ELHÍZOTTSÁG. az altatásban és az intenzív terápiában
1 ELHÍVÁS Elhízás az anesztéziában és az intenzív terápiában Herten, Dr. Karen M. Kämpf Szent Erzsébet-kórház Herten ggmbh Im Schloßpark 12, Herten 1 1
2 Az új globális járvány 2
3 Az elhízási betegség növekvő prevalenciával Az elhízottak száma az elmúlt 20 évben az USA-ban megduplázódott Németország: Az elmúlt 4 évben a nők átlagos súlya 0,6 kg-mal, a férfiaké 1,0 kg-mal nőtt. Az elhízással összefüggő szövődmények százalékos aránya 2 -8% az állami egészségügyi ellátásban (ugyanolyan nagyságrendű, mint a rák) Az elhízás gyakorisága a műtéti-operatív területen 25,5-33% A kóros elhízás gyakorisága 2,2-4% traumás betegek 14,7-26% elhízott 3
4 Az elhízás összes költsége Németországban a bruttó hazai termék 0,2% -a (2009:
577,10 milliárd euró) USA: 1,2% Kína: 2,1% USA: A túlsúly hasonló mértékben terheli az államkasszát, mint a szegénység (korábban csak a nikotin + alkohol állt a középpontban). Az elhízott emberek és a dohányosok kevésbé terhelik az egészségügyi ellátást, mint a karcsú, nem dohányzók. A megelőzés gondolatát nem szabad elveszíteni (meg kell akadályozni az emberek szenvedését és halálát, Luc Bonneux) 4
5 Az elhízás meghatározása BMI (testtömeg-index = súly kg/magasság m 2 -ben) BMI súlyállapot 40 kóros túlsúly (a csípő-derék arány jobb lenne) A pozitív energiaegyensúly eredménye 5
6 Az elhízás és az ezzel járó egészségügyi kockázatok osztályozása a WHO BMI egészségügyi kockázatánál normális 18,5-24,9 átlagos túlsúly 25-29,9 megnövekedett kóros elhízás I 30-34,9 mérsékelt kóros elhízás II 35-39,9 súlyos kóros elhízás III> 40 nagyon nehéz 6
7 Egyszerű meghatározás: A testzsír túlzott felhalmozódása, amely elérte az egészségre káros szintet. Okok: alultápláltság, mozgáshiány, genetikai hajlam, endokrin szervek betegsége, terhesség, műtéti beavatkozások a hipotalamusz területén, étkezési rendellenességek, életmódbeli tényezők, például stressz, kényszerű vagy szándékos nikotintól való tartózkodás, a társas kapcsolatok típusa és mértéke (elhízott családtagok, barátok, ismerősök) 7
Az Országos Egészségügyi Intézet szerint az elhízást krónikus betegségként ismerik el világszerte 1985 óta. 1997-ben a WHO az elhízást GLOBAL EPIDEMIC-ként nyilvánította 8
9 A német férfiak 66% -a túlsúlyos, a német nők 51% -a túlsúlyos, minden 5. német állampolgár BMI-je> 30 kg/m 2 Németországban: 200 kg-nál nagyobb emberek USA: BMI> 50 kg/m 2 950% -kal nőtt 9
10 Az elhízás növekedése a különféle BMI osztályokban 1987 óta az Egyesült Államokban 10
11 Történelmi vonatkozások Már ősidők óta bizonyíték van arra, hogy az elhízás olyan probléma, amely meghatározta a Homo sapiens történetét és fejlődését. Különböző szobrok szemléltetik ezt: v. Kr. Kr Kr. Mint kontraszt: Kr. E. 400 BC Venus von Willensdorf Venus von Lespugue Aphrodite von Knidos 11
Egyidejűleg elhízással járó betegségek fokozott artériás hipertónia CHD, szívelégtelenség diabetes mellitus lipid anyagcserezavarok rosszindulatú malignus betegségek légzési rendellenességek alvási apnoe szindróma halálozás 13
14 Szervi változások az elhízásban Kardiovaszkuláris hatások: zsíreloszlás (hasi szempontból különösen rossz) A túlsúly a másodlagos hipertónia leggyakoribb oka a 30 BMI: a hipertónia kockázatának megduplázódásához vezet, azaz 10 kg-os súlygyarapodás 2,3 Hgmm-rel növeli a diasztolés RR-értéket és a szisztolés RR-t -3mmHg-val a CHD kockázata 12% -kal növekszik az apoplexia kockázata 24% -kal, a li-kamrai hipertrófia 16-szoros, a BMI 14-szeres
