Ellenőrző endoszkópia a gasztroenterológiában
Értelmes vagy előtét?
Az endoszkópia nyomon követése a gasztroenterológiában: Mikor hasznos?
Lübbers, Heiko; Mahlke, Reiner; Lankisch, Paul Georg; Stolte, Manfred
A kontroll endoszkópiák indikációi nem minden esetben vannak meghatározva. Ennek az áttekintésnek az a célja, hogy összegyűjtse, mi szükséges és mi már nem szükséges ebben a témában. A munka alapja egy szelektív szakirodalom-kutatás volt, különös tekintettel a nemzeti irányelvekre, beleértve az ott megadott ajánlási fokozatokat és bizonyítékszinteket, valamint a PubMed szakirodalmi kutatás az alább felsorolt betegségek kontroll endoszkópiáira vonatkozó ajánlásokról. Mivel azonban az ajánlás szintjének és a bizonyítékok erősségének meghatározása útmutatásonként változhat, javasoljuk, hogy szükség esetén saját maga olvassa el az irányelveket.
Reflux betegség
Ha az "eróziós reflux betegség/nem eróziós reflux betegség" (ERD/NERD) diagnózisa beigazolódik, akkor az ellenőrzéseket csak szövődmények (fekélyek, szűkületek) vagy Barrett-nyelőcső (a disztális nyelőcső nyálkahártyájának vörösödése, a speciális bélmetaplazia szövettani bizonyítékaival) esetén kell feltüntetni (1. sz., 2). A kezdeti és az utóvizsgálatok során biopsziára van szükség, mivel a korai Barrett-daganatos betegek csaknem harmada csak szövettanilag ismerhető fel.
A Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társaságának (DGVS) irányelvei kontroll endoszkópiákat és biopsziákat javasolnak, ha az intraepithelialis neoplazmák bizonyos mértékben jelen vannak (1. ábra gif ppt) (1). Meg kell szerezni egy második patológus véleményét. Ha gyenge gyanú intraepithelialis neopláziát gyanítanak szövettanilag vagy endoszkóposan kimutatható regeneratív változásokkal kombinálva, négy-hat hét protonpumpa-gátló terápia után ismételt biopsziás kontroll endoszkópiát kell végezni (B/C ajánlási fokozat) (2).
Az endoszkóposan kezelt Barrett-adenokarcinómában szenvedő betegek nyomon követésére még mindig nincsenek szabványosított nyomon követési protokollok. A javasolt kontroll endoszkópiákat és biopsziákat az első évben három havonta, a másodikban félévente, a 3. és az 5. év között évente (C. ajánlási fokozat) kell elvégezni (2). A kontroll endoszkópiák vagy biopsziák nem ajánlottak a mikroszkopikus Barrett-nyelőcsőhöz.
Gyomor rendellenességek
Még mindig nincsenek szabványos ajánlások a kontroll endoszkópia indikációjára a gasztritisz különböző formáiban.
Ez vonatkozik az atrófiás autoimmun gastritisre (a test nyálkahártyájára) is. Ye és Nyrйn (e1) azonban azt találta, hogy 21 265 atrófiás autoimmun gastritisben és károsító vérszegénységben szenvedő betegnél 3,4, 2,4 és 26,4-szer nagyobb eséllyel fejlődnek ki a nyelőcső pikkelyes sejtes karcinómái, a gyomor karcinómái és a gyomor karcinóma daganatai. A nyelőcső és a szív adenokarcinómáival azonban nem volt összefüggés.
A testben domináns Helicobacter gastritis a gastric carcinoma (e2) kockázati gastritisa. A maastrichti kritériumok szerint ez jelzi a Helicobacter felszámolását. Az ellenőrzések valószínűleg szükségesek, ha más kockázati tényezők vannak jelen, például a gyomor karcinóma, amely családdal kapcsolatosan fordul elő (e2).
