Diagnosztikai és kezelési útmutató az operált gyomor patológiájához

Az "operált gyomor" az emésztési és általános következmények összességét jelenti a jóindulatú vagy rosszindulatú betegségeknél alkalmazott műtéti beavatkozások után. Ide soroljuk a vagotomia által okozott szövődményeket, mivel ezek hasonlóak, de eltérő gyakorisággal fordulnak elő. Meg kell említeni, hogy manapság egyre ritkábban találkozunk ezzel a patológiával.

A gastrectomia után minden negyedik beteg posztoperatív tünetekről számol be, és minden tizedik beteg orvosi ellátást igényel. A tünetek túlnyomó része az étkezéshez kapcsolódik, az élelmiszer gyorsabb átjutásához a bélbe, és epigasztrikus fájdalom vagy kényelmetlenség, hasmenés és vazomotoros megnyilvánulások jelentik. Súlyos esetekben étvágytalanság, korai jóllakottság és fogyás járul hozzá.

A gyomor- és nyombélfekély által kiváltott reszekciók után szenvedő szenvedések a Visick-kritériumok szerint osztályozhatók:

emésztési tünetek nincsenek;
szórványos, étrend által kontrollált tünetek;

III. mérsékelt tünetek, enyhe kellemetlenséggel;

súlyos tünetek, a napi tevékenységet zavaró szenvedés.

Az operált gyomor posztoperatív szövődményei korai és késői, a beavatkozás idejéhez kapcsolódó szenvedés idejétől függően.

Korai posztoperatív szövődmények

A korai posztoperatív szövődmények a műtét első négy hetében jelentkeznek. Ezek a műtét előjoga, és a műtéti technika hiányosságai miatt következnek be:

- a varrat területének hasadása az anastomosis szintjén;

- a szomszédos szövetek és szervek szenvedése;

- késleltetett gyomorürülés (evakuációs elégtelenség) és gyomorelzáródás.

Késői posztoperatív szövődmények

Több mint négy héttel a műtét után jelennek meg. Funkcionális rendellenességekre és szerves rendellenességekre vannak felosztva.

MŰKÖDÉSI ZAVAROK

Korai dömping szindróma

A betegeknek gyengítő tünetei vannak, például hasi fájdalom vagy görcsök, hasmenés, öblítés, szívdobogás, izzadás, "üres fej" érzése, tachycardia, poszturális hipotenzió, "vég" érzés, csökkent figyelem, olyan tünetek, amelyek körülbelül 30 perccel azután jelentkeznek. tömeg és amely javul a klinosztatizmusban. A kórélettani események a jejunum hipertóniás béltartalom általi megnyúlásából állnak, amely meghatározza a folyadék gyors beáramlását az extracelluláris térből, annak összehúzódásával; másrészt vajaktív anyagok is felszabadulnak a jejunális hurok ellazulása miatt. Mindez az erek ágy/térfogat arányának megváltozásához vezet, megteremtve a hipovolémia képét.

Gyakorlati hozzáállás

A diagnózist főleg klinikailag állapítják meg. A barit tranzit kiemeli a gyomortámasz kivált kiürítését, amely 10-15 perc alatt kiürül. A dömping provokációs teszt a hipertóniás glükóz beadását tartalmazza, majd a BP, a pulzus, a hematokrit, a vércukorszint és a tünetek monitorozása.

A differenciáldiagnózist az afferens hurok szindrómával, a gyomor atóniájával, az alkalikus reflux gyomorhurutral, a visszatérő fekélyekkel végzik.

A kezeléshez néhány higiéniai-diétás intézkedés ajánlása szükséges: kicsi, töredékes étkezés; szilárd élelmiszerekben gazdag, alacsony mono- és diszacharidtartalmú étrend; kis mennyiségű folyadék bevitele, különösen 45-50 perccel étkezés után. Az étkezés után a betegnek a hátán kell feküdnie, hogy lelassuljon a gravitáció okozta kiürítés. Az étrendi intézkedésekre nem reagáló formákban ajánlott az oktreotidot 50-100 mikrogramm adagban, napi 2-3 alkalommal, 30 perccel étkezés előtt. A dömping szindróma természetes tendenciája, hogy néhány hónap vagy év alatt fokozatosan csökken.

