Csalás a diagnosztikai kódolással Ügyész Pelts AOK - Medical Tribune
Egészségügyi politika Szerző: Ruth Bahners
Ez nem minden nap fordul elő: Betámadás egy egészségbiztosító társaságnál. A hamburgi ügyészség átkutatta az AOK Rheinland/Hamburg irodáját az egészségpénztár elleni csalás gyanúja miatt.
Mint mára ismertté vált, a hamburgi ügyészség szeptember 27-én az AOK Rheinland/Hamburghoz fordult, hogy átkutassák düsseldorfi és hamburgi irodáikat. "Összesen 86 doboz bizonyítékot foglaltak le, amelyeket most ki kell értékelni" - mondta Carsten Rinio legfőbb ügyész az MT kérésére. Az értékelésnek többek között tisztáznia kell a felelősséget és a kár összegét. A vizsgálatok főként nyilvános nyilatkozatokon alapultak, és nem harmadik felek vádjával.
Az AOK-t, Észak-Rajna-Vesztfália legnagyobb egészségbiztosító társaságát, amelynek 2,9 millió biztosítottja van, azzal gyanúsítják, hogy a diagnózis kódolásának manipulálásával túl sok forrást szerzett a morbiditásorientált kockázati struktúra kompenzációjából. A Morbi-RSA 80 olyan betegséget sorol fel, amelyek magasabb összegű juttatásokat eredményeznek az egészségpénztár számára a Szövetségi Biztosítási Ügynökség által kezelt kompenzációs alapból.
"Az 1990-es évek vége óta egyre nagyobb erőfeszítéseket kellett volna tennie az egészségbiztosító társaságoknak annak érdekében, hogy minél több Morbi-RSA diagnózist tudjanak bemutatni a megfelelő pénzeszközök megszerzése érdekében. Ebben az összefüggésben vizsgáljuk az AOK Rheinland/Hamburg felelőseinek lehetséges csalással kapcsolatos megtévesztéseit ”- mondta a hamburgi nyomozóhatóság.
A vizsgálat háttere egy 2016-os folyamat. A Szövetségi Biztosítási Hivatal hétmillió euró visszafizetését követelte az AOK-tól. Ez az igény azon a tényen alapult, hogy az AOK a KVennel együttműködve és a felügyeleti hatóság kifejezett jóváhagyásával befolyásolta az észak-rajnai és hamburgi szerződéses orvosokat, hogy később az AOK biztosított személyek kezelésének diagnózisait olyan módon egészítsék ki, hogy a betegek A papír egyre betegebb lett. Az alap eredetileg beperelte a követelést, de ezután peren kívüli egyezséggel fizetett.
Az AOK Rheinland/Hamburg kérésre megerősítette a keresést, de akkor, mint most, elutasít minden bűnügyi szempontból releváns állítást.
Érdekesség, hogy a hamburgi ügyész a Techniker Krankenkasse vezetője, Jens Baas ellen is nyomoz. Ez csak akkor lendült el, amikor nyilvánosan azt állította, hogy minden egészségbiztosító hozzájárul a diagnózis manipulálásához annak érdekében, hogy több pénzt kapjon az RSA. Thomas Ballast, a TK alelnöke kockázatnak tekinti az AOK-rendszer 35% -os piaci részesedését. Ez a piaci erőfölény lehetővé teszi a szolgáltatók közvetlen hozzáférését a kódolással kapcsolatban - közölte Ballast nemrég a "Medica 2017".
Dr. professzor Jürgen Wasem, az RSA tudományos tanácsadó testületének elnöke szintén „a manipuláció jeleit látja a kódolásban”. A prevalencia szempontjából azonban a diagnózisok nem hihetetlenek. "Valószínűleg inkább jobbkódolás volt, mint felkódolás" - mondja Wasem professzor. Az új jelentésében a Tanácsadó Testület ezért azt javasolja, hogy a járóbeteg-diagnózisok maradjanak megalapozva a kockázatszerkezeti kompenzációból származó allokációk kiszámításához.
Az AOK most azt akarja tudni, hogy az AOK későbbi beavatkozásai az orvosi kódolásban csupán a hibás diagnosztikai kódok (helyes kódolás) kijavításáról szóltak-e, amint azt az AOK állítja, vagy a diagnózisok jövedelmezőbb kódokká változtatásáról (up-kódolás). Tisztázza az ügyészséget.