillációval.

Mennyire gyakoriak a ritmuszavarok a COVID-19-ben szenvedő betegeknél?

A ritmus- és vezetési rendellenességek (és általában a szív- és érrendszeri betegségek) előfordulása a COVID-19-ben szenvedő betegeknél a vizsgált populációk között változó. Nagyon kevés adat áll rendelkezésre az aritmiák előfordulásáról a SARS-CoV-2 fertőzésben.

Hubei tartományban 137 betegből álló csoporton alapuló vizsgálatban, 7,3% tól től a betegek első tünete a szívdobogás volt [9]. Egy másik tanulmány, amelyet 138 COVID-19 beteggel végeztek Wuhanban, ezt kimutatta aritmiák a betegek 16,7% -ánál, az intenzív kezelésbe felvettek 44% -ánál voltak jelen . Mindkét vizsgálatban azonban a szívdobogás konkrét okait és az aritmia típusát nem határozták meg. Ugyanezen intézmény egy másik tanulmányában a kamrai tachycardia/kamrai fibrilláció a COVID-19 szövődményeiről számolt be 187 beteg közül 11-ben (5,9%), magasabb az incidencia emelkedett troponin T-szinttel rendelkező betegeknél [5]. Kínában azonban az egyik legnagyobb tanulmány, amely 552 kórházban 1099 betegen alapult, nem számolt be aritmiáról COVID-19-ben szenvedő betegeknél [10]. Az USA-ban New Yorkba felvett 393 beteg közül, pitvari aritmiák gyakoribbak voltak azoknál a betegeknél, akiknek mechanikus lélegeztetésre volt szükségük (17,7% vs. 1,9%) [11] .

Pitvarfibrilláció - az aritmia leggyakoribb formája. Egy 2013-as tanulmány szerint a FiA becsült előfordulása 2010-ben 33,5 millió ember volt világszerte.

Mi a kapcsolat a pitvarfibrilláció és a COVID-19 között?

A pitvarfibrilláció az a legelterjedtebb ritmuszavar és gyors és szabálytalan szívverést okoz. A pitvarfibrilláció során a pitvarok szabálytalanul és hatástalanul összehúzódnak, befolyásolva a szívizom és a test többi részének véráramlását - ami pro-koaguláns státuszt és iszkémiás stroke-ot (stroke) okozhat.

A FiA kockázati tényezői Tartalmazzák:

60 év feletti életkor (de a fiatal népességet is érintheti);
férfi nem;
elhízás, alvási apnoe szindróma;
már meglévő szívkárosodás - szívelégtelenség, valvulopathia, magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, a szívinfarktus kórtörténete, veleszületett szívbetegség;
a FiA családi története;
rák;
fertőzések, például tüdőgyulladás vagy endocarditis;
tüdőkárosodás, például asztma vagy COPD;
anyagcserezavarok, például hipertireózis vagy cukorbetegség;
alkohol, dohány, energiaitalok.

Ezen kockázati tényezők közül sok olyan tényező közé tartozik, amely hajlamosít a SARS-CoV-2 fertőzés súlyos formájának kialakulására.:

65 év feletti életkor (a halálozás az életkorral növekszik, a kínai adatok szerint a 70-79 éves betegeknél 8%, a 80 évnél idősebbeknél pedig 14,8%);
férfi nem;
olyan krónikus állapotok, mint: szívelégtelenség, szívkoszorúér-betegség, magas vérnyomás, cukorbetegség, tüdőbetegség, rák, krónikus vesebetegség, májbetegség vagy egyéb krónikus rendellenességek, elhízás fertőzés);
dohányfogyasztás.

A szív- és érrendszeri betegségekben és a cukorbetegségben szenvedőknél fokozott a súlyos COVID-19 fertőzés kockázata

A kórházi betegek 40% -ának kardiovaszkuláris vagy cerebrovaszkuláris betegségei voltak. Az ACC szerint a halálozás magasabb volt azoknál, akiknek már fennállt a betegségük: szív- és érrendszeri betegségek - 10%, cukorbetegség - 7%, krónikus tüdőbetegségek - 6,3%, magas vérnyomás - 6%, rák - 5,6%.

Úgy tűnik, hogy az új koronavírus-fertőzés szívkárosodást okoz, különösen azoknál, akiknél már fennáll a szív- és érrendszeri betegség, valamint ritmuszavarok, amelyek magasabb halálozási arányhoz vezetnek. A kórházi COVID-19-ben szenvedő betegek 16,7% -ánál alakult ki ritmuszavar és 7,2% akut szívizomkárosodást szenvedett, egyéb szövődményekkel együtt. Szívelégtelenség és akut miokardiális infarktus eseteiről is beszámoltak.

