Difteria krupp

A diftéria krup a felső légutak olyan betegsége, amelyet a Corynebacterium diphtheria, egy Gram-pozitív, fakultatív anaerob baktérium okoz. A mikroorganizmus mind az endémiás, mind a járványos esetekért felelős, és először Kr.e. 5. században írta le Hippokratész. A diftéria vagy a diftéria, a gégegyerek vagy felső légúti fertőzéssel, vagy bőrfertőzéssel nyilvánul meg. A fertőzés főleg a tavaszi és a téli hónapokban fordul elő. A kezelés megkezdése előtt 2-6 hétig fertőző. A fertőzésre leginkább fogékonyak azok, akiket nem teljesen immunizáltak vagy alacsony az antitoxin antitestek szintje, és akik diftéria hatásának voltak kitéve, de nem mutatnak tüneteket.

A baktérium nem kapszulázott, mozdulatlan, gram-pozitív bacillus. Patogén törzsek fordulhatnak elő a felső légutakban elhelyezkedő súlyos fertőzésekben, lokalizált bőrfertőzésekben és ritkábban szisztémás fertőzésekben. A fertőzést a garat angina, a mérsékelt láz és a mandulákon, a garaton és/vagy az orrüregen tapadó membrán jellemzi. Ritkábban szövődmények lehetnek szívizomgyulladás és perifériás neuropátia.

A diftéria krupp fertőző betegség fertőző személyek közvetlen fizikai érintkezésével vagy aeroszolos váladékának légzésével terjed. A diftéria nagymértékű oltásokkal az iparosodott országokban nagyrészt felszámolásra került. A diftéria-pertussis-tetanus (DPT) vakcina ajánlott minden iskoláskorú gyermek számára, és a vakcina speciális formája a felnőttek számára javasolt, mivel a vakcina előnyei az életkor előrehaladtával csökkennek anélkül, hogy folyamatosan újból kitennék őket. Ezt az oltást olyan embereknek ajánlják, akik olyan területekre utaznak, ahol a betegséget nem sikerült felszámolni.

Az exotoxinok e betegség lokalizált szisztémás és invazív formáival társulnak, azonban dokumentálták az invazív betegség eseteit exotoxinok felszabadulása nélkül. Az exotoxinokat a vírusos bakteriofágok kódolják, amelyek baktériumról baktériumra terjednek. A baktérium három izolált törzse a gravis, intermedius és mitis. Az Intermedius-t felelősnek tekintik a szisztémás betegségért, és leggyakrabban az exotoxinokkal társul. Mindhárom baktériumtörzs azonban képes toxinokat termelni.

A betegség kórélettana

A túlzsúfoltság, a rossz egészségi állapot, a nem megfelelő életkörülmények, a hiányos immunizálás és az immunszuppresszió megkönnyíti a diftéria iránti érzékenységet és kockázati tényezők a betegség átvitelével. Az emberi hordozók a fertőzés legfőbb tározói. A fertőzött betegek és a tünetmentes hordozók légúti cseppeken és nasopharyngealis váladékon keresztül továbbíthatják a baktériumot. Bőrbetegség esetén a sebváladékokkal való érintkezés a betegség átviteléhez vezethet. Az expozícióval vagy oltással nyert immunitás az idő múlásával csökken, növelve az egyén betegség kialakulásának kockázatát.

A baktérium tapad a nyálkahártya hámsejtjeihez, ahol az endoszómák által felszabadított exotoxin helyi gyulladásos reakciót vált ki, amelyet szöveti pusztulás és nekrózis követ. A toxin két kapcsolt fehérjéből áll. A B fragmens a fogékony gazdasejt felületén lévő receptorhoz kötődik, és proteolitikusan megtöri a membrán lipidrétegét, lehetővé téve az A fragmens bejutását. Az A fragmentum gátolja a nukleáris RNS működését azáltal, hogy gátolja a sejtek működéséhez szükséges fehérjék szintézisét, majd sejthalált. A helyi szövetek megsemmisítése lehetővé teszi a toxin limfatikus és hematológiai úton történő átvitelét a test más részeibe. A diftéria toxin kialakulása olyan távoli szerveket érinthet, mint a szívizom, a vesék és az idegrendszer. A nem toxikus törzsek általában kevésbé súlyos fertőzéseket okoznak, azonban az oltások széles körű elterjedésével nőtt az invazív betegséget okozó nem toxikus baktériumok esete.