15 A szimpatikus tónus növeli a szívteljesítményt + a pulzus növekedése a renin-angiotenzin rendszer megnövekedett aktivitása A túlsúlyos embereknek meg kell növelniük a szívteljesítményt bármilyen megterheléssel. A szívterhelés nagyobb, mint a vékony embereknél. A CAD kockázata nő, a plazma térfogata nő.; hasznos dobutamin stressz echokardiográfia 15
16 Az invazív monitorozás indikációja, pl. Művészet. A hipoxémia (OSAS) lényegesen gyakrabban, azaz a szimpatikus tónus fokozódik, a hirtelen szívhalál gyakrabban 16
Diabetes mellitus BMI pozitívan korrelál a Nü-BG-vel A DM II 95% -a korrelál az elhízással (különösen a hasi zsír felhalmozódásával). A perioperatív BG szintjét következetesen állítsa be, hogy a sebfertőzések és az ischaemia aránya alacsony maradjon. CAVE: Dexametazon adása antiemetikus profilaxishoz 17
18 Koaguláció Az elhízás megduplázta a vénás tromboembólia kockázatát, megnövelte a fibrinogén + plazminogén aktivátor inhibitor-1 koncentrációját, csökkent az antithrombin-III koncentrációja + csökkent a fibrinolízis. Óvatosan növelte az immobilizáció időtartamát. Normál intervallumok 18
Metabolikus szindróma A zsigeri zsír felhalmozódása által okozott szervi diszfunkció Inzulinrezisztencia Alacsony HDL gyulladásgátló állapot gyengébb posztoperatív eredményekhez vezet 19
20 Farmakokinetika A farmakokinetika megváltozott Változatlan bevitel megváltozott: 1. Eloszlás a szövetekben 2. Megoszlási térfogat 3. Regionális véráramlás (az elhízott embereknél csökken a zsír grammjára jutó véráramlás) 4. Fehérjekötés 5. Csökkent májfunkció 6. Csökkent vesefunkció 7. Megnövekedett zsírkoncentráció 20
21 Az elhízás tüdőhatásai Az oxigénellátás és a szellőzés szinte minden kórosan túlsúlyos emberre hatással van a kóros értékekre a tüdőfunkcióban + BGA alacsony megfelelés a zsírszövet tömörített mellkasfala miatt (sok esetben a mellkasi kyphosis miatt): 1. Fokozott légzési munka 2. Fokozott O 2 fogyasztás 3. CO 2 -A termelés növekedett 21
22 FRC (az exp. Tartalék térfogata + maradék térfogat RV összege), amelyet csökkent a megnövekedett intraabdominális nyomás, a restriktív tüdőbetegség általános mintázata kórosan túlsúlyos embereknél a kilégzéskor fellépő kis légutak közül ez kilégzési áramlás obstrukcióhoz vezet + belső PEEP-hez. A kórosan elhízott betegeknél az árapály térfogata a testtömeghez viszonyítva kicsi (szellőztető felső szakaszok, alsó perfúziós részek)
23 A szellőzés-perfúzió arányának zavarai Arteriális hipoxémia Különösen problémás COLD + elhízás esetén Atelectasis képződés CO 2 retenció Hypoxemia ezen felül az elhízott betegek 60-90% -a OSAS-t mutat A tüdő nem növekszik a testsúly miatt, ezért a VT az ideális súly után 23
Ideális súly: Nők: Férfiak: x (magasság cm-152,4) 45,5 + 0,91x (magasság cm-152,4), azaz 180 cm ideális súlyú férfi: 75,1 kg vagy IBW: 22 * m 2 24
25 ANTESZTIKAI SZELLŐZÉS Vigyázat: A ventilátorral összefüggő tüdőkárosodás VALI (Ventilátorral társított tüdősérülés) Fontos: Az árapály térfogata az ideális súly szerint (árapály térfogata kb. 8 ml/kg IBW) pl. B. Sumo birkózó: 180 cm és 200 kg; BMI 62 kg/m 2 hibás: helyes: árapálytérfogat 1,6 l árapálytérfogat 8 ml/kg-nál, azaz IBW 75 kg kb. 600 ml 25
A szellőztetés módja valószínűleg jobb, mint a CMV, de legkésőbb az intraoperatív hipoxémia bekapcsolásakor váltson nyomásvezérelt üzemmódra
PEEP az alveoláris összeomlás megelőzésére -> 10 cmH 2 O PEEP az oxigén előtti előkészítéshez (a FiO 2 koncentráció megbeszélése) Az alveoláris toborzással összefüggésben intraoperatív oxigénellátás javulása A PEEP-nek egyénileg eltérő hatása van: 1. Légzőmechanikára 2. Tüdőgázcsere 3. Hemodinamikára 27