Gyomor- vagy nyombélfekély esetén szövődményekkel járó kontroll endoszkópiát kell végezni. Ezekben az esetekben a terápiát az ureazteszt és a szövettan kombinációjával kell ellenőrizni, mindkettő két antrális és két korpusz biopszia (B. ajánlási fokozat, 2a. Bizonyítékszint, konszenzus) (3), esetleg speciális színezéssel. A vezérlés pontos időpontja nincs megadva. Az antibiotikum-terápia befejezése és a terápia sikerének ellenőrzése között eltelt időnek legalább négy hétnek kell lennie, az előzőleg kapott „negatív baktériumleletek” nem használhatók (3). Ha van hegesedés a gyomorban, legalább egyszer átfogó biopsziát kell végezni, hogy ne hagyja figyelmen kívül a karcinómát (4, 5).
Komplikálatlan Helicobacter által kiváltott nyombélfekély esetén a megerősített Helicobacter felszámolás után nincs szükség kontroll endoszkópiára (A/B ajánlási fokozat, 1a/2a bizonyítási szint, erős konszenzus) (3).
A fokális atrófiát és a bélmetapláziát nem kell endoszkóposan ellenőrizni (B ajánlási fokozat, 2a. Bizonyítékszint, konszenzus) (3).
A Helicobacter pylori fertőzés előfeltétele a MALT lymphomának („nyálkahártyához kapcsolódó limfoid szövet”). A Helicobacter felszámolása teljes szövettani remisszióhoz vezet a lokalizált I-1 stádiumú betegek 80% -ánál és 66% -ánál I-2 stádiumú betegeknél.
Az öt éven át tartó utóvizsgálatok a korai gyomor-karcinómát a szövettanilag teljes remisszió ellenére 2,5 százalékban mutatják (6), ezért több mint öt évig szükséges endoszkópos vagy biopsziás kontroll. Az irányelvek a terápiás kontroll részeként utólagos endoszkópiát javasolnak a MALT-limfómában szenvedő betegeknél az ureazteszt és a szövettan, két antrális és két korpusz biopszia kombinációjával (B ajánlási fokozat, 2a bizonyítási szint, konszenzus) (3). Jelenleg a további intervallumokról nem nyilatkozunk.
A korai gyomorrák endoszkópos reszekcióját követően éves nyomon követési endoszkópiákat jeleznek a betegek számára (7).
Nincsenek jelenlegi iránymutatások a gyomorrák reszekcióját követő kontroll endoszkópiák szükségességére vonatkozóan. Az S3 iránymutatás előkészítés alatt áll, és kiadását 2010-re tervezik. Amíg az új irányelv nem áll rendelkezésre, a szerzők a kontroll endoszkópiákat csak tüneti betegeknél javasolják.
Natív sprue
A sikérmentes étrend sikerét az antitest titer csökkenésével vagy biopsziával igazolhatjuk. A kontroll biopszia szükségessége és időzítése azonban ellentmondásos. Szükségtelennek (8) tekintik, vagy a diagnózis után négy-hat hónappal (9) vagy egy év után (10) ajánlják őket.
Ha refrakter cöliákia gyanúja merül fel, a következő javaslatokat tették, mivel a makroszkopikus endoszkópos leletek normalizálása megelőzi a szövettani változások regresszióját:
Endoszkópos-szövettani kontrollok a betegeknél
• egy év után 30 éves kor alatt,
• 30 és 49 év közöttiek számára két év után
• 50 éves kortól két év után, de mostantól tartalmaz egy antitest tesztet is (e3).
Ha a megállapítások nem egyértelműek, az eljárás az antitestméréseken és a biopsziás eredményeken alapul (2. ábra gif ppt) (11).
Hogy tünetmentes betegeknél a nyálkahártya változása megegyezik-e a tüneti lokális folyadékkal rendelkező betegeknél, be kell-e tartaniuk a gluténmentes étrendet, vita tárgya. Gluténmentes étrend betartása esetén azonban a terápia sikerét egy második biopsziával kell biztosítani (12).
