Crohn-kór és fekélyes vastagbélgyulladás diagnózisa és terápiája

A Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás diagnosztizálása és kezelése

Baumgart, C. C.

crohn-kór

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

A krónikus betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás a krónikus gyulladásos bélbetegség két fő formája. Ezeknek a betegségeknek a klinikai képe, diagnózisa és terápiája áll a cikk középpontjában (1, 2); a komplex epidemiológiát, patogenezist és patofiziológiát részletesen tárgyalják másutt (2, 3).

A fő epidemiológiai tényezők a következők:
- az etnikai származás
- a fogékonysági régiók jelenléte legalább 12 kromoszómán
- földrajzi tényezők
- az életmód.

Ezek a tényezők külön-külön vagy együttesen hozzájárulhatnak a betegség kialakulásához. Röviden összefoglalva, a gyulladásos bélbetegség a kommensális mikrobiotára adott nem megfelelő veleszületett és adaptív immunválaszból származik genetikailag fogékony egyéneknél.

A Crohn-betegség a nyálkahártya epizodikus, transzmurális gyulladásos betegsége, amely a teljes gyomor-bél traktusra (GI traktusra) hatással lehet a szájtól a végbélnyílásig. A megnyilvánulás tipikus formái közé tartozik a GI traktus különböző szakaszainak megszakítás nélküli bevonása (L1 - L4), valamint olyan szövődmények kialakulása, mint a szűkület, tályog vagy sipoly (B1 - B3p) (4, 5, 6). A montreali osztályozás az első diagnózis életkorát is magában foglalja (A1-A3) (doboz gif ppt).

A fekélyes vastagbélgyulladás szakaszos, nem transzmurális gyulladásos betegség, amely a vastagbélre korlátozódik. A fertőzés függvényében a betegség a montreali osztályozás szerint felosztható proktitisre (E1), baloldali vastagbélgyulladásra (sigma és leszálló vastagbél) (E2) vagy kiterjedt vastagbélgyulladásra (pancolitis) (E3). Néhány betegnél kialakulhat a terminális ileum gyulladása ("backwash ileitis"), ami megnehezíti a Crohn ileocolitisétől való megkülönböztetést (5, 7, 8).

Mód
Ez az áttekintés nem szisztematikus metaanalízis. Kiváló egyéb források találhatók erről, például a Cochrane Collaboration könyvtár (www.cochrane.org/reviews/eu/topics/73.html). Ehelyett általános, gyakorlatorientált áttekintést nyújtanak a Crohn-kór és a fekélyes vastagbélgyulladás diagnózisáról és kezeléséről. A hangsúly a nemzeti (DGVS és DACED) és a nemzetközi (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) szakosodott társaságok és szakértői csoportok iránymutatásaira, valamint alapvető áttekintésekre és csak néhány randomizált, kettős-vak, multicentrikus tanulmányra hivatkozik. Az újabb nemzetközi irányelvek elsőbbséget élveztek a nemzeti konszenzusokkal szemben annak érdekében, hogy az olvasó minél naprakészebb legyen.

A terápiás ajánlások főként az ECCO konszenzusán (ECCO, European Crohn’s and Colitis Organisation) és a Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társaságának (DGVS) iránymutatásain alapulnak, amelyeket saját klinikai tapasztalataik és gyakorlatuk összefüggésében vitatnak meg. A bizonyítékok feltüntetett szintje (EL = "bizonyítékok szintje", RG = "ajánlási fokozat") az Oxfordi Bizonyítékokon alapuló Orvostudományi Központ (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#refs) kategóriáin alapszik a bizonyítékok szintjén. az ajánlási szintet 1-ről, illetve A-ról csökkentik. A DGVS iránymutatásaiban az ajánlás szintjét A-tól D-ig osztályozzák.

Klinikai kép
A klinikai kép elsősorban a betegség (doboz) lokalizációjától függ, és gyakran hasmenést, hasi fájdalmat, lázat, subileus vagy ileus klinikai tüneteit és/vagy a vér és a nyák váladékozását tartalmazza. A Crohn-betegségben szenvedő betegeknél gyakran nincs véres hasmenés, inkább hasi fájdalom vagy nem specifikus hasi panaszok jelentkeznek. Bal colitisben vagy fekélyes proctitisben szenvedő betegek általában enyhébb kimenetelűek (Box, Asztal 1 gif ppt).

Bélen kívüli megnyilvánulások
Crohn-betegségben és fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél extraintesztinális megnyilvánulások alakulhatnak ki (2. táblázat gif ppt). A leggyakoribb formák közé tartozik a mozgásszervi (1. ábra jpg ppt), dermatológiai (2. ábra jpg ppt), szem- és májelégtelenségi megnyilvánulások (9, 10). Ezeket meg kell különböztetni az úgynevezett társított autoimmun betegségektől (2. táblázat).