Okok és kockázati tényezők

A következő tényezők hajlamosíthatják a diftéria kialakulását:
- a hiányos vagy hiányzó immunizáció, amely különösen fontos a felnőtteknél, valamint a fejletlen országok gyermekgyógyászati populációjában, hajlamos lehet a fertőzésre; Bizonyos esetekben az immunitás nem képes megakadályozni a fertőzést, de csökkenti a betegség súlyosságát
- az antitoxin szintje az idő múlásával csökken, és az immunitás megszűnik, ezért az idősebb emberek, akik nem részesültek emlékeztető oltásban, nagyobb valószínűséggel fertőzik meg a betegséget a hordozóktól; tanulmányok azt mutatják, hogy a 0,1 NE/ml feletti szint biztosítja az egyén immunitását
- gyenge örökletes immunitás
- járványos régiókba utazás
- farmakológiai immunszuppresszió, betegségek, például HIV, cukorbetegség vagy alkoholizmus
- alacsony társadalmi-gazdasági helyzet
- hatalmas népességvándorlás
- az egészségügyi rendszer gyenge infrastruktúrája
- túlzsúfoltság: katonai csoportok, árvaházak, börtönök
- a háziállatok, például a macskák, az emberi fertőzés tárolóként működhetnek.

Járványtan

Az oltás 1920-as bevezetése és elterjedése óta a légúti diftéria ellenőrzése alatt áll. A WHO szerint a diftéria járványok továbbra is egészségügyi veszélyt jelentenek a fejlődő országokban. A vakcinázási programok elterjedése óta a legnagyobb járvány 1995-ben volt az Orosz Föderációban, és gyorsan terjedt a balti államokban. A fertőzések aránya 2000-2009 óta Európában csökkent, az oltásokkal nyert immunitás növekedése miatt. Járványról Afrika szubszaharai térségében, Franciaországban, Indiában és az Egyesült Államokban is beszámoltak.

jelek és tünetek

A diftéria krup főként gyermekkori betegség volt, 12 év alatti populációkat érintett. A gyermekek 6-12 hónapos korban válnak érzékennyé a betegség iránt, miután a transzplacentáris eredetű immunitás megszűnik. Az oltások terjedésével a gyermekbetegségek esete drámai módon csökkent. A közelmúltban azonban a diftéria a serdülők és a felnőttek 40 éves életkor után szenvedett lakosságát érintette, főként a hiányos immunizálás miatt, ideértve az oltás hiányát, a nem hatékony oltást vagy az oltásra adott hatástalan hatást, valamint az emlékeztető hiányát. Ezenkívül a felnőtteknél előfordulhatnak a betegség atipikus tünetei, ami téves diagnózisra utal

A diftéria tüneteinek megjelenése 2-5 napos inkubációs periódust követ. A kezdeti tünetek általánosak és nem specifikusak, hasonlóak a vírusos légúti fertőzéshez. A légzőszervi károsodás anginával és garatgyulladással kezdődik. A koalíziós vagy lokalizált pszeudomembrán kialakulása a légzőrendszer bármely részén előfordulhat. Az álmembránt az elhalt sejtek, fibrin, gyulladásos sejtek és élőlények keverékéből álló, sűrű, szürke detritusréteg képződése jellemzi.

A membrán eltávolítása vérző, ödémás nyálkahártyát hoz létre. A membrán eloszlása a lokális (amygdala, garat) és a teljes tracheobronchiális fa széles lefedettségétől függ. A membrán intenzíven fertőző, védelmet igényel az orvostól a közvetlen érintkezés vagy cseppek ellen. A nyaki lymphadenopathia és a duzzadt nyálkahártya kombinációja sok fertőzött betegnél az "ökör torkát" jeleníti meg. A halál leggyakoribb oka a légutak elzáródása vagy fulladás a pszeudomembrán felszívódása után.

A bőr diftéria olyan betegség, amelyet gyógyíthatatlan fekélyek jellemeznek, szürke membrán borítja. A fekélyeket gyakran együtt fertőzik Staphylococcus aureus és A. csoportú streptococcusok. A betegség ezen formája egyre inkább alkoholistákban és immunhiányos emberekben jelentkezik. Az elváltozások fertőzőek, a bőrsebekben lévő baktériumok szintén garatfertőzéseket okoznak, a fertőzés tárolóként szolgálnak.

A diftéria betegeknek a következő panaszaik lehetnek:
- mérsékelt láz és hidegrázás, általános rossz közérzet, gyengeség
- garatfekélyek, dysphagia, odynophagia, fejfájás
- nyaki lymphadenopathia és pszeudomembrán képződés a légzőrendszerben
- szerosangvinolens vagy seropurulens orrváladék, fehéres orrmembrán
- rekedtség, nehézlégzés, légszomj, zihálás, köhögés.