Romániában eddig rögzített adatok viszonylag összhangban állnak más nemzetközi vizsgálatokban közzétett adatokkal, amelyekben a súlyos COVID-19-ben szenvedő betegeknél már korábban is diagnosztizáltak olyan betegségeket, mint magas vérnyomás (58%), szív- és érrendszeri betegségek (25%) vagy szívritmuszavarok (44%).

Bár a diagnózisok teljes részletei nem ismertek, o ideiglenes statisztikai elemzés Romániában ezt megmutatja nekünk Az első 451 esetben a betegek 51% -ának (230) volt szív- és érrendszeri betegsége . Az Egészségügyi Minisztérium által feljegyzett leggyakoribb kardiovaszkuláris társbetegségek az első 417 halálozás esetén a következők voltak:

27% magas vérnyomás;
8,6% szív- és érrendszeri betegség;
7,9% -os ischaemiás szívbetegség és akut miokardiális infarktus;
5,2% krónikus szívelégtelenség;
4,3% pitvarfibrilláció;
1,4% dilatált kardiomiopátia.

A legfrissebb adatok 28 esetet mutatnak pitvarfibrillációval az első 600 halálesetből (4,67%) . Közülük mintegy negyedük magas vérnyomásban (25%) vagy szívelégtelenségben (28,57%) is szenvedett, kisebb hányadban stroke (10,71%), krónikus obstruktív tüdőbetegség (7,14) is volt. %) és iszkémiás kardiomiopátia (17,86%).

Elemezze az első 10 000 haláleset Olaszországban kimutatta, hogy az elhunyt betegeknél a leggyakoribb krónikus kórképek a következők voltak, az elhunyt betegek 15% -ának adataival [12]:

Magas vérnyomás - 73,5%;
Diabetes mellitus - 31,5%;
Iszkémiás szívbetegség - 27,4%;
Pitvarfibrilláció - 23%;
Krónikus veseelégtelenség - 23,8%;
Aktív rák az elmúlt 5 évben - 16,5%;
Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) - 18,3%.

A COVID-19-ben szenvedő betegeknél a kamrai aritmia kockázatában szerepet játszó mechanizmusok

Az akut szívizomkárosodást és az antivirális terápiákat tekintik a COVID-19-ben szenvedő betegeknél az aritmiák kockázatának növelésében szerepet játszó fő mechanizmusoknak. . A szívizom sérülése lehet a vírus szívinváziójának közvetlen eredménye, hanem a a súlyos tüdőkárosodás közvetett következménye (a szívsejtek oxigénhiánya által okozott károsodás). Ezenkívül bizonyos gyógyszereket is alkalmaznak, amelyek a SARS-CoV-2 fertőzés leküzdésére szolgálnak (a kezelés jóváhagyásáig) off-label [13]), például a maláriaellenes szerek ( hidroxicloroquină ), proteáz inhibitorok ( lopinavir/ritonavir ) és makrolidok ( azitromicin ) meghosszabbíthatja a QT-intervallumot, és növelheti az úgynevezett különösen veszélyes kamrai aritmia kockázatát a tippek csavarása .

Az akut szívizomkárosodást és az antivirális terápiákat tekintik a COVID-19-ben szenvedő betegeknél az aritmiák kockázatának növelésében szerepet játszó fő mechanizmusoknak. Fotóforrás: Forgalom.

Ebben a kontextusban, immunválasz - a test rendellenes szisztémás gyulladása, a fertőzés ellensúlyozásának szerepével (citokin vihar - citokin-vihar), tovább fokozhatja az aritmia, beleértve a rosszindulatú kamrai aritmiák kockázatát. Amellett, hogy részt vesz a szívizom sérülésében, bizonyos gyulladásos citokinek (különösen az IL-6) elősegíthetik a QT-megnyúlást, mind közvetlenül a myocyták ioncsatornáinak modulálásával, mind közvetett módon a QT-intervallumot növelő molekulák elérhetőségének növelésével (a CYP450-3A4 gátlásával). A vegetatív idegrendszer közvetlen stimulációjának eredményeként is, a gyulladáscsökkentő citokinek a szimpatikus idegrendszer hiperaktivációját indukálhatják, a szív elektromos instabilitásának növekedésével.

Növeli a COVID-19 fertőzés pitvarfibrillációs kockázatát?

