Diagnosztikai és kezelési útmutató krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz (PC)

A PC diagnózisát a gasztroenterológus állapítja meg. A terápiát a háziorvos ellenőrzi, aki értékeli az evolúciót. A kezelésre adott válasz hiánya vagy a szövődmények előfordulása szakemberhez fordulást igényel. A súlyos eseteket regionális (az ERCP és az echoendoszkópia számára előnyös) regionális beutaló központokhoz kell utalni.

A PC pozitív főigazgatósága (I. táblázat)

-ismétlődő akut hasnyálmirigy-gyulladás

-szakaszos vagy folyamatos hasnyálmirigy-fájdalom

-szövődmények a környező szerveken

-exokrin és/vagy endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség

-imagisztikus - visszhang, CT, MRI, ERCP, echoendoszkópia (EUS)

ultrahang-Dg-ig (II. táblázat)

- csatorna rendellenességek - kövek, szűkületek, dilatációk, látható másodlagos ágak

- parenchymás rendellenességek - meszesedések, pszeudociszták

- CT - a legérzékenyebb a meszesedések diagnosztizálására daganatok hiányában (II. Táblázat)

o Ductalis rendellenességek - meszesedések, dilatációk, stenosisok

o Parenchymás-meszesedési rendellenességek, pszeudociszták

o Szövődmények - duodenális stenosis, CBP stenosis, pseudoaneurysms, trombózis

o Hasznos neoplázia gyanúja esetén

kiemeli a csatornaváltozásokat, az álcisztákat, kommunikálva vagy sem a Wirsung-csatornával

o nem emeli ki a számításokat

- Korlátozott hozzáférhetőségű EUS

- kétség esetén dg esetén hasnyálmirigy daganatok, az EUS-FNA lehetőségével

o Parenchymás és ductalis változások (III. táblázat)

- à 0-3 kritérium: valószínűtlen dg vagy enyhe forma

- à 4-5 kritérium: bizonytalan dg (hasznos kiegészítő tesztek) vagy mérsékelt forma

- à ≥6 kritérium: dg cert (más negatív tesztek hiányában is)

o Diagnosztikai érték csak kétséges esetekben (IV. táblázat)

• Duktális változások: kövek, szűkületek, dilatációk, másodlagos ágak, kommunikáló pszeudociszták
• Parenchymás változások: meszesedések
• Szövődmények: CBP szűkület

szövettanilag- az EUS-től vagy a műtéti biopsziáktól: acini pusztulás, csatorna tágulás, fibrózis, gyulladásos infiltrátumok.

Az exokrin krónikus hasnyálmirigy-elégtelenség pozitív DG-je

Klinikai - hasmenés, steatorrhoea, fogyás, hasi kellemetlenség, puffadás

- a zsírban oldódó A, D, E, K vitamin klinikai tünetei

Biológiai: szekretin teszt - CCK (nehéz, invazív, korlátozott hozzáférhetőségű)

i) 200 mcg/g széklet normál értékre

iii. 100-200 mcg/g széklet à hasnyálmirigy-elégtelenségre utal, ha más kritériumok is vannak

-szekretin stimuláció MRCP-n - enyhe PC-formák esetén

Az endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség pozitív DG-je

Etiológiai Főigazgatóság

- Alkoholos (70-80%), örökletes, autoimmun, idiopátiás (10-20%), obstruktív (daganatok, hegek, hasnyálmirigy divisum, sphincter diszfunkció Oddi), ritka okok: hiperkalcémia, hipertrigliceridémia, gyógyszerek, veseelégtelenség

Genetikai tesztelés- PRSS1 kationos tripszinogén génmutációk örökletes krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén

- Akut pancreatitis visszatérő epizódjai etiológia nélkül

- Krónikus idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás

- A hasnyálmirigy-gyulladás családi kórtörténete első fokú rokonoknál (szülők, gyermekek) vagy másodfokú (nagybácsik, nagynénik, nagyszülők);

