diszlipidémia
A dislipidémiák a lipoprotein metabolizmus rendellenességei, beleértve a túltermelést és a lipoprotein hiányt. Ezek a következők egyikével nyilvánulhatnak meg: hiperkoleszterinémia, hipertrigliceridémia és hiper-LDL vagy HDL csökkenés.
A diszlipidémia szorosan összefügg a érelmeszesedés, az iszkémiás betegségek kialakulásának fő oka. A kardiovaszkuláris és cerebrovascularis ischaemiás események a halálozás és morbiditás legfőbb okai a világon. A dyslipidaemia patofiziológiájának megértése az elmúlt években megnőtt, ami hatékony terápiás stratégiák kidolgozásához vezetett. (2) (10)
Nincs határ a normál és a kóros lipidszint között, mert a lipidmérés folyamatos. Valószínűleg lineáris összefüggés van a lipidszint és a kardiovaszkuláris kockázat között, ezért sok normális koleszterinszinttel rendelkező ember profitál a koleszterinszint csökkentéséből. A dyslipidaemia számszerű meghatározása nincs; a kifejezést azokra a lipidszintekre alkalmazzák, amelyek esetében a kezelés előnyösnek bizonyult. Az előnyök bizonyítéka erősebb a csökkent trigliceridek és az alacsony HDL esetén. Az általános populációban kevesebb bizonyíték van az előnyökre, részben azért, mert az alacsony trigliceridszint és az alacsony HDL jobban megjósolja a nők kardiovaszkuláris kockázatát, mint a férfiaknál. (1) (9)
A dislipidémia az egyik legfontosabb az ateroszklerotikus artériás betegség módosítható kockázati tényezői. Ezért meg kell határozni a diszlipidémia okát, fel kell mérni az egészségügyi és az egyéni kockázatokat, meg kell határozni a terápiás célokat, és egyértelműen meg kell érteni a lipidszint-csökkentő szerek mechanizmusát és hatásait.
Bár a diszlipidémia kezelésében az LDL-szintet tartják a fő célnak, az adatok azt mutatják, hogy a HDL és a trigliceridek is társulnak a koszorúér kockázatával, és nem szabad figyelmen kívül hagyni. Ha monoterápiával nem lehet elérni a kívánt szintet, a kombinált terápiát fontolóra veszik. (10)
Kórélettani mechanizmus
A lipidek a vegyi anyagok sokféle csoportja, amelyek rosszul oldódnak vizes sejtközegben. A legfontosabbak a koleszterin, a trigliceridek és a foszfolipidek. A koleszterin elengedhetetlen a sejtek növekedéséhez és fejlődéséhez. Meg lehet kapni a diéta vagy szintetizált de novo. A trigliceridek felszívódása teljes, míg a koleszteriné 30-50% között változik. A máj endogén koleszterinszintézisét a HMG-CoA reduktáz enzim szabályozza.
A lipideket a plazmában a lipoproteinkomplexek komponenseiként szállítják. A lipoproteinek gömb alakú komplexek, amelyek több száz lipid- és fehérjemolekulából állnak. Az apolipoproteineknek nevezett fehérjék elfoglalják a lipoproteinek felületét. Interfészként szolgálnak a vizes és a lipid környezet között, és fontos szerepet játszanak a lipid transzport és a lipoprotein anyagcsere szabályozásában.
A lipoproteinek sűrűségük alapján növekvő sorrendben vannak osztályozva: chilomicronok, VLDL, IDL, LDL, HDL. (9) (10)
Okok és kockázati tényezők
A diszlipidémia típusai:
Primer diszlipidémia
Számos olyan monogén rendellenességet határoztak meg, amelyek különböző típusú diszlipidémiához vezetnek, de a legtöbb esetben az etiológia poligén. Ezek a rendellenességek a lipoproteinek túltermelésével és/vagy alacsony eliminációjukkal befolyásolják a plazma lipoproteinek szintjét. Az elsődleges okok egy vagy több genetikai mutáció, amelyek túltermelést vagy a trigliceridek vagy az LDL-koleszterin hiányos eliminációját, vagy a HDL alultermelését vagy túlzott eliminációját okozzák. Ezek a gyermekek diszlipidémiájának fő okai, és nem tartalmazzák a felnőttek eseteinek nagy százalékát. (2) (10)
Genetikai diszlipidémiák:
- családi hiperkoleszterinémia, máj lipázhiány
- apoB100 családi hiány, családi HDL hiány
- poligénes hiperkoleszterinémia, Tangier-kór
- LPL hiány, apo C-II hiány, Fisheye betegség
- családi hipertrigliceridémia, családi LCAT hiány
- kombinált familiáris hiperlipidémia, apo A/apo C-III hiány
- családi dysbetalipoproteinemia, primer hypoalfalipoproteinemia
- cerebrotendinous xanthomatosis, szitoszterinemia, Wolman-kór.