Ha a terápia sikertelen, mert nem tartják be a gluténmentes étrendet, új étrend-konzultációra kell sor kerülni. Az étrend betartása esetén azonban a diagnózist először biopsziával végzett endoszkópiával és a szérumban található TTG antitestek meghatározásával kell ellenőrizni. Ha a diagnózis beigazolódik, videokapszula endoszkópia és szükség esetén kettős ballonos enteroszkópia javasolt (3. ábra gif ppt) (13). E két vizsgálat segítségével tartós atrófia és annak mértéke a vékonybélben, de daganatok és olyan nem specifikus leletek is kimutathatók, mint például a vékonybél fekélye.
A DGVS továbbra is érvényes irányelve szerint évente végbélvizsgálatot kell végezni a maradék végbélcsonk alatti subtotalis colectomia után, mivel fokozott a carcinoma kockázata (B ajánlási fokozat) (14).
Ismert fekélyes vastagbélgyulladásban és vastagbél adenómában szenvedő betegeknél a korábbi DGVS irányelvek szerint a polipektómia terápiás szempontból elegendő, ha a fennmaradó vastagbélben többlépcsős biopsziával nem lehet intraepithelialis neopláziát kimutatni (B ajánlási fokozat) (14). A döntő tényező azonban az intraepithelialis neoplazmák bioptikus kizárása a szomszédos vastagbél nyálkahártyájában, mivel ezen betegek közül ezen a területen vastagbélrák alakul ki (18, e5). Az ECCO irányelvei szerint a megemelkedett diszpláziás elváltozást teljesen ki kell rezekálni. Diszplázia hiányában a környező lapos nyálkahártyában aprólékos endoszkópos kontrollokat kell javasolni a betegnek. Ha az endoszkópos reszekció nem lehetséges, vagy a dysplasia a környező lapos nyálkahártyán található, akkor proctocolectomia ajánlott (15).
A Crohn-betegség diagnosztizálása után végzett endoszkópiákat nem kell rendszeresen elvégezni minden akut tünet esetén vagy egy új gyulladáscsökkentő terápia előtt. Komplikációkra, tisztázatlan leletekre és az elektív bélműtét előtt (D ajánlási fokozat) javallottak (19).
Az elsődleges szklerotizáló cholangitis a vastagbélrák kockázati tényezője a Crohn-betegségben (20). Az éves megfigyeléses kolonoszkópia igazolható a primer szklerotizáló cholangitis diagnózisával (nincs ajánlási fokozat adva) (21). Ha az elsődleges szklerotizáló kolangitisz fekélyes vastagbélgyulladással összefüggésben fordul elő, a monitorozási intézkedéseket évente el kell kezdeni az epeúti betegség diagnosztizálása után (B. ajánlási fokozat, 3. bizonyítékszint) (15).
Vastagbélpolipok/vastagbélrákok
A klasszikus familiáris adenomatózus polipózisban (FAP) szenvedő betegeket profilaktikusan proctokolectomizálni kell. A műtét után évente pouchoszkópia szükséges, konzervált végbélcsonkban szenvedő betegeknél négy havonta végbélvizsgálatra van szükség (A. ajánlási fokozat, 2a. Bizonyítási szint, erős konszenzus) (17). A nem kolektomizált, attenuált familiáris adenomatous polyposisban (aFAP) szenvedő betegeknek egész életük során éves kolonoszkópián kell átesniük.
Egy FAP-beteg rokonait, akiket az autoszomális domináns öröklődés miatt a mutáció hordozóinak tekintenek, veszélyeztetett személyeknek nevezzük. Tíz éves kortól, a család genetikai tanácsadása után, prediktív genetikai diagnózist kell végrehajtani (A. ajánlási fokozat, 4. bizonyítási szint, erős konszenzus). A veszélyeztetett embereknél, akiknél a mutáció igazolható vagy nem zárható ki, legkésőbb tíz éves kortól éves rektoszigmoszkópiát kell végezni. Ha adenomákat észlelnek, teljes kolonoszkópiát kell végrehajtani, és évente meg kell ismételni a proktokolektómiáig (A. ajánlási fokozat, 4. bizonyítási szint, erős konszenzus) (17).
