Diffúz akut peritonitis

Áttekintés

A hashártya diffúz gyulladását képviseli, a legszélesebb értelemben vett szeptikus eredetű. A diffúz akut peritonitis az egyik fő hasi vészhelyzet.

A hashártyagyulladást a perforált szervből származó baktériumok terjedése okozza a gyomor-bélrendszerben vagy az urogenitális traktusban, általában akut műtéti hasat eredményezve.

A fertőzéseket mindig keverik E. colival, Bacteroides fragilis-szel és más fakultatív organizmusokkal, valamint az uralkodó gram-negatív anaerobokkal.

Legyen naprakész a koronavírus-járvány romániai alakulásáról! Védje magát és védjen másokat a hatóságok által ajánlott megelőzési intézkedések betartásával.

A cikk tartalma

okoz

A hasüreg szennyeződése előfordulhat:
- elsődleges - a szennyezés oka nélkül
- másodlagos - ismert anatómiai helyről származó szennyeződés miatt, intraabdominális.

A primitív (primer) peritonitis vagy spontán peritonitis az extraperitoneális szennyeződés forrása, és a kórokozó szállítását keringéssel hajtják végre. Gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt előfordulnak, a felnőttek számára nemrégiben volt hajlamos. Az ascites felnőttek és a nephrosisos gyermekek gyakrabban érintettek. A másodlagos peritonitistől eltérően, amely mindig polimikrobiális, a primitív peritonitis monomikrobiális eredetű. A felnőtteknél a leggyakoribb mikrobiális szer az E. coli, amelyet anaerob előfordulási sorrendben követnek, és gyermekeknél a leggyakoribb hemolitikus streptococcus és pneumococcus található.

A másodlagos peritonitis az intraperitoneális szennyeződés forrása. A legtöbb (80%) az üreges szervek perforációjában vagy más intraperitoneális szervek gyulladásos betegségei következtében fordul elő, és kis része (20%) posztoperatív komplikációként jelenik meg.

A másodlagos peritonitis okai:
- a gyomor és a nyombél perforációja
- a hashártya epe szennyeződése az epehólyag perforációja kíséretében vagy anélkül
- hashártyagyulladás akut hasnyálmirigy-gyulladásból
- a vékonybél perforációja, amely traumás, tific és egyéb ritkább ok lehet
- vakbélgyulladás
- a vastagbél perforációja gyulladásos betegségekben (diverticulitis, fekélyes vastagbélgyulladás) vagy daganatokban (perineoplasztikus suppurációk, tumorperforációk)
- a genitourinary traktusból származó peritonitis
- a posztoperatív peritonitisnek ugyanaz a szennyeződési és evolúciós mechanizmusa van, mint bármely másodlagos peritonitisnek, kivéve a peritonealis szennyeződés mechanizmusát, amely kétféle lehet: műtét alatti közvetlen szennyeződés (ritka) vagy emésztőrendszeri anastomosis szövődménye.
- poszttraumás peritonitis: egy zárt trauma bármely intraperitoneális szerv megrepedését okozhatja, és egy behatoló hasi seb akár egy szerv perforálásával, akár a peritoneum közvetlen szennyezésével is szennyezheti a hashártyát.

A peritonealis tartalom szeptikus tartalma függ a szennyezett flóra virulenciájától (a legtöbb virulens flóra a vastagbélből származik), a szennyezés mértékétől és időtartamától, a gazda immunválaszától és számos "adjuváns" tényezőtől.
Akut peritonitisben a szepszist elősegítő adjuváns tényezők: epe, nyálka, hemoglobin és bárium; és a gátló tényezők közül: HCl (gyomornedv).

Kórélettani mechanizmus

A helyi jelenségek a szövetekben és szervekben előforduló fertőzés okozta reakcióknak köszönhetők. A gyulladásos folyamat a bélfalra hatva befolyásolja az emésztőrendszert. A hipermotilitás első rövid szakasza (az emésztőrendszer perisztaltikus mozgásainak hangsúlyozása) után a paresis (bénulás), a feszüléssel és a folyadék felhalmozódásával, mind az emésztőrendszer falában (ödéma), mind az emésztőrendszer belsejében (intraluminális) csökken, ami csökkent felszívódást okoz.

