DCMedical COVID-19; és trombózis
Dr. Mihaela Andreescu, elsődleges hematológus, orvostudományi doktor és kutató, részletesen a DC Medical munkatársairól, mi a kapcsolat a COVID-19 és a trombózis között, milyen következményei vannak az egész testben, valamint olyan új kezeléseknek, amelyekről kimutatták, hogy hatással vannak előnyös a betegség bizonyos szakaszaiban.
Dr. Mihaela Andreescu: Hematológusként a jelenlegi gyakorlatban gyakran találkoztam számos érdekes antifoszfolipid szindróma, visszatérő trombózis túlzott procoaguláns státusza közepette, de soha nem gondoltam volna, hogy mindez a tapasztalat most segít megérteni néhány mechanizmust, amellyel ez A SARS-COV-2 működik.
Tudomásul veszem, hogy az akut leukémiában szenvedő betegek ágyban szerzett tapasztalata, amely a terápia során számos szövődményt okozhat, beleértve mind a ma már jól ismert ARDS-t, mind a különféle koagulációs rendellenességeket, például a fibrinolízist vagy a disszeminált intravaszkuláris koagulációt (amelyet az elmúlt napokban hallhatunk kapcsolat a COVID-19-el) vagy a rettegett "citokin-vihar", amelyet mi, hematológusok megismerhettünk az immunológiai terápiák (monoklonális antitestek) életünkbe való belépésével.
Ezért engedem meg magamnak, hogy megpróbáljam megérteni a vírus működésének bonyolult mechanizmusait, megkönnyítve azok megértését, akik nem rendelkeznek orvosi kollégáikkal rendelkezõ orvosi ismeretekkel.
Azóta világos számomra azóta, hogy kórházba mentem az első rezidencia napomon, hogy mielőtt bármit is megpróbálnánk kezelni, nagyon jól meg kell értenünk, mit kell kezelnünk, és melyek azok a kórokozó mechanizmusok, amelyek mögött akarunk. optimális és maximális hatékonyságú kezelésre.
Az utóbbi időben sok szó esik arról, hogy a vírus hogyan jut be a szervezetbe, és mindenki tudja, hogy átjárója, az ENT kapuja a vírus az embert megfertőzi az ACE2 receptorokhoz való kötődés révén, a fehérje tüskén keresztül (S).
1. fotó: Letöltve: https://www.rndsystems.com/resources/articles/ace-2-sars-receptor-identified
Fontos megjegyezni, hogy ez a receptor különféle szervekben expresszálódik, beleértve a tüdőt, a szívet, a vesét, a beleket, a májat. Ami a legfontosabb, hogy ez a receptor nagy mennyiségben található az erek endothelsejtjeiben, és az erek a testben mindenütt megtalálhatók. Az immunológiai sejtek toborzása vagy immunmediációval történik, vagy másodlagos a vírus endotheliális fertőzésével, és ez az immunkonfliktus generalizált endothel diszfunkcióhoz vezet.
Miért nem működnek a nem szteroid gyulladáscsökkentők?
Ezek az endotheliális elváltozások generalizált vasculitist okoznak. A generalizált vasculitis nyilvánvalóan több mechanizmus eredménye: egyrészt az endothelsejtet érintő közvetlen vírusos támadás (úgy tűnik, hogy annak szintjén nagyon magas a vírusterhelés), másrészt a hipoxia és a jelentős gyulladás, amelyet a beteg a COVID-19 segítségével fejleszti.
Ez a SARS-VOC-2 hatásmechanizmusa tűnik az oka annak, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentők ellenjavallták a Covid-19-et (gátolják a prosztaglandin 2-t és súlyosbítják az endotheliális diszfunkciót); Úgy tűnik, hogy a glükokortikoidok szintén súlyosbítják az endothel diszfunkcióját, de ez a szerep ellentmondásos, szemben a nem szteroid gyulladáscsökkentők határozott szerepével. Másrészt úgy tűnik, hogy a sztatinok, a C-vitamin stabilizálja az érrendszeri endotheliumot, és jótékony szerepet játszhat.
A gyakorlatban a COVID-19 miatt elhunyt betegek boncolása az endothel sejtek vírusos és endotheliális elváltozásokkal történő közvetlen fertőzését tárta fel.
A vaszkuláris endothelium önmagában parakrin, endokrin és autokrin funkcióval rendelkező szerv, elengedhetetlen az érrendszeri tónus szabályozásához és a vaszkuláris ágy normális működésének fenntartásához. Ami a COVID-19 fertőzés során történik, az egy fontos érszűkület, amely a szervekben iszkémiához, szöveti ödémával járó gyulladáshoz és prokoaguláns státuszhoz vezet.
