D i a r r h o e
Tavaszi ciklus DIM 2019. március 20. Hasmenés: Anamnézis (1) D i a r r h o e -Workshop - Dominique Criblez temporális minta akut/visszatérő./krónikus - éjszakai hasmenés szerves ok a széklet gyakorisága, mennyisége - véres - zsíros hasmenés/pseudodiarrhea colitis steatorrhoea gyógyszerek - antibiotikumok Cl.-difficile colitis - gyulladáscsökkentők NSAID enterocolitis - metformin; MMF; SSRI stb. - Hashajtók Hashajtó bántalmazás Utazási előzmények Szexuális előzmények Paraziták STD, HIV-hasmenés: Anamnézis (2) Az akut hasmenés tisztázása "Sürgősség" - nagyfrekvenciás "hasmenés" - tenesmusok - rövidített figyelmeztetési időszak A nők székletürítésének késztetése A nők székletürítésének vágya a rectitis rectocele vizelésére Anamnézis és klinika Cl. difficile általános bakteriológia paraziták önkorlátozott fertőzés «sürgősségi» láz, CRP antibiotikumok + hu ? empirikus antibiotikumok ? célzott antibiotikumok ? Anorecto-/sigmoidoscopy o.v. Rectitis-Colitis GI-Infekt 1 UO úr, 30 éves, MSM beutaló hasmenés tisztázására 1 UO úr, 30 éves, MSM beutaló hasmenés tisztázására Kezdje 3 héttel ezelőtt, 1-2 óránként. nt csak a hatalmas rektális tenesmenhez társuló nyálkát próbáld ki? tisztázni? hu? Rektoszigmoidoszkópia? Kolonoszkópia? Chlamydialis rectitis 1
Akut hasmenés Antibiotikum terápia C. difficile Pseudomembranous colitis Blue Book Infectiology LUKS www.luks.ch/antibiotika Baktériumos fertőzés Salmonella Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica stb.
Akut hasmenés? Antibiotikumok? Az aktinikus végbélgyulladás utáni kék könyv Infectiology LUKS www.luks.ch/antibiotika Akut hasmenés tisztázása Feltételezett vastagbélgyulladás (fertőzés vs. IBD vs. kombináció) Eljárás Anamnézis és klinikai „Sürgősségi láz”, CRP antibiotikumok, anorecto-/sigmoidoscopy stb. Rectitis-colitis a) fertőzés b) krónikus gyulladásos Bélbetegség (IBD) c) IBD plusz fertőzés d) medi által kiváltott Tipikus klinikai kép (véres) hasmenés, láz, tenesmen, abd. Gyengédség, CRP enyhe ambuláns széklet bakteriológia nincsenek antibiotikumok (vagy székletbaktériumok után) nincsenek szteroidok közepesen esetleg amb. nehéz kórházi kezelés teljes tisztázása a séma szerint (rektoszkópia, széklet bakteriológia stb.) antibiotikumok (+ szteroidok, ha IBD-Vd.) AB abbahagyja a széklet baktériumait. Neg. Colitis gyanúja Diagnosztikai séma Excursus röntgendiagnosztika és sugárterhelés (véres) hasmenés +/- láz +/- hasi. Dolenz 1. A diagnózis megerősítése és az etiológia kijelölése 2. A fertőzés keresése 3. Tágulás/eloszlás mintázata 4. Súlyosságú rectosigmoidoszkópia biopsziával Széklet bakteriológia és parazitológia Szerológiai szövettan a) Ileo-kolonoszkópia b) Üres hasvizsgálat Sugárterhelés (msv) Üres has 0,5 CT has 10–40 3
Normál háztartás (a vastagbélben megnövekedett a levegőtartalom) baktériumvándorlás mély transzmurális gyulladás MOST Szenvedő St.n. GI-fertőzés, változó fokú hasmenés sikeres kezelése Súlycsökkenés 68 56 kg 3 hónapon belül általános gyengeség nincs gyógyszer HIV-AK negatív kórházi kezelés gyógyszer hematogram normális gyulladás paraméterek normál elektrolitok TSH; Normál glükóz normál, nincs baktérium, nincsenek paraziták Clostr. difficile negatív cöliákia-szerológia Felszívódási profil nem készült INR/Quick Calcium, Phosph. Albumin; A vér lipidszintje normális Vit B 12, folsav vas státusz A hashajtó szűrést nem végezték el 4
Hasmenés meghatározása A gasztroenterol regisztrációja. A konzultáció pszichológiailag rendellenes; anorektikus nem kooperatív elutasítja a hagyományos orvostudományokat nem világos, hogy egyáltalán van-e hasmenés 1. túl vékony konzisztencia 2. túl gyakran gyakoriság - irritábilis bél szindróma - hashajtó bántalmazás - «sürgősség»/rectitis - stb. D e f i n i t i o n? 3. Túl sok térfogat (> 300 g/24 óra) Vd. ileo-kolonoszkópia szükséges az irritábilis bél hasmenésében? Hasmenés ileo-kolonoszkópia «normális» Mikroszkópos vastagbélgyulladás? Differenciált indikáció> 50 év: kötelező (CRC megelőző ellátás!) 50 μg/g) ileo-kolonoszkópia normális (10 m limfocita infiltrátum Vd. A hasmenés típusú mikroszkopikus colitis irritábilis bélén? Mikroszkópos colitis profil 1. Lymphocytic colitis 2. kollagén colitis 3. Eozinofil vastagbélgyulladás gyakori patogenezise? Átfedés lehetséges, nincs progresszió 1. 2. Vezető tünet vizes hasmenés; ingadozó kolonoszkópia! Jobboldali vastagbél! Diagnózis Szövettani etiológia Megszünteti a kiváltó gyógyszert! Nem világos, hogy okozati terápia áll rendelkezésre Bonderuup O, Scand J Gastroenterol 2015 5
Mikroszkópos vastagbélgyulladás kiváltó antireumás gyógyszerek (NSAID) protonpumpa-gátlók (PPI) SSRI-k Ticlopidin Aspirin Simvastatin és még sok más nikotinfogyasztás Mikroszkópos vastagbélgyulladás: társult betegségek Gluténérzékeny enteropathia (Celiac Disease) Aktívan keres! - Szerológia - EGD vékonybél biopsziával Autoimmun betegségek - Pajzsmirigy - Reumatológiai betegségek Mikroszkópos vastagbélgyulladás: Terápiás eljárás krónikus hasmenés esetén 1-2 hét - remisszióban 85% 6 hetes terápia után - 60% relapszus 2 héten belül a 100% -os válasz leállítása után - a napi 6 mg-os fenntartás hatékony anamnézis 72 órás széklet súlya és széklet zsír 300-600 gr/nap életkor> 50 év. CRP Calprotectin TTG-IgA-AK + 125 mosm/kg ozmotikus hasmenés Makacs funkcionális hasmenés További lehetőségek IBS hasmenés és hasnyálmirigy-elégtelenség Kórtörténet 72 órás széklet súlya és székletzsír 300-600 g/nap 125 mosm/kg ozmotikus hasmenés *) Pimentel M. A rifaximin mint a SIBO és az IBS kezelése. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18: 349 358 Leeds JS et al. Néhány irritábilis bél szindrómában szenvedő betegnek exokrin hasnyálmirigy-elégtelensége lehet. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 433 8 6