A műtéti kezelést csak olyan esetekben javallják, amelyek rezisztensek a progresszív alultápláltsággal járó orvosi kezeléssel szemben. A műtét a jejunális hurok anisoperistaltikus beavatkozásából és a vagotomiából áll, amennyiben nem az anastomosis kezdeti műtéténél vagy átalakításánál hajtották végre.

Késői dömping szindróma

A betegek étkezés után 3 vagy 4 órával tapasztalják a hipoglikémia tüneteit. A glükóz felszívódása és a hiperglikémia tehát nem megfelelő inzulinválaszt okoz, ami felelős a késői hipoglikémiáért.

A klinikai megnyilvánulások szénhidrogénben gazdag étrend után 2-3 órával, vagy gyakran tömény édesség után jelentkeznek, és gyengeség, szédülés, izzadás, remegés, kivételes zavartság vagy kóma érzéséből állnak. A rendellenességek gyorsan megszűnnek az ételek, különösen az édességek elfogyasztása után, és ugyanazon körülmények között, vagy látszólag motiválatlanul kiújulhatnak.

Gyakorlati hozzáállás

A glycemia rögzített időközönként történő adagolása és a glycosuria lehetővé teszi a hiperglikémia és a hipoglikémia fázisának kiemelését. Az inzulin adagja azt mutatja, hogy az étkezés után egy órával hirtelen megnő, és nagy időközönként 3-4 órán keresztül fennmarad. A radiológiai vizsgálat gyors gyomorürülést mutat.

A differenciáldiagnózist a hipoglikémia egyéb okaival végzik.

A kezelés a szénhidrogének fogyasztásának csökkentéséből áll. Az étrendi intézkedésekre nem reagáló formákban ajánlott oktreotidot használni 50-100 mikrogramm adagban, napi 2-3 alkalommal.

Azok az érvénytelenített formák, amelyek nem reagálnak a konzervatív kezelésre, műtétet igényelnek, amelynek célja az ételek bejutásának késleltetése a jejunumba, és ezt úgy érik el, hogy: a Billroth II műveletet átalakítják Billroth I-vé; az efferens hurok átültetése a duodenumba; antiperisztaltikus jejunal hurok közbeiktatása a gyomor felfekvése és a duodenum között, vagy az anastomosis szájának méretének csökkenése.

Kapcsolódó hurok szindróma

Ez a gyomor tápláléktartalmának az afferens hurokba való bejutását és ezen üregben történő stagnálásukat a biliopancreaticus nedvekkel együtt képviseli. Jellemzője az afferens hurok rendellenes megnyúlása, amely gyomorreszekcióval és gasztro-jejunális anastomosisos betegeknél fordul elő. A kapcsolódó hurok szindróma korai megjelenését műtéti hibák okozzák. A késői megjelenést az afferens hurok másodlagos szögellésével járó adhéziók vagy a posztoperatív peptikus fekélyek hegjei okozzák az anastomosis száj képződésével és a gyomortartalom afferens hurokba való bejutásának megkönnyítésével. Az élelmiszer-tartalom stagnálása, valamint az afferens hurokban levő hasnyálmirigy-váladék elősegíti a baktériumok szennyezését a vak hurok-szindróma összes következményének létrehozásával.

A betegek panaszkodnak a korai étkezés utáni, 20-60 perc múlva, teljes és epigasztrikus feszültségérzésről, lokalizált fájdalomról az epigastriumban és a jobb hypochondriumban, amelyek intenzitása fokozatosan növekszik. A tünetek izzadással, sápadtsággal, szorongással járnak. 1-2 óra elteltével robbanásveszélyes hányás jelenik meg, bőséges, magas epetartalmú, a tünetek azonnali megszűnésével jár (a gyomor afferens hurokjának hirtelen kiürülése miatt).