PEEP PEEP-t kell titrálni, vagyis az úgynevezett titrálási technikával a PEEP 15 ± 1 H 2 O szintnek van a legkedvezőbb hatása az FRC toborzási manőverek P cm H 2 O javítására másodpercenként (különösen laproszkópos beavatkozások esetén) 28
29 FiO 2 Óvakodjon a túl magas FiO 2 -értékektől A reszorpciós atelektázis kockázata jelentősen megnőtt (a FiO 2 a legeredményesebb normál testsúlyú embereknél 0,6-ra) Az elhízás hipoxémiájának problémája az atelektázis következtében megnagyobbodott intrapulmonális jobb-bal sönt. Az átlagos légúti nyomás növekedése 2. PEEP 3. Toborzási manőverek 4. Helymeghatározási intézkedések A FiO 2 növekedése csak kis mértékben járulhat hozzá az oxigénellátás javításához 29
30 Anesztézia kiváltása elhízásban Preoxigenizálás FiO 2 1.0-val (mivel a nem hipoxémiás apnoe fázis jelentősen lerövidül) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK magas (fordított Trendelenburg-helyzet) intubációs toborzási manőverek, úgynevezett létfontosságú manőver (VCM) után légúti nyomással 40 cm H 2 O 15 sec felett
Anesztézia kezelése Obstruktív hipoventilációs szindróma (OHS) vagy obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) szűrését kell elvégezni. Ha az SaO 2 kisebb, mint 96%, további diagnosztikát (X-mellkas, spirometria, BGA, echokardiográfia). Az orvosnak szisztematikusan értékelnie kell a premedikációt: 1. Férfi nem 2. BMI> 25kg/m 2 3. Nőknél a nyak kerülete meghaladja a 41 cm-t, a férfiaknál 43. Horkolás + zihálás alvás közben 5. Álmosság 6. napon. Magas vérnyomás 7. Magas mallampati -31. pont
32 Felszerelés Nagy RR mandzsetta Nagy artériás kanül rögzítése Hosszú tűk (defekt tűk: CVC, SPA, PDA) A vizsgálati eszközöket egyértelműen fel kell tüntetni a maximális terhelhetőséggel. Elegendő személyzet a pozicionáláshoz, a pozicionáláshoz szükséges segédeszközökhöz, a túlméretes kerekes székekhez Nagy trombózisú harisnyák 32
33 A tengerparti szék pozicionálása -> Előny a művészet javítása. Oxigénellátás; Fordított Trendelenburg-helyzet Vigyázat: lágyrész-nekrózis Paresthesia Paralysis perifériás idegek Rhabdomyolysis + akut veseelégtelenség Kulcsszó: gélmatracok 33
34 Intubáció Komoly intubációs nehézségek fordulnak elő az esetek 13-24% -ában, fontos légúti segédeszközök, pl. Bronchoszkóp, supraglotticus szellőztető segédeszközök, esetleg ébren lévő intubáció Barlang: központi súlyeloszlás Teljes szakáll Hiányzó és kiemelkedő fogak Horkolás (a maszk szellőztetése gyakran nehéz) A torok vastag, a nyelv nagy, nagy a mellkas, a nyak kerülete> 70 cm 34
Az elhízás + a magnánkénti elhízás gyakran társul: megnövekedett intraabdominális nyomás, nagy gyomornedv-térfogat késleltetett gyomorürülés, megnövekedett gyomor-nyelőcső reflux barlang tüdő aspiráció Kezdeményezzen követelményt a BMI-től> 30 kg/m 2, mint RSI 35
36 ezért érzéstelenítés kiváltása: 1. Preoxigenáció 2. Denitroenizáció 3. Megfelelő helyzet 4. RSI 5. MS intubálás után 6. H 2 blokkolók, MCP, nátrium-citrát premedikációhoz 36
Az exububációs endotrachealis extubáció elhízott embereknél veszélyesebb, mint az intubálás a BMI növekedésével + hosszabb intubáció/lélegeztetés időtartama, a szövődmények kockázata jelentősen megnő a légutak elzáródása miatti telítettség csökkenése miatt; a negatív intrathoracicus vagy intrapleuralis nyomás tüdőödémához vezethet (Müller-manőver) 37
38 Az extrubálás folyamata 1. FiO 2 1.0 2. Rendben van, ébren van 4. kellően lélegzik 5. nem laza 6. toborzási manőver 7. opció után 48 óráig tartó szakaszos CPAP szellőzés 38
