Diabéteszes vesebetegség

Tudományos támogatás: Prof. Dr. Karsten Müssig

A „cukorbetegséggel összefüggő nephropathia vagy vesebetegség” kifejezés magában foglalja a cukorbetegek összes vesekárosodását. Különbséget tesznek

• - közvetlenül a cukorbetegség okozta vesebetegség, az úgynevezett diabetikus nephropathia és
• Egyéb okok által okozott vesekárosodás, például magas vérnyomás vagy nem cukorbetegséggel összefüggő vesebetegség.

Hogyan alakul ki a cukorbetegséggel összefüggő vesebetegség?

A vese több alegységből áll. A vesékben található kis szűrőegységek fontos szerepet játszanak a test méregtelenítésében, valamint a víz és a só egyensúlyának szabályozásában. Az úgynevezett Vese testek nagyon finom erekből álló gömbből áll, amelyen keresztül az összes vér átjut. Nagyon kicsi anyagokat, például sókat, karbamidot vagy szennyezőanyag-maradékokat a vese testében lévő finom érfalak kiszűrnek a vérből, és kiválasztják a vizelettel. A nagyobb anyagok, például fehérjék és vérsejtek méretüknél fogva általában nem jutnak át a finom erek falán, és a testben maradnak.

Jó tudni:

A korai diagnózis, valamint a szigorú vércukor- és vérnyomás-szabályozás késleltetheti a vesekárosodást, sőt egyes esetekben megelőzheti azt.

A hosszú távú magas vércukorszint károsíthatja a vese sejtek finom erének falát. Lyukak keletkeznek, és az érfalak áteresztőbbé válnak, ami azt jelenti, hogy több fehérje ürül a vizelettel. A cukorbetegséggel kapcsolatos változások a véráramlás és a vesék működésének romlásához vezetnek. Ebben az összefüggésben a szakértők veseelégtelenségről beszélnek.

A korai diagnózis és a vércukorszint és a vérnyomás következetes ellenőrzése pozitívan befolyásolja a cukorbetegséggel összefüggő vesekárosodást, és késleltetheti a betegség előrehaladását. Korai szakaszban a változások hosszú távon akár visszafordíthatók. A szükséges terápiás intézkedések nélkül azonban a legrosszabb esetben veseelégtelenség léphet fel.

Hogyan előzhető meg a vesebetegség?

A vércukorszint-kezelés döntő tényező a diabéteszes vesebetegség elkerülése vagy késleltetése szempontjából. A felnőttkori cukorbetegség vesebetegségére vonatkozó nemzeti egészségügyi irányelvek jelenlegi ajánlásai szerint a hosszú távú vércukorértéknek (HbA1c értéknek) 6,5 és 7,5 között kell lennie Százalék (48–58 mmol/mol) a nephropathia megelőzésére. Ez vonatkozik mind az 1-es típusú, mind a 2-es típusú cukorbetegekre. Azoknál a betegeknél, akiknél a közepes méretű és nagy erek már károsodtak, vagy akik csak rosszul érzékelik a hipoglikémia jeleit, a HbA1c-értéknek 7,0 és 7,5 százalék között kell lennie (53–58 mmol/mol).

A cukorbetegség mellett a megnövekedett vérnyomás jelentős kockázati tényezőt jelentenek a vesekárosodás kialakulásában.Ennek a kialakulásnak a megelőzéséhez magas vérnyomás gyógyszeres kezelése szükséges. A cukorbetegek számára 80 mmHg-os diasztolés (alsó) vérnyomásérték ajánlott. A szisztolés vérnyomást (felső érték) folyamatosan 140 Hgmm alatti értékekre kell csökkenteni. A cukorbetegség terápiájához hasonlóan azonban a vérnyomás beállításakor az egyedi körülményeket is figyelembe kell venni a célértékek meghatározásakor.

Ezenkívül a egészséges életmód kulcsszerepet játszik a cukorbetegséggel kapcsolatos vesekárosodás megelőzésében:

• Próbáljon aktív lenni a mindennapi életben, és rendszeresen mozogjon.
• Egyen kiegyensúlyozott és magas rosttartalmú étrendet. Igyekezzen alacsony szinten tartani az étel sótartalmát, és kerülje a sok egészségtelen zsírt és szabad cukrot tartalmazó energiatartalmú ételeket (például üdítők, édes harapnivalók és zsíros kolbászok).
  Ezen felül, ha lehetséges, kerülje az alkoholos italokat.
• Kerülje a túlsúlyt.
• Ne dohányozz.