Nehéz megmondani, hogy a FiA növeli-e a SARS-CoV-2 fertőzés kockázatát, mivel nincsenek adatok arra, hogy a FiA-t más kapcsolódó kockázati tényezőkkel vagy anélkül a fertőzés megnövekedett kockázatához kapcsolják. azonban, Európai Kardiológiai Társaság (ESC) Úgy véli, hogy a szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek, beleértve a pitvarfibrillációt is, fokozottan ki vannak téve a betegség kockázatának; [14] .

Van egy nagy valószínűség hogy a FiA-t (akár korai, akár visszatérő formájában) COVID-19 fertőzés váltja ki (láz, hipoxia, megnövekedett adrenerg tónus) . Súlyos tüdőgyulladásban, akut légzési distressz szindrómában (SDR) és szepszisben szenvedő betegeknél a FiA előfordulása kórházi kezelés során magasnak tűnik. Ról ről 23-33% súlyos, szepszisben és SDR-ben szenvedő betegeknél visszatérő FiA van, és 10% -uknál korai FiA alakul ki [15]. FiA-val rendelkező betegek újra, a szepszis és a CRD összefüggésében úgy tűnik, hogy magasabb a rövid és hosszú távú halálozási arányuk, valamint magasabb a FiA megismétlődésének aránya, valamint nagyobb a szívelégtelenség és a stroke kockázata [16]. .

A legtöbb jelentés ezt becsüli a COVID-19 miatt kórházba szállított idős betegeknél, akik kombinálják a tüdőgyulladást, az SDR-t és a szepszist, gyakran alakul ki FiA újra vagy visszatérő, ami bonyolíthatja az evolúciót. Csapadékfaktorok ebben az esetben hipokalémia és hypomagnesaemia (indukált hányinger, étvágytalanság, hasmenés és gyógyszeres kezelés), metabolikus acidózis, inotrop szerek használata, szellőzés okozta szív-aszinkron, térfogat-túlterhelés, fokozott szimpatikus tónus, gyulladás, hipoxia, bakteriális ischaemia és szuperszörf szívinfarktus [16] .

Ezenkívül sok FiA-ban szenvedő betegnek társulnak szív- és érrendszeri károsodásai, ami kezdettől fogva növeli a súlyosabb fertőzés kockázatát. Emellett úgy tűnik, hogy az összes társult szívbetegségben szenvedő beteg immunrendszere meggyengült, ami megnehezíti a vírus elleni küzdelmet.

A vita folytatódik, azóta A British Heart Foundation úgy véli hogy nincs elegendő adat annak alátámasztására, hogy a FiA vagy más ritmuszavarok fokozott kockázatot jelentenek a koronavírusra [17] . "A jól kontrollált szívritmuszavarok kisebb fertőzésveszélyt jelentenek, mint más veszélyeztetett csoportok" . Az Egyesült Királyság kormánya a társadalmi elhatárolódást javasolta a veszélyeztetettek számára, és az említett kockázati tényezők a következők voltak: 70 év feletti életkor, cukorbetegség, krónikus vesebetegség és szívbetegség (például szívelégtelenség), a FiA-t nem említik.

A pitvarfibrilláció kezelése COVID-19-ben szenvedő betegeknél

Tekintettel a COVID-19 elleni orvosi források újraelosztására, a sürgősségi orvosi kezeléshez való hozzáférés az új koronavírus-fertőzés lokális terjedésétől függően változik. Egyre több adat is azt mutatja, hogy a betegek a járvány okozta félelem miatt késik az orvosi szolgáltatásokhoz való hozzáférést.

Nagyon kevés információ áll rendelkezésre az antiaritmiás szerek alkalmazásáról COVID-19-ben szenvedő betegeknél. Hasonló a FiA szokásos eseteihez, a kezelés célja az, hogy egyszerre megszerezze és fenntartsa:

pulzus vagy kamrai ritmus szabályozása;
thromboticus profilaxis (az Antikoagulációs Fórum szerint, az antikoaguláns kezelés nem növeli a COVID-19 fertőzés kockázatát).

Általánosságban, a nemrégiben kialakult aritmiák kezelése nem lehet más a COVID-19 pozitív betegeknél a többihez képest és annak kell lennie a szakmai társaságok irányelveivel összhangban, mint például az Európai Kardiológiai Társaság vagy az Európai Szívritmusszövetség.

A pitvari tachycardia kezelése a COVID-19 fertőzés összefüggésében. Forrás: Európai Kardiológiai Társaság