40 A regionális érzéstelenítés előnyei A légutak minimális manipulálása Kevesebb szív- és keringési depresszió Kiváló posztoperatív fájdalomcsillapítás, a mellkasi epidurális érzéstelenítés előnyei ritkán PONV Rövidebb AWR időtartam Kevesebb kórházi tartózkodás A műszakilag igényes megvalósítás ellenére a regionális érzéstelenítési eljárások értékes alternatívája a kórosan túlsúlyos embereknek. Barlang: a szövődmények kissé megnövekedtek 40
Anesztézia túlsúlyos gyermekeknél Németországban az összes gyermek és serdülő körülbelül 15% -a túlsúlyos 6,3% -a elhízott, különösen az éves korú serdülők érintettek A túlsúly és az elhízás fő oka gyermekeknél és serdülőknél: helytelen étrend alacsony fizikai aktivitás alapvető egészségügyi feltételek (a túlsúly oka az esetek csupán 5% -a) 41
42 Érzéstelenítés túlsúlyos gyermekeknél Kórélettani elváltozások, amelyek először a tüdő szintjén észlelhetők, az elhízott gyermekek 30% -ánál testmozgással összefüggő bronchiális asztma, OSAS fokozott kardiovaszkuláris társbetegség a korai arterioszklerotikus változások miatt már az iskoláskorban, a művészet fokozott előfordulása. A magas vérnyomás, a DM IIb gyakran a gastrooesophagealis reflux preoperatív diagnózisa elhízott gyermekeknél kórtörténettől, fizikai erőfeszítéstől és műtéti beavatkozástól függ (mint normál testsúlyú gyermekeknél) 42
Anesztézia túlsúlyos gyermekeknél hipnózis és fájdalomcsillapítás miatt, jól kontrollált gyógyszerek bizonyítottak (a neuromonitorozás előnyös az érzéstelenítés mélységének szabályozásában) Az elhízott gyermekek és serdülők intraoperatív módon hajlamosak különböző eseményekre: 1. Légzőszervi szövődmények 2. Nehéz maszkventiláció 3. Nehéz intubáció 4. Telítettségcseppek 43
Fokozott hajlam az olyan családok gyermekei körében, ahol: 1. alacsony társadalmi státusz 2. migrációs háttérrel rendelkező gyermekek 3. elhízott anyák gyermekei 44
Postoperatív mechanikus lélegeztetés Az elhízott embereknél (már meglévő légzőszervi megbetegedések nélkül) a fa aelectasis képződése szerint III típusú légzési elégtelenség alakulhat ki (a csökkent FRC + a hasfal rendellenes mechanikája miatt) A III. Típus I típusra (hipoxémiás légzési elégtelenség) vagy II. Típusra (hipoventilációs légzési elégtelenség) válthat 45
46 Operáció utáni mechanikus lélegeztetés (a kezelés elvei) I. típusú légzési elégtelenség: alacsony légzési munka, kis etiditérfogatok stabilizálása a páciensben (permisszív hiperkapnia), optimális PEEP (pulmonális gázcsere, légzési mechanika, hemodinamika) A pulmonalis ödéma csökkentésére irányuló intézkedések optimális szívteljesítmény mellett + jó O 2 transzport 46
Operáció utáni mechanikus lélegeztetés II. Típusú légzési elégtelenség: kerülje a hypoventilációt hörgőtágítók belső PEEP korlátozza a III. Típusú légzési elégtelenséget: pozicionáló terápiás kopogtató masszázs a mellkas szellőztetésében 45 OK-ban Nagyon hatékony fájdalomcsillapító ascites vízelvezetése Toborzó manőverek A hiperhidráció elkerülése 47
48 A műtét utáni mechanikus szellőzés a posztoperatív légzési elégtelenség leggyakoribb oka a magnaenkénti elhízásban a III-as típusú légzési elégtelenség ARDS hálózati vizsgálata (a légzési beállítást követően): árapálytérfogat 6ml/kg IBW! Szellőztetési mód BIPAP fennsíknyomás 49 OBESITY PARADOXON A korábbi magnaenkénti elhízással járó megbetegedések ellenére vannak olyan tudományos kutatások, amelyek szerint a súlyos intenzitású, elhízott, magas intenzitású, súlyos intenzitású betegeknél kórosan túlsúlyos embereknél védőhatások vannak, patológiás túlsúlyos embereknél nincs megnövekedett ICU + kórházi halálozás, de hosszabb szellőztetett + hosszabb az ICU tartózkodása Ok: Megnövekedett energiatartalék (a kezdeti fázisban a katabolizmus jobban tolerálható) 49