A gazda általános gyulladásos reakciója a keringő termékek és a sejtkomponens hatásának tudható be. Az általános gyulladásos reakcióban szerepet játszó keringő termékek: immunglobulinok, a komplement rendszer és a citokinek. A legfontosabb sejtkomponenseket a következők képviselik: makrofágok, hízósejtek és endoteliális sejtek.

Diagnosztikai

A diagnózis részletes klinikai vizsgálaton alapul, laboratóriumi vizsgálatokkal alátámasztva. Az esetek több mint 80% -ában az akut diffúz peritonitis diagnózisának klinikai diagnózisnak kell lennie.

Spontán bakteriális peritonitis

Entero-mesenterialis ischaemia

A veleszületett immunitás a megszerzett immunitással szemben

tünetek

Kezelés

A kezelés az esetek döntő többségében műtéti, kivéve a primitív peritonitist. A műtéti kezelés mellett a peritonitis preoperatív orvosi kezelést igényel. A műtét előtti időszaknak azonban rövidnek kell lennie.

A speciális kezelési intézkedések a következők:
- hidroelektrolitikus kiegyensúlyozás
- oxigén
- antibiotikumok
- rajongói támogatás
- vese támogatása
- vazoaktív támogatás
- küzd a fájdalom és a láz ellen.

A hidroelektrolitikus kiegyensúlyozás az első intézkedés. Infúziós vezeték van felszerelve, amelyre nagy mennyiségű kristályoid oldatot (fiziológiás sóoldat, Ringer-oldat) adnak gyors ütemben. A víz újraélesztésének hatékonyságát és a perfundált folyadék mennyiségét pulzus, vérnyomás, centrális vénás nyomás, pulmonalis kapilláris nyomás Swan-Ganz szondával, óránkénti vizeletáramlás monitorozásával értékeljük.

Az oxigénterápiát minden betegnél alkalmazzák a megnövekedett oxigénigény kielégítése érdekében. Az oxigénterápia hatékonyságának monitorozása klinikailag történik, a légzési mozgások sebességének és hatékonyságának figyelemmel kísérésével, valamint a bőr cianózisának megfigyelésével.

Az antibiotikum-terápiát a tenyészetekben tesztelt csíraérzékenységnek megfelelően kell elvégezni. Mivel az izoláció és az érzékenység tesztelése időbe telik, az antibiotikum-terápiát kezdetben empirikusan kiszámított kritériumok szerint kezdik meg.

Az antibiotikum-terápia megkezdését szabályozó alapelvek:
- a baktériumok magukban foglalják az antibiotikumok megválasztását, amelyekre általában érzékenyek
- Azokat az antibiotikumokat választják, amelyek a legnagyobb behatolási és koncentrációs erővel rendelkeznek a hashártyában
- figyelembe kell venni az antibiotikum mellékhatásait.

Az ajánlott antibiotikum formula a metronidazollal társított harmadik generációs cefalosporin.
A légzés támogatása akkor javasolt, ha a légzési elégtelenség klinikai jelei vannak és/vagy a vérgázelemzés megerősíti, hogy a PaCO2 50 mmHg felett és a PaO2 55 mmHg alatt van.

Vese támogatására lehet szükség, ha a vizelet áramlásának, a vizelet elektrolit kiválasztásának és a szérum kreatinin monitorozásának különféle okai vannak.
A vazoaktív támaszték célja a vérnyomás fenntartása egy nem teljesen kitöltött érágyon; a térfogat visszanyerése után a szeptikus hiperdinamikus állapotokban alfadrenerg gyógyszereket, a hipodinamikus állapotokban pedig különösen dopamint vagy dobutamint alkalmaznak.