A diftéria a légúti elzáródás vagy a tracheobronchialis fában pseudomembranosus aspiráció következtében gyorsan légzési elégtelenséggé válhat. A bőr diftéria általában az elsődleges trauma vagy a dermatológiai betegség helyén alakul ki. Lassan fejlődik, hetekről hónapokra tart. Esetenként légzési diftéria kialakulását okozhatja.

Fizikális vizsgálat

Tábornok:
A páciensnek mérsékelt, de mérgező hatású láza van, amely a torok duzzanattal jár.
Garat diftéria:
A betegek általános tüneteket tapasztalhatnak: láz, halitosis, tachycardia és szorongás.
Mandula és garat: garat erythema és ödéma, vastag, szürke membrán, tapadás, amely változóan fedi a mandulákat, a lágy szájpadot, az oropharynxet, az orrgaratot és az uvulát. Ha megpróbálja eltávolítani az álmembránt, a nyálkahártya vérzik.
nyak: kiterjedt elülső és nyaki submandibularis lymphadenopathia, amely az "ökörnyak" aspektusához vezet. A beteg kinyújtotta a fejét. Időnként diszfóniával társulhat.
A légzési distressz sztrodor, zihálás, cianózis, kiegészítő izmok használata és visszahúzódásként jelentkezik.

szövődmények

Szív toxicitás: 1-2 hetes betegség után következik be a betegség garatfázisának javulását követően. A következőképpen nyilvánulhat meg:

szívizomgyulladás: a betegek 60% -ában figyelhető meg (különösen azoknál, akiket korábban nem immunizáltak), és akut pangásos szívelégtelenséggel, keringési összeomlással vagy finoman progrediáló dyspnoával, csökkent pulzusszámmal, kitágult szívkamrákkal és gyengeséggel járhatnak. Nyilvánvalóak lehetnek az atrioventrikuláris blokkok, az ST-T hullámok változásai és különféle egyéb aritmiák.
Endocarditis jelen lehet, különösen egy mesterséges szelep esetén.

Neurológiai toxicitás:
Arányos a garatfertőzés súlyosságával. A súlyos betegségben szenvedő betegek többségében neuropathia alakul ki.

A hiányok a következők:
- koponyaideghiányok: oculomotoros, ciliáris, arc- és garatbénulás vagy gége diszfunkció
- esetenként érzékeny neuropathia figyelhető meg a zokniban vagy a kesztyűben
- A diftéria-asszociált neurológiai diszfunkció legtöbb esetben megoldódik
- a perifériás ideggyulladás a garatbetegség megjelenése után 10 naptól 3 hónapig alakul ki; kezdetben a disztális kiterjesztésű végtagok proximális izomcsoportjainak motoros deficitjeként nyilvánul meg; különböző mértékű működési zavarok vannak, a csökkent ROT-tól a bénulásig
- Más rendszerek bevonása, a diftéria a női nemi szervekben, a kötőhártyában vagy a fülben is megfigyelhető
- Az invazív betegség szisztémás szervbetegségben nyilvánulhat meg, bár ritka
- a bőr diftéria az eritemás pustulához hasonló fájdalmas elváltozásként kezdődik, amely elszakad és szürke membránnal borított fekélyt képez.

halálozás:
Az oltás 1920-as bevezetése előtt a betegség előfordulása magas volt. A legmagasabb halálozási arány 5-10% volt, 5 év alatti gyermekeknél és 40 év feletti felnőtteknél elérte a 20% -ot. Az immunizálási minták befolyásolták leginkább a mortalitást. A halálozási arány az évek során nem sokat változott. A legtöbb halál a 3-4. Napon jelentkezik asphyxia, garatmembrán vagy myocarditis által.

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok:
A diftéria diagnózisának megállapításához elengedhetetlen a C. diphtheriae izolálása a táptalajban és a toxintermelés jelenlétének azonosítása.

Bakteriológiai vizsgálat:
A gramm festés agglomerációkban bacilusokat mutat be, nem kapszulázott, nem mozgékony ívelt. A tenyészet 4 órás immunfluoreszcens festése vagy metilénkék festése néha azonosíthatja a fajt.

Baktériumtenyészetek:
Az oltást az orrváladék, az álmembránok, a mandulakripta váladékai vagy bármilyen fekélyek Loeffler-táptalaján végezzük. Az azonosítást a telep morfológiájának, a mikroszkópos megjelenés és a fermentációs reakciók megfigyelésével végezzük. Minden izolált diftéria bacillust meg kell vizsgálni a toxintermelés szempontjából. A garat váladékai az összes beteg érintkezéséből származnak.

toxigén:
A toxicitási teszt meghatározza a toxintermelés jelenlétét. Az Elek-teszt immunprecipitin sáv megjelenését detektálta egy antitoxinnal átitatott szűrőpapíron, amelyet egy vizsgált agar tenyészetre tettek.
A láncpolimerizációs reakció (PCR) detektálja a toxin A alegységet kódoló DNS szekvenciát.
A diftériafertőzés megállapítása után kapcsolatba lépnek a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központtal.