Másodlagos dislipidémia
Számos orvosi állapot enyhe vagy súlyos dyslipidaemiahoz kapcsolódik, még genetikai mutáció hiányában is.
jelek és tünetek
A diszlipidémia tünetei változatosak, és csak rutinvizsgálat során figyelhetők meg. Az emberek elhízhatnak vagy korán kialakuló anginájuk lehet. Néha a lipid-rendellenességeket szívinfarktus vagy ischaemiás stroke után lehet először diagnosztizálni. Az inak és az ízületek felületén xantómának nevezett fájdalommentes csomók láthatók. Ez a koleszterin intracelluláris és extracelluláris tárolásának köszönhető. (7)
A diszlipidémia az ateroszklerózis fő kockázata, ez a folyamat befolyásolja a koszorúér, az agy és a perifériás artériák keringését.
Maga a dislipidémia általában nem okoz tüneteket, de tüneti érrendszeri betegséghez vezethet, beleértve a koszorúér-betegséget és a perifériás artériás betegséget. Az LDL magas szintje az Achilles-ín, a könyök, a metacarpophalangealis ízületek és a térd inak szemhéjainak xantheláit, arcus corneaeit és ín xantomáit okozhatja. A családi hiperkoleszterinémiában homozigóta formában szenvedő betegeknél a fenti tünetek plusz síkbeli vagy bőr xantómák lehetnek. A súlyos megemelkedett trigliceridszinttel rendelkező betegeknél a törzsön, a háton, a könyökön, a fenéken, a térden, a kézen és a lábon eruptív xantómák lehetnek. A ritka dysbetalipoproteinémiában szenvedő betegek tenyér- és gumós xantómái lehetnek. (7) (8)
A súlyos hipertrigliceridémia (200 mg/dl felett) krémes megjelenést kölcsönözhet a retina artériáinak és vénáinak (lipemia retinalis). A rendkívül magas lipidszint tejszerű megjelenést kölcsönözhet a vérplazmának. A tünetek közé tartoznak a paresztézia, a nehézlégzés és a zavartság.
Az érelmeszesedés etiológiája multifaktoriális, de a diszlipidémia és az érelmeszesedés közötti ok-okozati összefüggést számos tanulmány bizonyította. A plazma LDL-szintjének csökkentése kimutatta, hogy csökkenti a szívkoszorúér-betegség kockázatát olyan betegeknél, akik már fennálló betegségben szenvedtek és nem. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az artériában az LDL oxidatív módosítása szükséges az aterogenitás közvetítéséhez. (7)
Diagnosztikai
Az elsődleges okok diagnosztizálása
A szérum lipidprofil magában foglalja az összkoleszterin, a trigliceridek és a HDL-koleszterin mérését, valamint az LDL és a VLDL számítását. A diszlipidémiát a dyslipidaemia (ateroszklerotikus betegség) jellegzetes fizikai jellemzőivel vagy szövődményeivel rendelkező betegeknél gyanítják. Elsődleges lipidállapotok gyanúja merül fel, ha a betegeknél dyslipidaemia fizikai jelei vannak, az érelmeszesedés idő előtti kialakulása (60 évnél fiatalabb), az ateroszklerotikus betegség családtörténetében vagy a szérum koleszterinszintje meghaladja a 240 mg/dl-t. A diszlipidémiát a szérum lipidek mérésével diagnosztizálják.
A vizsgálatot időzíteni kell az akut betegség megszűnéséig, mert a trigliceridek növekednek és a koleszterin csökken a gyulladásos állapotban. A lipidprofil csaknem 30 napig változhat akut miokardiális infarktus után, azonban a 24 órával később kapott eredmények általában elég pontosak ahhoz, hogy irányítsák a kezdeti hipolipidémiás terápiát. (9)
Egyéb vizsgálatok:
Koraszülött szív- és érrendszeri betegségben, normál lipidtartalmú szív- és érrendszeri betegségben vagy magas kezelésre refrakter HDL-ben szenvedő betegeknél valószínűleg szükség van Lp (a) mérésre. A C-reaktív fehérjét és a homociszteint ugyanazon betegeknél kell mérni.