Kardiovaszkuláris károsodás
Úgy tűnik, hogy az generalizált vasculitis másik szerepe a megnövekedett lipoprotein-szint, amely összefüggésben áll a szív- és érrendszeri betegségekkel. Az Egyesült Államok jelentései azt mutatják, hogy a COVID-19-vel fertőzött betegek jelentős részénél aterotrombotikus szövődmények jelentkeznek. Úgy tűnik, hogy a lipoprotein szintek jelentősen növekedhetnek, ez 100% az IL-6 megemelkedett szintjeire adott válaszként, amelyet ezeknél a betegeknél jelentettek. Ez az oka annak is, hogy a szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek a legsérülékenyebbek a SARS-VOC-2 iránt.
Ezenkívül magas titer antifoszfolipid antitestet találtak ezeknél a betegeknél. Ezek az endoteliális sejtmembránban található membránfoszfolipidek a sejtfelszínen expresszálódnak, és miután a vírus az endoteliális sejtben internalizálódott, megfigyelték ezen antifoszfolipid antitestek megjelenését. Sokan tudják, hogy az antifoszfolipid szindróma a szervezet fontos prokoaguláns státusza, amelyet gyakran visszatérő trombózis kísér, néha kataklizmás formákat ölthet, amikor ezeket a trombózisokat meglehetősen nehéz kezelni. Emlékszem itt egy beszélgetésre egy kollégámmal, egy párizsi aneszteziológussal, aki elmondta, hogy ezek a betegek trombózisban szenvednek, beleértve a megfelelő antikoagulációt is (antiXa faktor adagolásával tesztelve), és szavai azóta is emlékeztetnek súlyos formájú betegek antiphospholipid szindróma, amellyel a jelenlegi gyakorlatban találkoztam. Talán ez az oka annak is, hogy a véralvadásgátló, a vérlemezke-gátló szerek és a hidroxi-klorokin (plaqenil) kombinációja, amely antifoszfolipid szindrómás betegek kezelésében általánosan alkalmazott kombináció, megfelelő időben működik.
Magyarázat 2. fotó: Az intenzív terápiában dolgozó kollégák közül sokat és az elvégzett vizsgálatokat a súlyos betegeknél, a Covid-19 súlyos formáival rendelkező betegeknél végezték, de ezt a kezelést - az irányelvek szerint - közepes formában kell megkezdeni és azonosítani, beleértve a látszólag enyhe formákat is/tünetmentes, de fokozott procoaguláns kockázattal jár, hogy részesüljön ebben a terápiában. Amikor már többszörös trombózisunk van generalizált vasculitikus elváltozásokkal és pluriorganikus diszfunkcióval, nehezebb ellenőrizni a katasztrofális végig áramló patogén folyamatot.
COVID-19 és a véralvadás
Alapvetően az, ami február óta elgondolkodtatott a trombózisról, az volt, hogy a D-Dimeri magas értékeit gyakran jelentették a kollégák, akik gondozták ezeket a betegeket, ezért próbáltam tovább megérteni. Az Egyesült Államok kollégái jelenleg a profilaxis lehetséges szerepéről beszélnek olyan tünetmentes vagy enyhe betegeknél, akik COVID-19 fertőzésben szenvednek antikoagulánssal (alacsony molekulatömegű heparinnal) vagy thrombocyta-gátlóval 14 napon keresztül, miután a COVID-teszt pozitív volt.
Nemrégiben tanulmányoztunk egy nagyon érdekes elemzést, amelyet Dr. Farid Jalali, egy kaliforniai orvos készített, aki egy nagyon összetett etiopatogén sémát dolgozott ki, amelyben megpróbálta elmagyarázni az összes olyan patogén utat, amelyet e betegek klinikai evolúciója kiemel. Többek között megemlíti, hogy az olaszországi betegekről ismert, hogy fokozott procoaguláns státuszuk van az V. faktor Leiden jelenléte és a II. Faktor (protrombin) mutációja miatt, amely az ismert olasz származású New York lakosságában is megtalálható. ellentétben például a kínaiaknál található fenotípusokkal, amelyek előbbit hajlamosítanak ezekre az általános trombózisokra, valamint a betegség agresszívebb tüneteire és lefolyására.
Citokin vihar
Ezeknek a betegeknek ismét érdekes tulajdonsága a „néma hipoxémia”, amint azt külső munkatársak nevezték. Alapvetően a betegek oxigéntelítettsége nagyon alacsony, és a klinikai tünetek minimálisak, bár a radiológiai képek lenyűgözőek. Amit az egyesült államokbeli radiológusok leírtak ezeknél a betegeknél, az gyakorlatilag intersticiális ödéma, alveoláris ödéma nélkül. A klasszikus ARDS-nek definíció szerint mind az interstitialis, mind az alveoláris ödémának rendelkeznie kell, ez utóbbi az intersticiális oedema megjelenése után gyorsan fejlődik. Az ARDS-szel ellentétben a SARS-VOC-2 által kiváltott citokin-vihar a súlyos endotheliális diszfunkció miatt másodlagos pulmonalis vasculopathiát okoz, amely kezeletlenül túl kicsi mikrovaszkuláris trombózist eredményez, amelyet képileg nem lehet detektálni. Ez a folyamat megmagyarázza, hogy a COVID-19 tüdeje miért nem viselkedik úgy, mint egy klasszikus ARDS.
