Diverticulitis - Tünetek, diagnózis, Terápia Sárga lista
Diverticulitis esetén a vastagbél nyálkahártyájának kiemelkedései gyulladnak. Elsősorban idős embereknél fordul elő, és ártalmatlan vagy életveszélyes lehet.
meghatározás
A vastagbél falai több rétegből állnak. Ha a belső rétegek, a nyálkahártya és a submucosa átnyomják a bélfal izomrétegeinek réseit, kialakulhatnak kiemelkedések, úgynevezett (ál) divertikulák. Ha a bél minden falrétege, beleértve az izmokat is, áthalad az izomrésen, akkor azt valódi divertikulumnak nevezzük. Ha a divertikulák tünetmentesek, akkor divertikulózisnak nevezzük őket. Ha egy ilyen divertikulum gyullad, divertikulitisz vagy divertikuláris betegség alakul ki. Ha a gyulladás a divertikulumra korlátozódik, peridiverticulitisnek nevezzük. Ha a környező bélszövet is érintett, pericolitisnek nevezzük.
A divertikulitust a CDD (divertikuláris betegség osztályozása) szerint osztályozzák divertikuláris betegségek esetén:
- 0. típus: tünetmentes divertikulózis
- 1. típus: akut, komplikáció nélküli diverticulitis
1a típus: flegmonos környezeti reakció nélkül
11b típus: flegmonos környezeti reakcióval - 2. Típus: akut szövődményes divertikulitisz
2a típus: mikroabszorpció ≤ 1 cm átmérőjű
22b típus: makroabszorpció> 1 cm
2 2c típus: szabad perforáció
▪ 2c1 típus: gennyes peritonitis
▪ 2c2 típus: széklet peritonitis - 3. típus: krónikus relapszusos vagy tartósan tüneti divertikuláris betegség
3Típus 3a: tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegség
33b típus: visszatérő diverticulitis szövődmények nélkül
33c típus: visszatérő diverticulitis szövődményekkel - 4. típus: divertikuláris vérzés
A Hansen és Stock vagy Hinchey szerinti osztályozásokat néha elavultnak is használják. Azonban a divertikuláris betegségről/diverticulitisről szóló első irányelv 2014-es megjelenése óta mindkét osztályozást elavultnak tekintették, mivel kevésbé erősen különböztetik meg egymástól.
Járványtan
A divertikulákat a nyugati ipari nemzetek körében elterjedt betegségnek tekintik. Alig vannak megbízható adatok a diverticulosis és a diverticulitis gyakoriságáról, mivel sok diverticula nem okoz tüneteket, és csak mellékhatásként fedezhető fel kontrasztanyaggal végzett vastagbélvizsgálatok során vagy boncolások során. Ez a gyakoriság túlértékeléséhez vezethet:
Az előrejelzések szerint az 50 éven aluliak körülbelül 13% -ának, az 50-70 évesek körülbelül 30% -ának, a 70-85 éveseknek körülbelül 50% -ának és a 85 év feletti korosztálynak körülbelül 66% -ának van diverticula Vastagbél.
A diverticulában szenvedők 20-30% -ánál jelentkeznek tünetek és diverticulitis az életük egy pontján. Az évre számítva ez a tünetmentes diverticulosisban szenvedő betegek körülbelül 4% -át érinti. Az idősebb betegeket gyakrabban érinti, mint a fiatalokat. Európában és Amerikában a sigmoid, a vastagbél utolsó része különösen gyakran érintett. Mivel a tünetek hasonlóak a vakbélgyulladás tüneteihez, a divertikulitist ezen a területen köznyelven "baloldali vakbélgyulladásnak" vagy "baloldali vakbélgyulladásnak" is nevezik. Ázsiában a felszálló vastagbél, az úgynevezett coecum diverticulitis, gyakrabban érintett. Kevésbé gyakori, általában veleszületett, és valódi diverticula okozza.
okoz
A divertikulákat életmódbeli betegségnek tekintik a nyugati populációkban. A divertikulitisz kiváltó okai sokfélék, és gyakran nem lehet egyértelműen körülhatárolni. Úgy tűnik, hogy a növekvő életkor okozza a diverticula kialakulását. A jelenlegi vizsgálatok szerint az étrendnek is fontos szerepe van abban, hogy valaki diverticulát kap-e vagy sem, és kialakulhat-e belőle diverticulitis vagy sem.
Különösen az alacsony rosttartalmú étrendet és a sok vörös húst tárgyalják a divertikulózis lehetséges okaiként vagy promóciós tényezőiként. A dohányzás, a túlsúly és a nem megfelelő fizikai aktivitás szintén elősegítheti a divertikulák kialakulását. Ha széklet torlódás is van, az érintett bélterületek gyorsabban gyulladnak és divertikulitisz lép fel.