- A dokumentált gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás megmagyarázhatatlan epizódja, amely kórházi kezelést igényelt

1. Tipikus képalkotás (kolbászszerű megnagyobbodott hasnyálmirigy és diffúz, szabálytalanul beszűkült hasnyálmirigy-csatorna) ± szerológiai vizsgálatok (IgG4, rheumatoid faktor, antilaktoferin antitestek, karbon antianhidráz és antinukleáris)

2. Specifikus szövettan - limfoplazmocita gyulladásos infiltrátum + intersticiális fibrózis acináris atrófiával ± immunfenotipizálás IgG4-vel - EUS-ből/műtéti biopsziák

3. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás változásainak visszafejlődése szteroid kezelés alatt

színpadra állítás

- Cambridge-osztályozás használható (II., I. táblázat)

1. Az akut stroke kezelése

- az akut PC-ben szenvedő betegek kezelése megegyezik a hasonló etiológiájú PA-k kezelésével

- az élelmiszerek visszaállítása összefügg a tünetek javulásával (a szérum hasnyálmirigy-enzimek normalizálása nem releváns kritérium). Kezdje az alacsony zsírtartalmú ételekkel.

1. Fájdalomkezelés

- értékelni kell az okát

akut, krónikus betegség, súlyosbodás, szövődmény jelenléte, kísérő betegségek (fekély, epekő) jelenléte nélkül

A fájdalom lépésenkénti kezelése

1. általános intézkedések - a sérülések kiküszöbölése (pl. alkohol és dohányzás), apró ételek beadása
2. Fájdalomcsillapítók - paracetamol, algokalmin, piafen, tramadol ± antidepresszáns

3. Csatorna dekompressziós kezelés és szövődmények

4. Sympathectomia - csökkent hatékonyság krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban

o Celiac vagy thoracoscopic plexus neurolysis

5. Hasnyálmirigy műtéti reszekció - indikáció - fájdalom dilatáció nélküli W csatornában, a kezelés korábbi szakaszainak kudarca után

1. Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kezelése

3,1 - Hasnyálmirigy enzimek = pankreatin

A steatorrhea-val kapcsolatos fogyás javallata

krónikus fájdalomig (?) (8 hetes vizsgálat)

Dózis - minden beteghez alkalmazkodik

- 25000 NE lipáz/dózis növelő dózissal kezdődik (190000 NE/nap)

bélben oldódó védett kapszulák (?), mikrogömbök (?), antiszekréciós asszociációk (?)

diéta - alkoholfogyasztás + dohányzástól való tartózkodás + mennyiségileg csökkentett étkezés

vitamin-kiegészítés zsírban oldódó A, D, E, K vitaminoknál (kezdetben parenterálisan adható be)

1. Elégtelen kezelésţendokrin hasnyálmirigyét

- A PC másodlagos cukorbetegségét hasonlóan kell kezelni, mint bármely cukorbetegséget

- Különös figyelem arra a tényre, hogy a PC-ben szenvedő betegek korlátozhatják a táplálékfelvételt a fájdalom és a lehetséges hipoglikémiás krízis miatt

1. A csatorna dekompressziós kezelése és bonyolítja aztţKÖZZÉTÉTELEK

Cél - A konzervatív orvosi kezelésre adott válasz hiánya esetén az endoszkópos kezelést kell elsődleges szándéknak tekinteni, megismételhetősége miatt; kudarc esetén műtéti kezelést végeznek.