Terápiás hozzáállás

Az anamnézis mellett a diagnózis megköveteli a bárium radiológiai vizsgálatot, amely nyugodt afferens hurkot mutathat, kanyargós pályával, csökkent perisztaltikával, kitörölt redőkkel, ami azt mutatja, hogy a bárium anyaggal való opacifikáció sokáig fennáll, és hirtelen kiürül. A felső emésztőrendszeri endoszkópia feltárhatja a szűkület helyét.

Differenciáldiagnózis: alkalikus reflux gastritis, epe distressz, akut pancreatitis.

A konzervatív kezelést enyhe formában jelzik: zsírelkerülés, prokinetikus kezelés, görcsoldók.

A műtéti kezelést súlyos formák jelzik, vagy ha a higiéniai-diétás intézkedések sikertelenek. Az afferens hurok rövidzárlatos, az efferens száj plasztika, az afferens hurok a kis görbületen felfüggesztésre kerül, vagy az anasztomotikus szerelvény megváltozik.

Vak hurok szindróma

Vak hurok szindróma akkor fordul elő, amikor a bél egy része részben el van zárva, így az emésztett étel ezen a szinten stagnál. Ez ezen a szinten baktériumok szaporodását okozza, ami problémákat okoz a tápanyagok felszívódásában.

A betegek panaszkodnak puffadásról, epigasztrikus fájdalomról, hányingerről, néha hasmenésről vagy steatorrhea-ról. Az idő múlásával a páciens hipokróm vérszegénységben vagy megaloblasztos vérszegénységben, tetániában, osteomalaciában, éjszakai látáshiányban, a bakteriális populáció felszívódási zavarai miatt másodlagos koagulációs rendellenességekben szenved.

Gyakorlati hozzáállás

A diagnózis felállításához a felső emésztőrendszer endoszkópiájára, a bárium tranzitjára és az üres hasi röntgenfelvételre van szükség, a hurok szintjén a sztázis bizonyítékával; Ebben a tekintetben a hasi CT-vizsgálat szintén hasznos lehet; biológiai vizsgálatok: vérkép, sziderémia, kalcium, Gyors idő.

A kezdeti kezelés széles spektrumú antibiotikumok beadásából áll, kiegészítve B12-vitaminnal, vaszal, kalciummal, K-vitaminnal.

Ha a gyógyszeres kezelés nem képes kontrollálni az állapotot, akkor műtéti kezelést alkalmaznak, amelyet a pangást okozó bélelzáródás kijavítása érdekében végeznek.

Postvagotomia hasmenés

Truncalis és szelektív vagotomia után is előfordul. A bél paraszimpatikus szabályozásának megváltozott mechanizmusai részt vesznek a perisztaltikában, de figyelembe veszik a laktázhiányt, valamint az epesó kiválasztásának fokozódását is.

A legtöbb betegnek időszakos hasmenési epizódjai vannak, amelyeket az étrend megváltoztatása könnyen szabályozhat. A posztvagotomiás hasmenés a 4 forma egyikében fordulhat elő:

azonnal posztoperatív, önkorlátozott hasmenés;
azonnal megoldatlan posztoperatív hasmenés;
epizodikus hasmenés, 1-3 hónapos időközönként;
szakaszos hasmenés.

Az epizodikus forma a leggyakoribb. A hasmenés főként éjszaka fordul elő, robbanásveszélyes, és semmi köze az étkezéshez. Ezeknek a betegeknek csak 10% -ánál jelentkeznek súlyos tünetek, amelyek terápiás beavatkozást igényelnek. Kivétel nélkül gyors a gyomor kiürülése.

Gyakorlati hozzáállás

A diagnózist az anamnézis és a bárium-tranzit nyomán állapítják meg.

A hasmenés egyéb okait (felszívódási zavar, rosszindulatú emésztés, bélparazitózis) fel kell venni a differenciáldiagnózisba.