Bizonyos betegségek, például cukorbetegség, artériás magas vérnyomás, vesebetegségek, immunszuppresszió és allergiás hajlam elősegíthetik a divertikulitist is. A genetikai tényezők, például a Marfan-szindróma, szintén divertikulitist okozhatnak.
Patogenezis
A bélfal több rétegből áll: a nyálkahártya (nyálkahártya), a submucosa, az izomrétegek (muscularis) és a kívüli adventitia. Gyenge pontok képződhetnek különösen azokon a területeken, ahol az erek átfutnak a bélfalon, az úgynevezett vasa recta-n. Ez az életkor előrehaladtával növekszik, amikor a kötőszövet elveszíti rugalmasságát, és a bélfal egyre kevésbé ellenáll a nyomásnak. Ha az elzáródások ismételten előfordulnak, a bélnyálkahártya egyes részei átnyomódnak az izomszövet ezen résén. A bélfal örök és divertikulák keletkeznek.
Ha csak a bélnyálkahártya egyes részei kerülnek ki a bélfal izomrészének érrésén keresztül, akkor pszeudodivertikulumról beszélünk. Ha az összes falréteg érintett, akkor ez egy komplett, extramural diverticulum. Mivel a vasa recta különösen a sigmán halad át, és a bélfalon belül és belül nagyon nagy a nyomás, ezek a területek különösen hajlamosak a diverticulákra.
A bélfal kiürítése összenyomja az ellátó ereket a bélfalban. A divertikulák véráramlása romlik, és a nyálkahártya alultáplált. Ha a széklet elakad a divertikulum területén, a baktériumok megtámadhatják a nyálkahártyát. A székletből származó megnövekedett nyomás mechanikusan irritálja a bélfalat is, és nyomási fekélyeket (nyomás által okozott fekélyeket) okozhat. A bélfal meggyullad és divertikulitisz alakul ki. Ha ez ismételten megtörténik, a szövet fibrózissá válik. A fal megvastagszik, a belek beszűkülnek az érintett területen, és teljes vagy hiányos bélelzáródás lép fel. Ritka esetekben a gyulladás átterjedhet a szomszédos bélhurkokra, és kiválthatja a subileust az ileusig (beleértve az ileust is).
A bélelzáródás veszélye mellett a divertikulitisz okozta gyulladás is növeli a tályogok, a bélperforációk és a sipolyok kockázatát. A vékony bélfal már nem képes ellenállni a belek belsejének nyomását és a könnyeket. Ha a bélhurkok vagy a bélfal részei a szakadt terület felett fekszenek, akkor fedett perforációról beszélünk, amelyből tályogok képződhetnek. Ha a bélfal szakad és lyuk keletkezik, az szabad perforáció. A béltartalom szivároghat a hasüregbe, és peritonitist okozhat. Ebben az esetben akut műtéti sürgősségről van szó, a peritonizmus jeleivel.
Tünetek
A diverticulitis klinikája a származási helytől függ. A nyugati országokban a sigmoid diverticulitis tünetei több mint 90% -kal jelentkeznek. Tüneteik gyakran hasonlítanak a vakbélgyulladásra, ahol a "bal oldali vakbélgyulladás" vagy a "baloldali vakbélgyulladás" köznyelvi neve következik be. A következő tünetek mindegyike vagy csak néhány előfordulhat:
- Spontán fájdalom, néha a hátába sugárzik
- Szabálytalan széklet székrekedéssel (székrekedés) és hasmenéssel (hasmenés)
- Hányinger, hányás
- Szél (puffadás)
- néha fájdalmas székletvágy (tenesmen)
- tapintható nyomású fájdalmas görgő a bal alsó hasban
- magas hőmérsékletű
- krónikus lefolyás esetén spasztikus szűkületeket is
Coecum diverticulitis esetén viszont a fájdalom elsősorban a jobb középső és az alsó hasban jelentkezik.
Ha egy gyulladt divertikulum szakad és szabad perforáció jön létre, akkor a szepszisben fellépő akut peritonitis tünetei is megjelennek. Ezek közé tartozik a hasi védekezés magas szintje, súlyos fájdalom, láz, hidegrázás, hányinger és hányás kómáig és halálig.
Különösen idős, idős, idős betegeknél vagy immunszuppresszált betegeknél a diverticulitis atipikus lehet, vagy akut tünetek hiányozhatnak.