Ezenkívül évente legalább 1 alkalommal ellenőrizni kell a vesefunkciót és a vizelet albumint. 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek esetében ez az ajánlás a cukorbetegség 5 éves időtartamától érvényes. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő embereket, akiknek nincs nephropathiás jele, a diagnózis felállításától kezdve évente fel kell mérni.

Ami növeli a vesebetegség kockázatát?

A vesebetegség előfordulásának kockázati tényezői befolyásolható és nem befolyásolható tényezőkre oszthatók. Mikor befolyásolható kockázati tényezők érvényes legyen:

• Emelkedett vércukorszint
• magas vérnyomás
• Fokozott fehérjebevitel
• Füst
• Megnövekedett vérzsírszint (koleszterin és trigliceridek)
• Elhízottság

Jó tudni:

A mérsékelt dohányzás szintén káros az egészségére. A vesekárosodás körülbelül kétszer olyan gyors előrehaladással jár mérsékelt dohányzás mellett, mint a nem dohányzóknál.

Kockázati tényezők, amelyek nem befolyásolhatók vannak:

• Idősebb kor
• A cukorbetegség időtartama
• 20 éves kor alatti cukorbetegség kialakulása
• Egyidejű retina károsodás (retinopathia)
• Genetikai hajlam (magas vérnyomás és vesebetegség a családban)

A vércukor fontos tényező, amely befolyásolja a vesekárosodást a cukorbetegségben. Számos hosszú távú tanulmány kimutatta, hogy a korai, intenzívebb cukorbetegség terápiája az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél, és a hosszú távú 7,5 százalék (47,5–58,5 mmol/mol) jelentősen csökkentette a károsodott veseműködés kockázatát. De a cukorbetegeknél előrehaladott vesekárosodás esetén is a jól kontrollált vércukor pozitív hatással van a betegség lefolyására.

A jó vércukorszint-szabályozás mellett a vérnyomás hatékony csökkentése a cukorbetegséggel összefüggő vesebetegség progresszióját is jelentősen lelassíthatja. A magas vérnyomás a vesekárosodás kiváltója és következménye is lehet.

Hogyan diagnosztizálják a vesebetegséget?

Az albumin kiválasztásának meghatározása

A cukorbetegség által okozott vesekárosodás általában alattomos és fájdalommentes. Az egyik első jel, amely vesebetegségre utalhat, a test fehérje albuminjának fokozott kiválasztása a vizelettel (albuminuria). Ha a vesék nem működnek megfelelően, az albumin nagy része a vérben marad, és csak nagyon kis mennyiség (kevesebb, mint 20 milligramm/liter vizelet) ürül ki a vizelettel. 20–200 milligramm/vizelet vizeletből vagy napi 30–300 milligramm albumin-kiválasztásból mikroalbuminuriáról beszélünk. A 200 milligramm/liter vizelet fölötti albuminszint makroalbuminuria néven ismert.

A mikroalbuminuria jelezheti a diabéteszes vesebetegség, valamint a cukorbetegségtől független vesebetegség kialakulását. Ezenkívül az albumin fokozott kiválasztódása más betegségeket is jelezhet, például a szív- és érrendszert. Ha makroalbuminuria van jelen, nagyon nagy az esély arra, hogy vesebetegségről van szó.

Az albumin kiválasztását vizeletminta - lehetőleg 1. reggeli vizelet - alapján határozzák meg. Mivel számos tényező, például a húgyúti fertőzések, a láz vagy a fizikai megterhelés befolyásolhatja a vizelet albumin-koncentrációját, általában többször mérnek. A "2-nél 3 szabály":

• 2 egymást követő vizeletmintában az emelkedett albuminszint az albuminuria bizonyítékának tekinthető.
• Ha két egymást követő vizeletmintában nem mérhető megnövekedett albumin kiválasztódás, az albuminuria kizárt.
• Ha a két vizeletminta az albuminkoncentráció tekintetében eltérő eredményeket mutat, akkor egy harmadik vizeletmintát kell elemezni.