A bélrendszeren kívüli megnyilvánulások előfordulása és aktivitása független lehet az alapbetegség klinikai lefolyásától, vagyis egyes betegek elsősorban bélrendszeren kívüli megnyilvánulással jelentkezhetnek, és a gyomor-bélrendszerben nagyrészt vagy teljesen tünetmentesek lehetnek. Ebben a helyzetben fontos a fekélyes vastagbélgyulladás vagy a Crohn-kór keresése. Ha a gyógyszer optimalizálása az alapbetegség kezelésére nem elegendő, akkor a terápiát szervspecifikusan kell kibővíteni, szoros együttműködésben a szakértőkkel vagy a megfelelő szakterületekkel.

A betegség aktivitásának diagnosztizálása és értékelése
A Crohn-kór és a fekélyes vastagbélgyulladás klinikai diagnózis, amelyet radiológiai, endoszkópos és szövettani vizsgálatok objektív eredményei egészítenek ki. Bizonyos esetekben a diagnosztikát időközönként meg kell ismételni. Nincs aranyszabvány (ECCO EL5, RG5, DGVS D) (4, 5, 6, 7). A diagnózis felállításakor fontos kizárni az enteritis és/vagy a vastagbélgyulladás egyéb gyulladásos, toxikus, vaszkuláris, rosszindulatú és fertőző etiológiáját (11) (1. és 3. táblázat).

A súlyos bal vastagbélgyulladást kórházban szisztémás gyógyszeres kezeléssel kell kezelni (ECCO EL1b, RG B). A gyógyszeres kezelés magában foglalhatja az infliximabot is. A szteroidfüggő (EL1a, RG A) vagy szteroid refrakter kúrában (ECCO EL1a, RG B) szenvedő betegeket az remisszió fenntartása érdekében azatioprinra vagy 6-merkaptopurinra kell igazítani. Azoknak a betegeknek, akiknek indukcióhoz infliximabra van szükségük, rendszeres fenntartó kezelést kell kapniuk infliximabbal (ECCO EL1b, RG A) (5. táblázat).

Kiterjedt fekélyes vastagbélgyulladás - pancolitis
Az extenzív, enyhe vagy közepesen súlyos fekélyes vastagbélgyulladás kezdeti terápiája kezdetben szisztémás (2000 mg-nál nagyobb dózis; ECCO EL1a, RG A, DGVS A) és lokális (ECCO EL1b, RG A) mezalazint tartalmaz. Azokat a betegeket, akik erre nem reagálnak, vagy akik már hatékony remisszió fenntartó terápiában részesülnek, szisztémás kortikoszteroidokkal kell kezelni (ECCO EL1b, RG C, DGVS B). A súlyos bal vastagbélgyulladást kórházban szisztémás gyógyszeres kezeléssel kell kezelni (ECCO EL1b, RG B). Ez magában foglalja az infliximabot is.

A szteroidfüggő (ECCO EL1a, RG A) vagy szteroid refrakter kúrában (ECCO EL1a, RG B) szenvedő betegeknél az remisszió fenntartása érdekében azatioprinra vagy 6-merkaptopurinra kell beállítani. Azoknak a betegeknek, akiknek indukcióhoz infliximabra van szükségük, rendszeres fenntartó kezelést kell kapniuk infliximabbal (ECCO EL1b, RG A) (5. táblázat).

Súlyos fekélyes vastagbélgyulladás
Súlyos fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeket kórházba kell helyezni (ECCO EL5, RG D). 60 mg/nap intravénás metilprednizolonnal (vagy azzal egyenértékű) kell elkezdeni a kezelést (ECCO EL1b, RG B, DGVS A). Az intravénás ciklosporinnal történő monoterápia olyan betegek számára fenntartott, akik nem tolerálják az intravénás kortikoszteroidokat (ECCO EL1b, RG C).

Az intravénás szteroidokra adott válasz a kezelés megkezdése utáni harmadik napon kritikus fontosságú a további kúra szempontjából, és objektíven kell értékelni (ECCO EL2b, RG B). Az alternatív terápiás lehetőségek közé tartozik a ciklosporin (ECCO EL1b, RG B, DGVS A) vagy a takrolimusz (ECCO EL1b, RG B, DGVS B) vagy az infliximab (ECCO EL1b, RG B).

Az ilyen terápiákat megfelelő tapasztalattal rendelkező központban kell megkezdeni és ellenőrizni. Ha a gyógyszeres kezelés kudarcot vallott, proctocolectomia javasolt (DGVS C) (5. táblázat).

Sebészeti terápia
A sürgősségi műveleteket életveszélyes szövődményekkel, például perforációval, refrakter bélvérzéssel vagy mérgező megakolonnal rendelkező betegeknél jelzik, akik nem reagálnak a gyógyszeres terápiára (16 A választható műtéteket diszpláziában vagy rosszindulatú daganatokban, a betegség refrakter lefolyásában, vagy hosszú távú immunszuppresszióval vagy más gyógyszeres terápiákkal szembeni intolerancia esetén jelzik (17, 18). A fekélyes vastagbélgyulladásnál alkalmazott leggyakoribb műtéti technika a teljes proctocolectomia ilealis J-tasak anális anasztomózissal (IPAA). A Crohn-kórban a műtét specifikus indikációi közé tartozik a részleges vagy teljes bélelzáródással, bonyolult belső sipolyokkal, hasi tályogokkal, enterovezikus, enterovaginális és enterocutan fistulákkal összefüggő fibrotikus szűkületek kialakulása (17).