4. FOTÓ: Ebben a diagramban Dr. Farid elmagyarázza, miért kell a betegeket intubálva visszaszellőztetni.
Ózonterápia, hipotézis
Volt egy másik elmélet, amelyet a kínaiak javasoltak, miszerint a vírus helyettesíti a hemoglobinmolekulában lévő vasat, és csökkenti az oxigén transzportját a szövetekbe, de az a tény, hogy nem található meg nagy mennyiségben a vérben, ezt az elméletet holtan hagyta, bár igen. szintén ellentmondásos tanulmányok, amelyek az ózonterápia előnyére utalnak e betegek kezelésében. A genetikus társaival folytatott megbeszélések azt a kérdést vetették fel, hogy a Hb teherbírásának csökkenése alacsony vírusterheléssel érhető el, ezért nem hagyhatjuk teljesen figyelmen kívül ezt a kínai kutatók elméletét.
Hajlamot adó fenotípus
Ugyanakkor nem hiszem, hogy minden emberben egyértelmű vírushatás alakult ki, mivel minden szervezet más, más HLA fenotípussal és más genetikával rendelkezik.
Mint tudjuk, különböző HLA haplotípusok léteznek. Ne felejtsük el, hogy vannak olyan haplotípusok, amelyek ellenállást vagy éppen ellenkezőleg, érzékenységet okoznak az influenza iránt - vannak olyan emberek, akik kapcsolatba kerülnek az influenzás beteggel, és nem fogják elkapni a betegséget annak ellenére, hogy az influenza erősen fertőző; minden bizonnyal vannak olyan HLA-fenotípusok, amelyek fokozott hajlamot adhatnak a súlyosabb "citokin-viharok" kialakulására, vagy nagyobb vagy kisebb rezisztenciát mutatnak a COVID-19-szel szemben - az egyéni genetika ezen aspektusát még vizsgálni kell.
A terápiás megközelítést illetően úgy gondolom, hogy a COVID-19 terápiában jelenleg alkalmazott különféle gyógyszerek előnyei és hátrányai mellett egy dolog egyre világosabbá válik - fontos, hogy a lehető leghamarabb elkezdjük a kezelést, amíg el nem érünk azon a ponton, amikor a test kompenzációs mechanizmusai elavultak, és egyúttal ne felejtsük el figyelembe venni a gyógyszerkölcsönhatásokat és e gyógyszerek lehetséges mellékhatásait.
Vegyük figyelembe az én szempontomból a veszélyeztetett betegek kategóriáit:
- Komorbiditású idős betegek, többféle terápiával a már meglévő állapotokhoz. Vigyáznunk kell a gyógyszerkölcsönhatásokra is, amelyek akkor fordulhatnak elő, amikor a társbetegségek nem egyensúlyban vannak a COVID-19 terápiával párhuzamosan.
- A prokaguláns státusban lévő betegek, akiket veszélyeztetett, amint azt fentebb láttuk, és itt az elhízott betegeket, a dohányosokat, a cukorbetegeket is magában foglaljuk, nemcsak az antifoszfolipid szindrómában vagy a magas kockázatú örökletes trombofília különböző formáiban szenvedő betegeket. Nagyon fontos, hogy itt ne felejtsük el azokat az antithrombin III-hiányos betegeket, akik nem reagálnak megfelelően az LMWH antikoaguláns kezelésére, és akiket megfelelően ellenőrizni és át kell értékelni.
- Specifikus HLA fenotípusú betegek, akik hajlamosak a citokin vihar súlyos formáira, és akiknek valószínűleg nagyobb az előnye az immunmoduláló szerekkel, például anti-IL6 vagy anti-TNF kezeléssel.
Kezelés/gyógyszer
Amit az amerikai kollégáink mondanak nekünk, az az
- vírusellenes koktél, amely már létezik a romániai protokollokban (Kaletra, Remdesivir stb.)
- és a nemzeti protokollokban (hidroxi-klorokin +/- azitromicin, IL-6 inhibitorok vagy anti-TNF) már jóváhagyott terápiák
- gyógyszerek az endothel stabilizálására, antiateroszklerotikus gyógyszerek, például sztatinok, pentoxifillin, és magas kockázatú csoportokban nem gyulladáscsökkentő aszpirin (75 mg/nap), C-vitamin.
- Szintén be kell vezetni a terápiás protokollokba, az antikoagulációba, néha nagyobb dózisú antikoagulánssal, mint a szokásos antikoaguláció, amikor a beteg állapota és társbetegségei ezt lehetővé teszik.
Elengedhetetlen annak meghatározása, hogy az idő a legfontosabb, és minél előbb kezeljük a kiválasztott eseteket, annál inkább megakadályozhatjuk az evolúciót egy súlyosabb forma felé.