A betegeket először legalább 1 évig étrendi intézkedésekkel (kicsi, ismételt étkezések; különösen szilárd ételek fogyasztása; étkezés közötti vízfogyasztás; laktózmentes ételek kizárása) és gyógyszeres kezeléssel kell kezelni, mivel a probléma idővel javulhat. Használható lépésenként:

- kolesztiramin 4 g naponta 2-4 alkalommal;

- 60 mg/nap foszfor-kodein;

Azoknak a betegeknek, akik nem reagálnak a konzervatív intézkedésekre, előnyös lehet a Roux-en-Y gastrojejunostomiává válás.

Gyomor atónia (gasztroparézis)

Ez a késleltetett gyomorürülés legsúlyosabb megnyilvánulása, amelyet egyes műtött gyomorral rendelkező betegeknél találnak. Alapvetően a betegek elveszítik a gyomor/gyomor támaszának összehúzódási képességét annak ellenére, hogy széles anodomosis/kommunikációs lyukuk van a duodenummal. A szenvedés truncalis vagotomia következménye. A cukorbetegeknek és azoknak, akiknek hosszú távú a gyomorelzáródása volt, valószínűleg ez a szövődmény jelentkezik.

A betegek vádolják az epigastralgiát, az epigasztrikus teltség, az émelygés, a hányás többé-kevésbé brutális benyomását étkezés után, vagy akár étkezés közben.

Gyakorlati hozzáállás

Kötelező kizárni a szerves elzáródást, a felső emésztési endoszkópia kötelező. A barit tranzit segíthet a pozitív diagnózis megerősítésében.

Sajnos az állapot meglehetősen refrakter a kezelésre. A metoklopramiddal vagy injektálható eritromicinnel történő kezelés előnyös lehet, de az eredmények gyakran szerények. Refrakter esetekben teljes gastrectomiát eso-jejuno anastomosissal vagy subtotal gastrectomiát Roux típusú gastrojejunostomiával, Y-hurokkal kell végrehajtani.

SZERVES ZAVAROK

Kiújuló (peptikus) fekély műtét után

A posztoperatív tompa fekély kialakulásának okai vagy az anastomosis száj szintjén a következők lehetnek:

A műtéti technika hibái

- az anastomosis szájának részleges elzáródása;

- gyomorpanasz (beleértve a kapcsolódó hurok szindrómát);

- megmaradt antrum (felelős a hipergasztrinémiaért);

- hiányos gyomorreszekció;

-megmaradt varratanyag.

Folytassa a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazását.
Tartós gyomorsav hiperszekréció

A klinikai képet az epigasztrikus vagy a köldök körüli fájdalom uralja, és hányinger és hányás kísérheti, amely nehezebben reagál a daganatellenes kezelésekre. A posztoperatív peptikus fekélyek az összes felső gasztrointesztinális vérzés 2% -át teszik ki. A betegek körülbelül 50% -a tünetmentes.

A posztoperatív peptikus fekély nagyon agresszív, és nagy a tendenciája a szövődményekre (perforáció, behatolás, vérzés).

Gyakorlati hozzáállás

A diagnózist a klinikai kép sugallja, és a felső emésztőrendszer endoszkópiája igazolja, amely lehetővé teszi a fekélyes kráter azonosítását és biopsziák levételét abból. A gasztrinémia és a kalcium mérése, a Helicobacter pylori tesztelése és a gyomorsav áramlásának mérése szintén hasznos lehet.

A differenciáldiagnózis főként tompa adenokarcinómával történik.

A gyógyszeres kezelést H2-blokkolókkal végzik (ranitidin 150-300 mg/nap; famotidin 20-40 mg/nap; nizatidin 150-300 mg/nap) vagy protonpumpa-inhibitorokkal (omeprazol 20-40 mg/nap; pantoprazol 40 mg). lansoprazol 30 mg/nap), amelyet hosszú ideig kell beadni. Az antrumot megőrző műtéti beavatkozások esetén javasolt a Helicobacter pylori fertőzés felszámolása, ha van ilyen.

A gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén műtéti újbóli beavatkozásra van szükség, a gyomor (re) reszekciójának gyakorlása és az anastomosis felülvizsgálata.

Lúgos reflux gastritis

A duodenum tartalmának a gyomorba történő visszafolyása miatt fordul elő, szinte minden gyomorral operált betegnél előfordul, bár általában klinikailag nem szignifikáns.

Egyes betegeknél azonban az állapot jelentős epigasztrikus fájdalmat és néha epehányást okoz.

Gyakorlati hozzáállás

A felső emésztőrendszer endoszkópiája alátámasztja ezt a diagnózist, megerősítve az egész gyomorra kiterjedő gastritis jelenlétét/gyomortámaszt, akár makroszkópos, akár hisztopatológiai szempontból (a gyomorbiopsziákat követően).

A differenciáldiagnózist a kapcsolódó hurok szindrómával és a gyomor kiürítésének kudarcával kell elvégezni.

A kezelés prokinetikus gyógyszerek (metoklopramid 10 mg x 3-6 alkalommal/nap; domperidon 10-20 mg x 3-6 alkalommal/nap) és szukralfát (1 g x4-8 alkalommal/nap) alkalmazásából áll.

Nem kielégítő eredmények esetén műtéti újrakezdést hajtanak végre, amelynek objektív célja az epe ürítése a gyomor támpontjából, Roux típusú gastrojejunal anastomosis gyakorlásával Y-hurokkal vagy bilio-emésztő származék gyakorlásával.

A gyomor támaszának adenokarcinóma

Azoknál a betegeknél, akiknél a műtét után 15 évvel gyomor-műtétet végeztek, a gyomorrák kialakulásának kockázata az általános populációhoz képest viszonylag kétszerese, és a kockázat idővel növekszik. Ennek oka a béltartalom és az epe visszafolyása a gyomorba, a rákkeltő anyagok képződésével a gyomor lumenében.

A kezdeti klinikai megnyilvánulások nem specifikusak és könnyen figyelmen kívül hagyhatók. A betegek epigasztrikus fájdalommal jelentkeznek, amely fokozatosan növekszik az intenzitásban, az epigasztrikus teltségérzetben, fogyásban, vérszegénységben. A betegeknél dysphagia és hányás is jelentkezhet. A klinikai diagnózist sugalló triádot a következők képviselik:

- a gyomorműtét története;

- legalább 5 éves tünetmentes szabad intervallum;

- a leírt tünetek megjelenése.

Gyakorlati hozzáállás

A diagnózis szempontjából elengedhetetlen az endoszkópos vizsgálat vegetatív, fekély-vegetatív vagy infiltratív formációk biopsziájával. A dupla kontrasztú és vékony rétegű bárium radiológiai vizsgálatot ma kevésbé használják.

A gyomorrák endoszkópos szűrésének költséghatékonysága nem bizonyított a gyomor műtéten átesett betegeknél.

Az állomásoztatásról és kezelésről lásd a gyomorrákot.

HIBÁS METABOLIKUS ZAVAROK

Hagyományosan jelennek meg, különösen a Billroth II típusú gyomorreszekció után. Mechanizmusuk a különböző táplálkozási elvek kalóriabevitelének csökkenése, rosszindulatú emésztés vagy felszívódási zavar.

- folsav- és/vagy B12-vitaminhiány miatt másodlagos megaloblasztos vérszegénység;

- csontritkulás és osteomalacia.

Gyakorlati hozzáállás

Hasznos: vérkép, sziderémia, kalcium, lúgos foszfatáz, alvadási idők, szarvasmarha adagolás. B12 és szérum folsav, összes szérumfehérje, szérum albumin, emésztési endoszkópia, esetleg a vékonybél biopsziája, a csont ásványi sűrűségének mérése.

A hiányos anyagcsere-rendellenességek kezelése az elégtelen elvek helyettesítéséből és az érintett etiopatogén mechanizmusok módosításából áll.