A másodlagos okok diagnosztizálása
A diszlipidémia másodlagos okainak vizsgálatát, beleértve az éhgyomri glükóz, a májenzimek, a kreatinin, a TSH és a vizeletfehérjék mérését, a legtöbb újonnan diagnosztizált diszlipidémiában szenvedő beteg esetében el kell végezni, és amikor a lipidprofil egyik összetevője megmagyarázhatatlanul romlott. (6)
Szűrés:
Az éhomi lipidprofilt minden 20 évesnél idősebb felnőttnél el kell érni, 5 évenként ismétléssel. A lipidmérést más kardiovaszkuláris rizikófaktorok értékelésével kell kiegészíteni: cukorbetegség, dohányzás, magas vérnyomás, a szívkoszorúér-betegség családi kórtörténete 55 éves kora előtt első fokú férfi rokonnál, vagy 65 éves kora előtt első fokú női rokonnál. éveken át.
Nincs meghatározva olyan végleges életkor, amely után a betegeknek már nincs szükségük szűrésre, de az adatok alátámasztják a 80 éves betegek szűrését, különösen szív- és érrendszeri betegségek jelenlétében. (2. 3)
Kezelés
Általános elvek
A kezelést minden szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegnek, és néhányuknak (elsődleges profilaxis) nélkül kell alkalmazni. Különösen kívánatos a magas LDL-koleszterinszint csökkentése, másodsorban a hipertrigliceridémia, az alacsony HDL-szint és a metabolikus szindróma.
A gyermekek terápiája ellentmondásos. Az étrendi változásokat nehezen lehet végrehajtani olyan adatok nélkül, amelyek arra utalnának, hogy a gyermekkori lipidszint csökkentése hatékonyan megakadályozza a szívbetegségeket felnőttkorban. Ezenkívül a hipolipidémiás kezelés hosszú távú biztonságossága és hatékonysága megkérdőjelezhető.
A terápiás lehetőségek a specifikus lipid-rendellenességektől függenek, bár a különböző lipid-rendellenességek gyakran együtt élnek. Néhány betegnél egyetlen rendellenesség több terápiát igényelhet, másokban egyetlen rendellenesség több rendellenesség esetén nem megfelelő. A kezelésnek mindig tartalmaznia kell a magas vérnyomás és a cukorbetegség, a dohányzás abbahagyásának és az alacsony dózisú aszpirin kezelését a szívroham kockázatának kitett betegeknél. Általában a nők és a férfiak terápiás lehetőségei megegyeznek. (5)
Terápiás lehetőségek minden korosztály számára az életmódváltások (étrend és testmozgás), gyógyszerek, étrend-kiegészítők, eljárási beavatkozások és kísérleti terápiák. (3)
Életmódbeli változások hiperkoleszterinémiában
Tartalmazhat táplálkozást és testmozgást. Az étrend megváltoztatása magában foglalja a telített zsírok és koleszterin bevitelének csökkentését, az étkezési rostok és szénhidrátok arányának növelését.
Életmódbeli változások alacsony HDL esetén
A megnövekedett HDL kezelése csökkentheti a halál kockázatát. A HDL meghatározása 40 mg/dl alatt van. Az LDL-kezelés és a TG-csökkentés gyakran növeli a HDL-t. Nincs terápiás útmutató a gyermekek számára. A kezelés magában foglalja az életmódbeli változásokat, például a fokozott fizikai megterhelést és a fogyást. Az alkohol növeli a HDL-t, de más mellékhatások miatt rutinszerűen nem ajánlott terápiaként. (2)
Életmódbeli változások hipertrigliceridémiában
Bár nem világos, hogy a hyperTG önállóan hozzájárul-e a szív- és érrendszeri betegségekhez, többszörös metabolikus rendellenességekkel társulnak, amelyek hozzájárulnak a szív- és érrendszeri betegségekhez (cukorbetegség, metabolikus szindróma). Célérték nincs, de kívánatosnak tekintik a 150 mg/dl alatti értékeket.