Diagnózis
A divertikulák gyakran tünetmentesek. Csak a diverticulitis okozhat tüneteket. Ezért van nagy jelentősége a fizikális vizsgálatnak, de mindenekelőtt a laboratóriumi vizsgálatnak és a diverticulitis diagnosztikai berendezésének. A kórtörténetnek tartalmaznia kell információkat a kockázati tényezőkről, mint például a dohányzás, a gyógyszeres kezelés (NSAID-k, kortikoszteroidok, opiátok és egyéb gyógyszerek, amelyek növelik a vérzés kockázatát) és az étkezési szokások.
A fizikális vizsgálat során néha gyengéd gördülést érezhet a bal alsó hasban - a sigma gyengéd és néha kitágult. Ütéskor (kiütéskor) dobpanda kopogási hangot észlelnek. A vakbélgyulladáshoz hasonlóan előfordulhat fájdalom az alhas elengedésében és a lokális érzékenység. Ha a diverticulitis perforálódik, védekező feszültséggel és súlyos fájdalomérzékenységgel járó akut has is lehetséges. Sigmoid diverticulitis esetén a fájdalom lehet mozgásfüggő, és bizonyos mozgásokkal fokozódhat.
Mivel a diverticulitis perforálódhat, gyanú esetén ellenőrizni kell a vérnyomást és a pulzust, hogy a lehetséges sokkindex korán felismerhető legyen.
laboratórium
A laboratórium főként a gyulladás nem specifikus jeleit mutatja megnövekedett CRP-vel 5 mg/100 ml felett, leukocitákkal 10-12 000/μl felett és eritrocita ülepedési sebességgel 15 mm/óra felett. Ha a CRP meghaladja a 20 mg/100 ml-t, akkor a diverticulitis már perforálódhat. A székletben fokozott a kalprotektinszint is. Ezt az értéket az akut diagnosztika már nem rutinszerűen méri.
Képalkotás
Ultrahangos diagnosztika
A szonográfia alkalmas az elsődleges diagnózisra, mivel széles körben elérhető, gyors és költséghatékonyan használható. A diverticulitis és a diverticulosis lefolyásának diagnosztizálásában is alkalmazzák.
A 2014-es irányelvek szerint ≥ 3,5 MHz (optimális esetben> 5 MHz) és a legnagyobb fájdalommal járó területre mért nyomással hajtják végre. A szonográfiában hipoechoikus, kezdetben aszimmetrikus, 5 mm-nél nagyobb falvastagodás látható. A falréteg törlésre kerül. A bélszerkezet nyomás alatt csak enyhén összenyomódhat vagy deformálódhat. A gyulladt divertikulum körül kialakulhat egy echogén retikuláris sapka, amelynek hipoechoikus gyulladásútjai vannak. Jellemző még a célszerű keresztmetszet, a kupola jel és a gyulladásos hipervaszkularizáció. A tályog jelei a falban vagy a bél körüli hipoechoikus vagy anechoikus gócok, visszhangok és az üstökös farokművei. Ha a perforáció szabad, szabad levegő vagy echogén folyadék látható a hasban.
Komputertomográfia
Ha a divertikulum nagyon mélyen helyezkedik el a hasüregben, vagy vészhelyzet áll fenn, a szonográfia nem elég célravezető a diagnózis felállításához. A CT a pontosság szempontjából felülmúlja a szonográfiát, különösen ezekben a speciális esetekben. Ez a legbiztonságosabb és legpontosabb módszer a diverticulitis kimutatására, de hátránya a sugárterhelés. Különösen akkor, ha tályogok vagy perforációk gyanúja merül fel, gyors eredményeket hoz, és lehetővé teszi a műtéti javallat kérdésének szilárd szakaszolását és tisztázását.
A képalkotás gyulladásos duzzadt bélfalat és zsírszöveti imbibációkat mutat. Perforáció esetén a hasban szabad levegő is látható.
Röntgen
A hasi áttekintő felvételek nagyrészt elavultak, mivel a számítógépes tomográfia pontosabb és gyorsabb képalkotást tesz lehetővé. A hasi áttekintés továbbra is használható vészhelyzetekben. Mindenekelőtt szabad levegő van perforáció és tükrök esetén a röntgenképen, amelyek a bél elzáródását jelzik.
Kolonoszkópia és endoszkópia
Az akut diverticulitis néha konzervatív módon kezelhető. Az egyéb okok kizárása és a lehetséges további kezelési lépések megtervezése érdekében kolonoszkópiát kell végezni, miután a diverticulitis enyhült. A bélfalak érzékenyebbek az akut események során. Ezért a kolonoszkópiát csak a gyulladás megszűnése után szabad elvégezni. A kolonoszkópiát azonban mindig a gyulladás alábbhagyása után kell elvégezni, mivel a gyulladás mögött karcinómák is állhatnak.