Általános szabály, hogy az úgynevezett albumin-kreatinin hányadot a reggeli vizeletben meghatározzák az albumin kiválasztódásának rögzítésére is. A szakértők gyakran beszélnek az albumin-kreatinin arányról (AKR) is. 30 milligramm albumin/gramm kreatinin albumin-kreatinin hányadosának kimutatása 2 egymást követő mérésben 3 hónapon belül a diabéteszes vesekárosodás nagy valószínűségét jelzi.

A vese szűrési sebességének meghatározása

A vesekárosodás másik paramétere a csökkent vesefiltrációs sebesség bizonyítéka. A vese szűrési sebessége, más néven glomeruláris szűrési sebesség, vagy röviden GFR, a vese szűrési teljesítményének mérőszáma. Minél alacsonyabb a szűrési sebesség, annál kisebb a vérmennyiség, amelyet percenként a veséken szűrnek.

A vesekárosodás előrehaladtával a vesék szűrési sebessége tovább csökken.

Jó tudni:

Minden embernél - cukorbetegségben és cukorbetegségben egyaránt - a vese szűrési sebessége az életkor előrehaladtával csökken.

A veseszűrési sebességet kreatinin-clearance-sel vagy matematikai becsléssel lehet meghatározni. A kreatinin az izom anyagcsere terméke, és csak a vesén keresztül ürül. A kreatinin-clearance leírja annak a kreatinin-mennyiségnek a mérését, amelyet a vesék kiszűrnek a vérből és egy bizonyos idő alatt kiválasztanak a vizelettel.

A vese szűrési sebességének matematikai képletekkel történő becslése gyors és megbízható alternatíva a kreatinin-clearance meghatározásához. Az úgynevezett becsült glomeruláris filtrációs sebesség, vagy röviden eGFR kiszámításához a következő paraméterekre van szükség: a kreatinin szintje a vérben, nem, életkor és a beteg testtömege a beteg.

További diagnosztika

Ha felmerül a gyanú, hogy a vesekárosodás nem cukorbetegség miatt következik be, a kezelőorvos további laboratóriumi és fizikai vizsgálatokat végez a diagnózis felállítása érdekében. Szükség esetén nephrológust hívnak fel pontos pontosításra.

A diabéteszes nephropathia lefolyása

A vesék szűrési sebessége alapján a cukorbetegségben a vesekárosodás 5 különböző szakaszát különböztetjük meg.

Becsült vese szűrési ráta (eGFR)
[Milliliter/perc/1,73 négyzetméter testfelület]

Veseelváltozások a veseműködés csökkenése nélkül, de az albumin fokozott kiválasztódásával (mikro- vagy makroalbuminuria)

Vesebetegség enyhe funkcionális károsodással és fokozott albumin kiválasztással (makroalbuminuria)

Vesebetegség mérsékelt funkcionális károsodással

Vesebetegség súlyos funkcionális károsodással

Krónikus veseelégtelenség vagy tartós veseműködéskárosodás (végstádiumú veseelégtelenség)

Az albumin fokozott kiválasztódása és a vesefunkció csökkenése szintén független kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek és a mortalitás szempontjából.

Hogyan kezelik a vesebetegséget?

A jó vércukorszint-szabályozás és a vérnyomás szigorú ellenőrzése a legfontosabb tényező a diabéteszes vesebetegség kialakulásának és előrehaladásának megelőzésében vagy késleltetésében. Ennek fényében a Német Diabetes Társaság terápiás célként 7,0 százalék alatti (53 mmol/mol alatti) hosszú távú vércukorszintet javasol. Kivételt képeznek azok a betegek, akik alacsony vércukorszint-észlelési rendellenességben szenvednek (hipoglikémia), vagy akik már károsítják a közepes és nagy ereket. Számukra a HbA1c érték céltartományát a kezelőorvosnak kell meghatároznia, figyelembe véve az egyéni körülményeket.

A cukoranyagcserére gyakorolt ​​eltérő hatásmechanizmusuk és az esetleges mellékhatások miatt nem minden vércukorszint-csökkentő gyógyszer egyformán alkalmas cukorbetegség kezelésére, ha vesebetegség van jelen. Számos nagyszabású vizsgálatban a vesékre és a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​védőhatást igazolták a gliflozin (SGLT-2 inhibitorok) és a GLP-1 agonisták hatóanyagai esetében. Így terápiás lehetőségeket képviselnek, ha nincs intolerancia vagy egyéb tényező, amely a gyógyszerek alkalmazása ellen szól.