Megváltoztatja életmódját, beleértve a testmozgást, a fogyást, valamint a koncentrált cukrok és az alkohol elkerülését. Cukorbetegeknél a vércukorszintet szorosan ellenőrizni kell. Ha ezek az intézkedések nem hatékonyak, gyógyszerterápiának tekintik a lipidszint csökkentését. A súlyosan megnövekedett TG-vel rendelkező betegeknél a diagnózis felállításakor el kell kezdeni a gyógyszert, hogy csökkentsék az akut hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát. (1) (4)
Gyógyszerek hiperkoleszterinémiában
Alacsony HDL-ben lévő gyógyszerek
niacin:
Ez a leghatékonyabb gyógyszer a HDL növelésére. Hatásmechanizmusa nem ismert, de úgy tűnik, hogy növeli a HDL-t és gátolja a HDL eliminációt; mobilizálni tudja a koleszterint a makrofágokból. A niacin csökkenti a TG-t és csökkenti az LDL-t. Kiütéseket, viszketést és émelygést okoz, és az aszpirinnel végzett premedikáció csökkentheti ezeket a hatásokat. A niacin fokozott transzaminázszintet, májelégtelenséget, inzulinrezisztenciát és köszvény hiperurikémiát okozhat. Növelheti a homocisztein szintjét. (9)
Az Lp (a) gyógyszerek növekedtek:
Az Lp (a) felső határa 30 mg/dl. Kevés adat áll rendelkezésre ennek az állapotnak a kezelésében. A niacin hasznos lehet. Az LDL agresszív csökkentése ajánlott. (2) (4)
Gyógyszerek hipertrigliceridémiában
fibrátok:
Csökkentse a TG-t 50% -kal. Úgy tűnik, hogy stimulálják az endotheliális LPL-t, ami fokozott zsírsav-oxidációhoz vezet a májban és az izmokban, és csökken a máj VLDL-szintézisében. Emellett akár 20% -kal is növelik a HDL-t. A fibrációk emésztési mellékhatásokat okozhatnak: dyspepsia, hasi fájdalom és megemelkedett májenzimszintek. Ritkán okoz kolelithiasist. A fibrátok fokozhatják az izom toxicitását, ha sztatinokkal együtt alkalmazzák, és fokozhatják a warfarin hatásait. (9)
sztatinok:
500 mg/dl feletti TG-ben szenvedő betegeknél alkalmazhatók, ha LDL is jelen van; a sztatinok csökkenthetik az LDL-t és a TG-t a VLDL csökkentésével. Ha csak a TG-t növelik, akkor a fibrációkat lehet választani. (2)
Homozigóta családi hiperkoleszterinémia
Mipomersennel és lomitapiddal kezelhető. A Mipomersen egy antiszensz oligonukleotid, amely gátolja az ApoB szintézist. Hetente injekció formájában adják be, és helyi reakciókat, influenza tüneteket és megnövekedett transzaminázszinteket okozhat. A lomitapid gátolja a trigliceridek mikroszóma transzferfehérjét, amely kritikus fehérje a VLDL és a chilomikronok képződésében. (2. 3)
A diabéteszes diszlipidémia kezelése
A kezelésnek mindig életmódbeli változásokat kell magában foglalnia, a sztatinokkal az LDL csökkentésére, a fibrátokkal a TG csökkentésére vagy mindkettőre. A metformin csökkenti az YG-t, ezért választják más antihiperglikémiás szerek helyett. Néhány tiazolidinedion növeli a HDL-t és az LDL-t, mások pedig csökkentik a TG-t. Ezeket az antihiperglikémiás szereket nem szabad előnyben részesíteni a lázcsillapítókkal szemben a cukorbetegek lipid rendellenességeinek kezelésében, de ezek segíthetnek. A hyperTG-ben és a kevésbé kontrollált cukorbetegségben szenvedő betegek jobban reagálhatnak az inzulinra, mint az orális vérnyomáscsökkentőkre. (6)
Étrend-kiegészítők:
Csökkentik a koleszterinszintet, és tartalmaznak kereskedelemben kapható élelmi rostokat és margarint vagy más növényi szterineket (szitoszterint és kampeszterint) vagy sztanolokat tartalmazó termékeket. Ez utóbbi akár 10% -kal csökkenti az LDL-t anélkül, hogy befolyásolná a HDL-t vagy a TG-t. (10)
Omega-3 zsírsavak:
Nagy dózisban (1-6 g/nap eikozapentaénsav EPA és dokozahexaénsav DHA) hatékonyan csökkenthetik a TG-t. Az EPA és a DHA a tengeri halolaj aktív összetevői. A mellékhatások közé tartozik a böfögés és a hasmenés. (2) (10)
Eljárási megközelítések
Olyan betegek számára vannak fenntartva, akik súlyos hiperlipidémiában szenvednek (LDL 300 mg/dl felett), amely nem felel meg a hagyományos terápiának, például a családi hiperkoleszterinémiának. Az opciók között szerepel az LDL-aferézis (az LDL-t extrakorporális plazma-dialízissel távolítják el), az ilealis bypass (az epesav visszaszívódásának blokkolására), a májtranszplantáció (amely az LDL-receptorokat is átülteti), és portocav (ami ismeretlen mechanizmusokkal csökkenti az LDL-termelést). Az LDL-aferézis a legtöbb esetben választott eljárás, amikor a maximálisan tolerált terápia nem csökkenti az LDL-t. (3) (10)
Jövőbeni terápiák
Ide tartoznak tiazolidindion-szerű és fibrát-szerű tulajdonságokkal rendelkező peroxiszóma-aktivált receptor agonisták, LDL-receptor-aktivátorok, LPL-aktivátorok és rekombináns apo E. A koleszterin elleni oltást (anti-LDL antitestek kiváltása és az LDL szérumból történő eltávolításának felgyorsítása érdekében) és a géntranszfert még vizsgálják. (3) (4)