50 3 hipotézis: 1. Az Interleukin 10 (gyulladáscsökkentő citokinin) a gyulladásgátló citokininek (TNF, IL6, IL8) gátlásához vezet jótékony hatással a gyulladásos reakciókra 2. A magas lipid + koleszterinszint gátolja az akut fázis reakcióját az endotoxinok és az ólom megkötésével + semlegesítésével másrészt a szteroid szintézis serkentésére 3. A sztatinokat gyakrabban veszik 50
51 Érzéstelenítő gyógyszerek A folyamatos infúzió adagolása: A fenntartó gyógyszer adagját annak clearance-étől függően választják ki. Fenntartó adag elhízott betegeknél: azonos vagy csökkentett clearance-el a nem elhízott betegeknél: Az adagot az ideális testtömegnek megfelelően számolják, megnövekedett clearance-el, a nem elhízott betegeknél. Betegek: az adagot a teljes testtömeg alapján számítják 51
Anesztetikumok Benzodiazepinek: az egyszeri adagokat a teljes testtömeg (TKW) folyamatos infúziójának megfelelően adagolják az ideális testsúly alapján. Indukciós altatók: a tiopental + propofol indukciós adagját az aktuális testtömegnek megfelelően adagolják (mivel a barbiturátok érzékenysége fokozottabb az elhízásban, az adag kissé alacsonyabb) 52
Opioidok: lipofil anyagok kezdeti bolus az aktuális testtömeg szerint, az elhízott embereknél a szedatív tulajdonságok iránti nagyobb érzékenység miatt Csökkentse a fenntartó dózist Speciális helyzetű remifentanil: speciális anyagcsere-elv (észterázok szerinti bontás inaktív metabolitokká) Adagolás az ideális testsúly után 53
54 Érzéstelenítő gyógyszerek Izomlazítók: hidrofil anyagok A farmakokinetika nem mutat szignifikáns különbséget. Az adagolás azonban az ideális testsúlynak megfelelő adagolás, egyébként a műtét utáni maradék relaxáció Különleges helyzetű szukcinilkolin: Az elhízottaknál a pszeudokolin-észteráz dózisának aktivitása az aktuális testtömegnek megfelelően nőtt 54
55 Anesztetikumok Inhalációs anesztetikumok: előnyöket nyújtanak. A szevoflurán és a dezflurán csak kis mértékben metabolizálódik, nem halmozódik fel a zsírszövetben, és alacsony a vérben való oldhatósága miatt könnyen szabályozható MAC jól szabályozza az érzéstelenítés mélységét 55
56 Bariatrikus sebészet Az ipari fejlett országokban a bariatrikus műtétek száma növekszik a kóros elhízás széles körű elterjedtsége miatt A perioperatív morbiditás és mortalitás 50 kg/m 2-es BMI mellett növekszik. A legtöbb bariatrikus betegnek vannak egyéb társbetegségei, amelyek az anesztézia beadását és a premedikációt sokkal nehezebbé teszik. már figyelembe kell venni 56
Bariatri műtét ¾ minden bariatrikus beteg OSOS-val rendelkezik (preoperatív értékelés az alvás laboratóriumban). A bariatrikus sebészeti beavatkozások 3 csoportra oszthatók: 1. A gyomor elektrostimulációja 2. Restriktív eljárások 3. Kombinált restriktív-malabsorbens eljárások 57
58 Bariatrikus sebészet A leggyakoribb bariatrikus műtét világszerte: 1. Állítható gyomorszalag 2. Roux-Y gyomor bypass 3. Gyomor reszekció (hüvely gyomor) a nagy testsúly és a rendkívüli testalkat miatt tromboembóliás, légzőszervi és perisztaltikus szövődmények jelentősen csökkentek) 58
A bariatrikus műtét egy bariatrikus érzéstelenítésben tapasztalt csoport szignifikánsan csökkenti a perioperatív morbiditást, a bariatrikus műtét rendkívül nehéz intubációs viszonyait, viszonylag ritkán (1%), gyakori intraoperatív lélegeztetési nehézségekben (10%) 59
60 Irodalom: 1. Frissítő tanfolyam, 2008. április, Nürnberg, elhízott betegek aneszteziológiai ellátása magnánként 2. Aneszteziológus, elhízott betegek magnánkénti lélegeztetése altatásban és intenzív terápiában 3. AINS 2009, 44 (9):,; Elhízás érzéstelenítés 60