DKR D003d - DGfM
Tartalomjegyzék
D003d másodlagos diagnózisok
A másodlagos diagnózist a következők határozzák meg:
"Olyan betegség vagy állapot, amely vagy együtt jár a fő diagnózissal, vagy a kórházi tartózkodás alatt alakul ki."
Kódolás céljából a másodlagos diagnózisokat olyan betegségekként kell értelmezni, amelyek befolyásolják a beteg kezelését oly módon, hogy az alábbi tényezők bármelyikére szükség van:
- terápiás intézkedések
- diagnosztikai intézkedések
- fokozott gondozási, karbantartási és/vagy ellenőrzési erőfeszítések
Azokat a betegségeket, amelyeket például az aneszteziológus dokumentált a preoperatív értékelés során, csak akkor kódolják, ha megfelelnek a fenti kritériumoknak. Ha egyidejűleg előforduló betegség befolyásolja egy adott eljárás szokásos eljárását, akkor ezt a betegséget másodlagos diagnózisként kódolják.
Azok az anamnéziás diagnózisok, amelyek nem befolyásolták a fentiekben meghatározott betegkezelést, például 6 hónappal ezelőtt gyógyult tüdőgyulladás vagy gyógyult fekély, nincsenek kódolva.
Egy beteget krónikus myeloid leukémia (CML) kezelésére kórházba visznek. Az anamnézisben 10 évvel ezelőtt térdműtétet állapított meg külső meniszkusz károsodás miatt. Ezt követően tünetmentes volt. Egy jól ismert szívkoszorúér-betegséget tovább kezelnek gyógyszerekkel. A hasi nyirokcsomók szonográfiai vizsgálata szintén ismert méh myomát tár fel, amely nem igényel további diagnózist és kezelést. A fekvőbeteg-tartózkodás alatt depressziós reakció lép fel antidepresszánsokkal történő terápiával. Az állandó hátfájás miatt a beteg fizioterápiát kap.
Fő diagnózis: Krónikus myeloid leukémia (CML)
Másodlagos diagnózis (ok): Depresszív reakció, derékfájás, szívkoszorúér betegség
A másodlagos diagnózisok megfelelnek a fenti definíciónak (erőforrás-felhasználás), ezért azokat dokumentálni kell. A többi diagnózis (méh myomatosus, műtét utáni állapot külső meniszkusz károsodás után) nem felel meg ennek a definíciónak, ezért nincs dokumentálva a DRG rendszer esetében. Ezek azonban fontosak az orvosi dokumentáció és a kommunikáció szempontjából.
A tüdőgyulladás miatt kórházba kerülő betegnek cukorbetegsége is van. Az ápolónők naponta ellenőrzik a vércukorszintet, és a beteg cukorbeteg étrendet kap.
Másodlagos diagnózis (ok): diabetes mellitus
60 éves, visszeres beteget vesznek fel az alsó lábszár fekélyeinek kezelésére. Egy korábbi alsó lábszár amputáció miatt a betegnek további támogatásra van szüksége az ápoló személyzet részéről.
Fő diagnózis: visszeres fekélyek a lábon
Másodlagos diagnózis (ok): a lábszár amputációjának személyes története
Elhízott, idős beteg kolecisztektómiába kerül kolecisztolithiasis miatt. A műtét után tüdőembóliában szenved.
Másodlagos diagnózis (ok): tüdőembólia elhízás
A tünetek mint másodlagos diagnózis
A tünetek nincsenek kódolva, ha azok egyértelmű és azonnali következményeként általában az alapbetegséggel társulnak. Ha azonban egy tünet önálló, fontos problémát jelent az orvosi ellátás szempontjából, akkor másodlagos diagnózisként kódolják (lásd még a XVIII. Fejezetet).
5. példa A beteget agyi rohammal először kórházba szállítják a rohamok kezelésére és az ok tisztázására. A CT és MRI diagnosztika agyi artéria aneurysmát tár fel.
Másodlagos diagnózis (ok): agyi roham
A beteget három hónappal korábban diagnosztizált agydaganat okozta visszatérő agyi rohamok kezelésére fogadják. A rohamokat kezelik, és az agydaganatot megoperálják a progresszió érdekében.
Másodlagos diagnózis (ok): agyi roham
A másodlagos diagnózisok sorrendje
Nincs olyan kódolási irányelv, amely szabályozza a másodlagos diagnózisok sorrendjét. Először azonban meg kell határozni a jelentősebb másodlagos diagnózisokat, különösen a szövődményeket és a társbetegségeket, mivel a rendelkezésre álló kulcsszám mezők száma korlátozott. Ha egy diagnózis titkosításához több kódra van szükség (pl. Keresztcsillagos rendszer), akkor a szekvenciához a DKR D012 többszörös kódolást (21. oldal) kell figyelni.
Kóros leletek
A rendellenes laboratóriumi, röntgen-, kóros és egyéb diagnosztikai eredményeket csak akkor kódolják, ha klinikai jelentőségük van terápiás következmények vagy további diagnosztika (nemcsak a kóros értékek ellenőrzése) értelmében.
A beteg tüdőgyulladás miatt kórházba kerül. A laboratóriumi vizsgálat során kissé megnövekedett gamma-GT értéket találunk, amelyet csak ellenőriznek, és nem jár további diagnosztikai vagy terápiás intézkedésekkel.
Megjegyzés: A megnövekedett gamma GT nem felel meg a másodlagos diagnózis definíciójának, ezért nincs dokumentálva a DRG rendszer esetében. Fontos azonban az orvosi dokumentáció és a kommunikáció szempontjából.
Valamennyi német kódolási irányelv (DKR) az InEK GmbH szerzői jogi és használati feltételeinek hatálya alá tartozik, amelyek kapcsolódnak az InEK használati feltételeihez