Ha az optimális vércukorszint-szabályozás a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők a vércukorszint-csökkentő tabletták, az úgynevezett orális antidiabetikus gyógyszerek szedésével már nem garantálható, az inzulinkezelésre való áttérés hasznos lehet. Ez akkor is érvényes, ha a beteg gyakran hipoglikémiába esik, vagy ha általános közérzete romlik. Ha a vese szűrési sebessége 60 ml/perc alatt van (3. stádium), akkor a vércukorszint-csökkentő tablettákat csak korlátozott mértékben és a veseműködés szoros figyelemmel kísérve szabad használni a cukorbetegség kezelésére. Ha súlyos veseelégtelenség van, amelynek szűrési sebessége 30 milliliter/perc alatt van, orális antidiabetikus gyógyszerek már nem alkalmazhatók.

A vesekárosodás (mérsékelt funkcionális károsodás) 3. stádiumától kezdve, a betegség gyors előrehaladásával, vagy a cukorbetegségtől eltérő okra utaló vesekárosodás esetén nephrológiai ellátást kell biztosítani.

Ha a vesék olyan súlyosan sérültek, hogy krónikus veseelégtelenség lép fel, az az egyik Vesepótló terápia létfontosságú. A vesepótló terápia magában foglalja a vesék működésének helyettesítésére alkalmazott orvosi eljárásokat. Leggyakrabban a dialízist, a vér tisztítására szolgáló módszert alkalmazzák. Szervátültetés is elvégezhető. 1-es típusú cukorbetegségben, ha lehetséges, a vesét és a hasnyálmirigy inzulintermelő béta-sejtjeit együtt ültetik át, míg a 2-es típusú cukorbetegeknél általában csak a vesét ültetik át.

A vércukorszint-szabályozás mellett a Vérnyomás beállítása fontos szerepet játszik a diabéteszes vesebetegség terápiájában. A magas vérnyomás növeli a vesék további károsodásának és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatát. Ezért a megnövekedett vérnyomásértékeket gyógyszeres kezeléssel kell kezelni. Itt különösen alkalmasak az ACE-gátlók és az angiotenzin II-receptor antagonisták (AT1-blokkolók).

A 130/80 Hgmm vagy ennél alacsonyabb, de a 120/70 Hgmm alatti vérnyomásértékeket cukorbetegek számára kell megcélozni. 65 éves vagy idősebb kortól a cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedőknek ajánlott a felső (szisztolés) vérnyomásérték 130–140 Hgmm.

A vesebetegség progressziójának megelőzése érdekében a következő terápiás intézkedéseket is be kell tartani:

• Az élelmiszerek fehérjetartalmának csökkentése napi 0,8 gramm/testtömeg-kilogrammonként
• A röntgen kontrasztanyag elkerülése
• A húgyúti fertőzések kezelése antibiotikumokkal
• Bizonyos gyógyszerek (nem szteroid gyulladáscsökkentők és vegyes fájdalomcsillapítók) használatának elkerülése
• A gyógyszer adagjának adaptálása a károsodott veseműködéshez
• Esetleg:
  • A dohányzásról való leszokás
  • Súly csökkentés
  • Az emelkedett vérzsírszint gyógyszeres kezelése vagy a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőinek jelenlétében

Mivel a károsodott vesefunkció növeli a további, cukorbetegséggel összefüggő betegségek, különösen a szem- és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatát, megfelelő ellenőrzéseket is évente legalább egyszer el kell végezni.

Mennyire elterjedt a diabéteszes vesebetegség?

A cukorbetegeknél a vesebetegség kialakulásának gyakorisága 20-40 százalék körül mozog. Tanulmányok szerint Németországban 100-ból 2-es típusú cukorbetegségből körülbelül 42-nek károsodott a veseműködése. Ezáltal a diabéteszes vesebetegség az egyik leggyakoribb másodlagos cukorbetegség. Az iparosodott országokban a cukorbetegség a vese diszfunkciójának fő oka, és dialízist igényel.

A diabéteszes nephropathia kialakulásának kockázata azonos az 1-es típusú és a 2-es típusú cukorbetegeknél.

---