Neoplasztikus szövődmények és elővigyázatosság
A fekélyes vastagbélgyulladásban és a Crohn-ilecocolitisben szenvedő betegeknél fokozott a vastagbélrák kockázata, míg a Crohn-betegségben és enteritisben szenvedő betegeknél fokozott a vékonybélrák kockázata (9, 18). A szűrő kolonoszkópiát először 8-10 évvel a betegség megjelenése után kell elvégezni (ECCO EL5, RG D). A primer szklerotizáló kolangitiszben (PSC) szenvedő betegeknél még nagyobb a carcinoma kockázata (ECCO EL1a, RG A). Éves szűrővizsgálaton kell átesnie a kolonoszkópiákon, amint a gyulladásos bélbetegség és a PSC diagnózisa megerősítést nyer (ECCO EL3, RG B) (19).

A gyógyszeres terápia biztonsága és monitorozása
A gyulladásos bélbetegségek számos gyógyszeres kezelésével, különösen kortikoszteroidokkal, immunmodulátorokkal és immunszuppresszánsokkal társulnak releváns mellékhatások (20) (6. táblázat gif ppt). Különösen körültekintő kockázat-haszon értékelést kell végezni a biológiai anyagokkal történő kezelés megkezdése előtt, mivel ezek a fertőzés, a limfóma és a rosszindulatú daganat fokozott kockázatával járnak (21).

Ezen túlmenően a betegeket aktív fertőzések (különösen tuberkulózis, hepatitis, fertőző enteritis vagy colitis (beleértve a C. difficle és a citomegalovírust [CMV])) jelenlétére is meg kell vizsgálni - különösen az immunmodulátor vagy a biológiai terápia megkezdése előtt. Opportunisztikus fertőzések fordulnak elő, különösen akkor, ha több immunmoduláló, immunszuppresszív vagy biológiai hatóanyag van kombinálva. (22) A komplex terápiák és a refrakter kezelések megfelelően képzett és tapasztalt orvosok kezébe tartoznak. Különleges szabályok vonatkoznak az immunszuppressziós betegek oltására is.

Összeférhetetlenség
A szerző korlátlan kutatási támogatást kapott az Abott, az Astellas (Fujisawa), a Biocodex és a Protein Design Labs részéről. Tanácsadó bizottságokért díjakat kapott az Abbott, az Astra Zeneca, a Berlex, a Bristol Meyers Squibb, a Centocor, az Elan, a Biogen, az Essex, a Medac, az Ocera, a Protein Design Labs, a Schering, a Schering Plough, az UCB részéről. Orvosi képzési rendezvényeket szervezett, amelyeket a következő vállalatok támogattak: Abbott, Astra Zeneca, Dr. Falk, Ferring, Essex, Otsuka, Shire, UCB.
Minden tevékenységre és szerződésre az FSA gyakorlati kódexe vonatkozik (= önkéntes
A gyógyszeripar önszabályozását a szakmai csoportok kódexének megfelelően) a Charitй jogi osztálya ellenőrizte, és a kar vezetése jóváhagyta.

Kéziratos dátumok
Készült: 2008. május 7-én, felülvizsgált változata 2008. november 14-én került elfogadásra

PD Dr. med. Daniel C. Baumgart
Charitй - Campus Virchow Klinikum
Orvosi rendelőintézet a hangsúly
Gasztroenterológia és hepatológia
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
E-mail: [email protected]; www.danielbaumgart.de

Összegzés
A Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás diagnosztizálása és kezelése
Bevezetés: A Crohn-kór és a fekélyes vastagbélgyulladás krónikus gyulladásos megbetegedések, amelyek genetikailag fogékony egyéneknél a nem megfelelő immunválasz következtében alakulnak ki a kommenzális mikroorganizmusok mikrobiális antigénjeire. Ezt a nem megfelelő választ bizonyos környezeti tényezők elősegítik. Mindkét betegség elsősorban a gyomor-bél traktusban nyilvánul meg, de elvben hatással lehet a test összes szervrendszerére. Jelen áttekintő cikk célja, hogy növelje ezeknek a betegségeknek a tudatosságát azon orvosok körében, akiknek elsődleges klinikai tevékenysége a gasztroenterológián kívül esik.

Módszerek: Ez nem szisztematikus áttekintés és nem is metaanalízis. Főként a nemzeti (DGVS és DACED) és a nemzetközi (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) szakosodott társaságok és szakértői csoportok iránymutatásain, valamint fontos áttekintéseken és korlátozott számú kulcsfontosságú randomizált, kettős-vakon alapul., kontrollált, multicentrikus vizsgálatok.