Ha vér van a székletben, gyakran végeznek endoszkópiát, még akut diverticulitis során is. Erre azért van szükség, hogy megtalálja a vérzés forrását és kizárja a divertikuláris vérzésen kívüli egyéb okokat.
terápia
A diverticulitis terápia a betegség stádiumától függ. Az 1a és 1b típus általában konzervatívan kezelhető, a többi típus néha műtétet igényel.
Konzervatív terápia
A nem szövődményes akut divertikulitisz általában ambulánsan kezelhető. A széles spektrumú antibiotikum, a mezalazin vagy a rifaximin mellett alacsony rosttartalmú étrendet kell betartani, amíg a tünetek nem csillapodnak. A vékonybélben könnyen felszívódó alacsony molekulatömegű étrend is segíthet. A fájdalom ellen paracetamolt lehet ajánlani.
A tünetek általában két-négy napon belül megszűnnek. Amint a tünetek megszabadulnak és a fertőzés paraméterei csökkentek, az étrend lassan felépülhet, és rostban gazdag ételeket vehet fel.
A 2a típus esetében a kezelésnek fekvőbetegnek kell lennie. A táplálkozás kizárólag intravénásan történik. A széles spektrumú antibiotikumot intravénásan is beadják, és úgy kell megválasztani, hogy elsősorban anaerobok és gram-negatív baktériumok, például metronidazol és ciprofloxacin vagy piperacillin és tazobactam/ceftriaxon ellen hatékony legyen. Mivel a konzervatív terápia ebben a szakaszban már nem működik, a beteget szorosan figyelemmel kell kísérni.
A 2b. Stádiumú, akut szövődményes diverticulitisben további perkután vízelvezetés helyezhető el. A tüneteknek két-három napon belül javulniuk kell. Ha nem ez a helyzet, vagy ha van egy szabad perforáció (2c típusú átmenet), szepszis vagy heveny has jelei, műtét javasolt.
Működési eljárások
Bizonyos esetekben a sürgősségi műtét elengedhetetlen. Ide tartoznak a szabad perforációk, a konzervatívan nem megállítható vérzés és a bélelzáródás. Ezekben az esetekben már nem szükséges várni, különben a páciens élete veszélybe kerül.
Sok esetben azonban a műveleteket választhatóan vagy korán, szelektíven, kevesebb, mint 48 óra alatt lehet elvégezni. Ennek az az előnye, hogy a gyulladást először kezelni lehet, ezzel csökkentve a szövődmények kockázatát. Ilyen esetek például a fisztulák, a szűkület, a rák gyanúja vagy a tályogelvezetés utáni állapot. A krónikus visszatérő diverticulitis teljesen elektromosan működtethető, miután a gyulladás alábbhagyott.
Az egylépcsős és a kétlépcsős műveletek egyaránt elvégezhetők laparoszkóposan, laparoszkóposan asszisztáltan vagy nyíltan. Ha lehetséges, a laparoszkópos technikát részesítik előnyben, mivel sok esetben kevesebb kockázattal jár.
előrejelzés
A diverticulitis prognózisa attól függ, hogy milyen korban jelentkezik először és mennyire súlyos. Minél fiatalabb a beteg az első rohamnál, annál hamarabb meg kell műteni a divertikulitist.
Nehéz megmondani, hogy a diverticulitis milyen gyakran tér vissza és ismétlődik meg. Ha nem bonyolult és konzervatív módon sikeresen kezelhető, akkor az évenkénti kiújulás kockázata csak 2%. Ez azonban akár 30% is lehet, a beteg korától, súlyosságától és kezelési reakciójától függően. A halál kockázata a beteg állapotától és általános állapotától is függ. Az 1a, 1b és 2a szakaszban ez kevesebb, mint 15%, a 2c szakaszban legfeljebb 15%. Ezért fontos a korai terápia.
profilaxis
A diverticula és a diverticulitis kockázata az életkor előrehaladtával növekszik. De a saját viselkedése is pozitívan befolyásolhatja. Például a magas rosttartalmú étrend fogyasztása hozzájárulhat a belek egészségének megőrzéséhez és a székrekedés megelőzéséhez. A fizikai aktivitás megakadályozza a divertikulákat, csakúgy, mint az egészséges testtömeg. A dohányzásról való leszokás segít megelőzni a divertikulák gyulladását és perforációját is.