Egyéb laboratóriumi vizsgálatok:
- a vérkép mérsékelt leukocitózist mutathat
- a vizeletelemzés átmeneti proteinuriát mutathat ki
- szérum diftéria toxin antitestek az antitoxin beadása előtt; alacsony szint nem zárhatja ki a betegséget; a magas szint védelmet nyújt a súlyos evolúcióval szemben
- a szérum troponin I korrelál a myocarditis súlyosságával.

Képalkotó vizsgálatok:
A mellkas röntgen- és lágyrész-radiográfiája/a nyak CT-je vagy az ultrahang a prevertebrális lágy szövetek duzzadását, megnagyobbodott epiglottist és a szublglottikus régió szűkülését mutathatja. Az echokardiográfia kimutathatja a szelepes vegetációt.
Az EKC ST-T hullám rendellenességeket, változó elágazási blokkot és aritmiát mutathat.

Kezelés

A betegeket a legközelebbi kórházba kell szállítani, ahol gondosan értékelni fogják a légzési szabadalmukat és a szív- és érrendszeri stabilitást. A diftéria-kezelést közvetlenül a megerősítő vizsgálatok befejezése előtt kell megkezdeni a magas mortalitási és morbiditási potenciál miatt. A betegséges eseteket univerzális és légzési óvintézkedésekkel különítik el a lehetséges érintkezések számának korlátozása érdekében.

A légutakat biztosítani kell (oropharyngealis intubáció) a légzési elégtelenség vagy a membránképződés megelőzése érdekében. A ritmuszavarok korai felismerése érdekében a szív aktivitását szorosan figyelemmel kísérjük. Elektromos ingerlést indítanak klinikailag jelentős vezetési rendellenességek esetén, valamint aritmiák vagy szívelégtelenség esetén alkalmazott farmakológiai beavatkozást. A toxikus betegeknek két intravénás megközelítést igényelnek a szepszis újraélesztéséhez.

Az antibiotikum-rendszert (eritromicin vagy penicillin) elindítják a szervezetek felszámolására, korlátozva a toxinok termelését. Az antibiotikumok felgyorsítják a gyógyulást és megakadályozzák a betegség terjedését más egyéneknél. A toxint semlegesítik, amint diftéria gyanúja merül fel. A diftéria antitoxin egy lóból származó hiperimmun antiszérum, amely a sejtekbe jutás előtt semlegesíti a keringő toxint. Megakadályozza a tünetek progresszióját. Az adag és az alkalmazás módja a betegség súlyosságától függ.

A diftéria krupp nem ad immunitást, és a diftéria toxoiddal történő immunizálás megkezdésére vagy befejezésére van szükség. Az orr- és garatváladékokat a beteg kapcsolatairól nyerjük, így koruktól függően diftéria emlékeztetőt kapunk. Eritromicinnel vagy penicillinnel antibiotikum-terápiát indítanak a feltételezett expozícióval járó beteg kemoprofilaxisában. A garattenyészetet a kezelés után 2 héttel meg kell ismételni.

A kezeléshez a makrolidokat, például az eritromicint, első vonalbeli szerként engedélyezték a 6 hónaposnál idősebb betegek számára. A makrolidterápiát azonban összefüggésbe hozták a pylorus stenosis növekedésével 6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél, különösen az eritromicin terápiát. Intramuszkuláris penicillin ajánlott azoknak a betegeknek, akik nem lesznek megfelelőek vagy intoleránsak az eritromicin-kezeléssel szemben. A tüneti kezelés magában foglalja a lázcsillapítókat és a hörgőtágítókat. A beteg elszigeteltségét jelzik.

Profilaxis

A diftéria toxoid 4 formáját oltások formájában használják gyermekeknél és felnőtteknél. Ezeket a vakcinákat kombináljuk a pertussis és a tetanus acelluláris vakcinával. Az oltást 2 hónap, 4 hónap, 6 hónap, 15-18 hónap és 4-6 év után adják be. A pertussis mentes oltást olyan gyermekek kapják, akiknek mellékhatásai vannak a beépített pertussis vakcinának. A serdülők és felnőttek vakcináját 10 évenként emlékeztetőként adják be, vagy ha expozíció történt. A vakcina 20 hetes terhesség alatt álló terhes nők számára is javallt, lehetővé téve az anya és a magzat védelmét az élet első hónapjaiban.