A konzervatív orvosi kezelés kudarcának okai:

o A Wirsung csatorna bővítése

o Szövődmények: pszeudociszták, CBP szűkület, Wirsung-szakadás, Oddi-záróizom diszfunkció, nyombél szűkület

5.1. A Wirsung csatorna tágulása

A hasnyálmirigy ductalis szűkületének protézise

- javallat: tüneti szűkület (fájdalom, a Wirsung tágulata), különösen az izolált proximális szűkület

- Ajánlás - a műanyag protézisek 3 havonta cserélődnek

- A fájdalom tartóssága 1 év múlva à sebészeti indikáció

A hasnyálmirigy-csatornakövek kivonása

- Javallat: obstruktív kövek tüneti betegeknél

- Papillotomia kőkihúzással

- Kezdeti extrakorporális litotripszia, majd endoszkópos extrakció - Wirsung átmérőjénél nagyobb vagy a szűkület előtt elhelyezkedő csatornákba ütköző kövek - korlátozott hozzáférhetőségű módszer

- Nem reagálók műtéti javallattal: wirsungojejunoanasomatosis latero-lateral

5.2. Az álciszták kezelése

- 1. abszolút tüneti apseudocysta (fájdalom, hányás), bonyolult (kompresszió, fertőzés, vérzés), 5 cm-nél nagyobb

- 2. tünetmentes pszeudocisztákkal kapcsolatban:

o 4 cm feletti állandó méretekkel, több mint 6 hétig,

o extrapancreaticus szövődményekkel krónikus alkoholos pancreatitisben szenvedőknél

- Kötelező CT vagy MRI korábban

o A hasnyálmirigy cisztás daganatok vagy rosszindulatú potenciális jóindulatú elváltozások kizárása

o Kommunikáció megteremtése a Wirsung csővezetékkel

1. Kommunikáló álciszták Wirsung-csatornával - endoszkópos vagy (ha nem érhető el) műtéti hasnyálmirigy-protézis: Y-la Roux-hurok cystejunostomia, gyomor-ciszta - vagy duodenostomia

2. Nem kommunikáló pszeudociszták a Wirsung csővezetékkel

Minimálisan invazív - a hatékonyság a pszeudociszták fontos nekrotikus tartalmára korlátozódik

-a. transzmurális endoszkópos vízelvezetés (cystogastrostoma vagy cystoduodenostoma)

-hagyományos endoszkópos - kompressziós pszeudociszták az emésztőrendszerben, portális hipertónia jelei nélkül

-echoendoszkópos-pszeudociszták kevesebb, mint 1,5 cm-re az emésztőrendszer falától, még portális hipertónia jelenlétében is

- b) Perkután vízelvezetés - a farok vagy a hasnyálmirigy testének szintjén elhelyezkedő egysejtű pszeudociszták, endoszkópos vízelvezetési lehetőségek nélkül vagy műtéti vízelvezetés kockázatával

A transzpapilláris-transzmurális vízelvezetés kapcsolódó kezelése indokolt esetben elvégezhető.

Sebészeti - pszeudociszták jelentős nekrotikus tartalma vagy viszkózus gennyes tartalma, vagy a minimálisan invazív kezelés sikertelensége esetén

5.3 A fő epevezeték szűkülete

Nincs kezelés a CBP tágulására emelkedett kolesztázis enzimek nélkül - a májvizsgálatok ellenőrzése 6 hónapon belül

1. Ha az alkalikus foszfatáz> 2xN 1 hónapig + egy neoplazmát kizártak (CT, EUS)

o Ideiglenes (6 hét - 3 hónap) a CBP endoszkópos protézisével - hatékonyság 1 év 3 mm elvonás után

2. Szabálytalan hasnyálmirigy-csatorna

3. Intrakanális hiperhangikus képek

4. Hiperechoikus csatornafalak

5. A másodlagos csatornaágak kitágulása

1. Kis hiperhangikus pontok 1-3 mm

1. Üregek> 5 mm transzkonikusak

IV. Táblázat ERCP krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban:

1. Normál pancreatogram.
2. Egyértelmű - kevesebb, mint 3 rendellenes oldalág

3. Világosság - több mint 3 rendellenes oldalág.

1. Mérsékelt - módosított oldalágak + főcsatorna
2. Súlyos - Az előző változások bármelyike ​​+ a következők közül egy vagy több:

- intraduktális töltési hibák

- a Wirsung fontos szabálytalanságai

---