A műtéti kezelés továbbra is a diffúz akut peritonitis fő terápiás összetevője. A kezelés alapelvei a következőkből állnak:
- az oki elváltozás kezelése
- az összes peritoneális tér és rekesz eltávolítása a peritonealis üregben lévő koagulált fibrin miatt
- a peritoneális üreg WC-je, amely nagy mennyiségű folyadékkal való mosásból áll
- széles hashártya-elvezetés

Az ok-okozati elváltozás kezelését a hashártya üregének kinyitásával kell elvégezni, és a gennyes folyadék felszívódása után kiemelik és kezelik a hashártyagyulladást okozó elváltozást. A kezelés lehet:
- radikális (pl. vakbélműtét)
- palliatív (pl. a fekély perforációjának eltömődése).

Az oksági elváltozások kezelésének alapelvei az érintett szervtől, az elváltozás kóros anatómiájától és a peritonitis stádiumától függően eltérőek.
A hashártya ürítése néha nem szükséges (gennyes folyadék a nagy üreg és a zsákfenék egy részét vagy egészét kloazonálás nélkül foglalja el), máskor a koagulált fibrin miatt a rekeszek többszörösek, és feloldódásuk a gyulladt serosa vérzését okozza. Gyakorlatilag a kiürítést a vérzés maximális elkerülése mellett kell elvégezni.

A peritonealis mosás kötelező intézkedés a diffúz akut peritonitis műtéti kezelésében, és magában foglalja a teljes hashártya-üreg nagy mennyiségű sóoldattal vagy testhőmérsékletre melegített Ringer-oldattal történő lemosását. Kezdetben 1-1,5 liter folyadékot vezetünk be, és a zsigereket óvatosan kezeljük úgy, hogy a folyadék az összes teret megmossa, majd leszívja. A manővert addig ismételjük, amíg a felszívott folyadék szinte vagy teljesen tiszta nem lesz. 8 és 12 liter közötti mennyiség szükséges általában egy közepes méretű felnőtt számára. Antimikrobiális szerek (antibiotikumok és nem antiszeptikumok) adhatók a mosófolyadékhoz.

A széles hashártya-elvezetés az utolsó műtéti szakasz, amelyet a hasfal lezárása követ. Gondoskodnia kell a peritonealis váladék kiürítéséről a posztoperatív időszakban, valamint a lehetséges dehiszcenciák vagy fistulák termékeinek külsővé tételének lehetőségéről.
A vízelvezetést vízelvezető csövekkel látják el, amelyek a peritoneális üreg anatómiai terében (Douglas-tasak, parietokollikus és néha interhepatophrenicus terek vagy a lépházban), valamint a peritonitist okozó és korábban kezelt elváltozások közelében helyezkednek el (perforációk esetén subhepatikusak). gyomor vagy nyombél, iliac fossa appendikuláris perforációk esetén).

A hasfal bezárása a peritonitis meghosszabbításának és súlyosságának függvényében történik. Változatok lehetnek teljes terv ritka szálakkal, amelyek magukban foglalják az izom-aponeurotikus sík varrását, valamint a bőr és a szubkután sejtszövet nem-karbantartását (várakozó szálakkal a bőrön, amelyek 4-5 nap után meghúzódnak), a varratok elkerülését (laparostomia) javasoljuk. súlyos hashártyagyulladás a zsigerek fenntartásával a hasüregben különféle technikákkal.

Ezeknek a folyamatoknak két fő előnye van:
- biztosítja a teljes hashártyaüreg könnyebb elvezetését
- meg kell adni az ismételt WC lehetőségét peritoneális rohamok vagy a vízelvezető csövek eltömődése esetén.
A diffúz peritonitis kedvezőtlen helyi evolúcióját bonyolíthatja a peritonealis terek tályogai vagy a tercier peritonitis. Ezek az evolúciós formák a kloazonálásnak köszönhetők, és ugyanazokat a kezelési elveket követelik meg.