Az aFAP család által veszélyeztetett embereknek először 15 éves korukban kell átesniük a kolonoszkópián. Ha polipokat nem találnak, ezeknek az embereknek 20 éves kortól kezdve minden évben kolonoszkópiát kell elvégezniük (C. ajánlási fokozat, 4. bizonyítékszint, erős konszenzus) (17).
A duodenális nyálkahártya vagy akár a duodenalis carcinoma adenómáinak kialakulásának kockázata az életen át FAP-betegek esetében 80 és 90, illetve 3 és 4 százalék között van. A duodenális adenomák növekedése 40 éves kor után növekszik (17). Esophagogastroduodenoscopiát, a papilláris régió speciális vizsgálatával, legkésőbb 30 éves kortól háromévente el kell végezni. Az intervallumot legfeljebb egy évre kell rövidíteni, az adenoma megállapításaitól függően (B. ajánlási fokozat, 4. bizonyítási szint, erős konszenzus) (17) (Asztal 1 gif ppt).
A HNPCC szindrómát (polipózis nélküli örökletes colorectalis carcinoma) anamnéziás kritériumok (Amszterdam I és II kritériumok) alapján határozzák meg (17). A Bethesda-kritériumokat más veszélyeztetett emberek azonosítására is használják (17). A mutációhordozók (a DNS nem egyező javító gének) nagyon magas kockázattal járnak a vastagbél karcinóma kialakulásában (akár 80 százalékban). A HNPCC kockázatának kitett embereket 25 éves kortól évente, minden esetben öt évvel a család legalacsonyabb életkora előtt (A. ajánlási fokozat, 2a. Bizonyítási szint, konszenzus) kell kolonoszkópálni (17). Ez vonatkozik a posztoperatív helyzetre is (A. ajánlási fokozat, 2a. Bizonyítási szint, erős konszenzus) (17). Egyéb megfigyelési programok közé tartozik a szonográfia, az esophagogastroduodenoscopy és a nőgyógyászati vizsgálatok (17).
Az APC gén-pozitív FAP, a legyengített FAP és a HNPCC mellett a közelmúltban ismertté vált egy új, genetikailag meghatározott, többszörös vastagbél adenómával járó betegségcsoport, amelynek oka a csíravonal mutációi a MYH-ban - egy "bázis excíziós helyreállítás" gén (22)., 23). A 15-nél több adenómával rendelkező betegek körülbelül egyharmadának biallélikus MYH-mutációja van. A bialélikus MYH mutációval rendelkező betegeket endoszkóposan ellenőrizni kell, mint a klasszikus vagy gyengített FAP-os betegeket (23).
A polipektómia utáni eljárás esetében az új S3 „Colorectal Carcinoma” irányelv 2008-tól frissített formában alkalmazandó (2. táblázat gif ppt) (ajánlás fokozatai [17]). A neoplasztikus polipok (adenomák) teljes eltávolítása után kontroll kolonoszkópiára van szükség. A nyomon követett kolonoszkópia időzítésének függnie kell az eltávolított adenomák számától, méretétől és szövettanától. Egy vagy két adenómás betegeknél 1 cm-t vagy 20-nál több polipot regisztráltak. Ha az eredmények gyengék, akkor öt év elteltével kolonoszkópiás intervallum ajánlott. Ha a hiperplasztikus polipok a rectosigmoidban találhatók és ≤ 1 cm nagyságúak, nincs szükség monitorozásra (24).
Az UICC II. És III. Stádiumú kolorektális karcinómák operatív R0 reszekciója után rendszeres utóvizsgálatokat jeleznek (B ajánlási fokozat, 1a bizonyítási szint, erős konszenzus) (25) (3. táblázat gif ppt).
Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy az International Journal of Medical Journal Editors irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.
Kéziratos dátumok
Beküldve: 2008. október 24-én, módosított változata elfogadva: 2009. május 26-án
A szerző címe
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Reiherstieg 23
21337 Lьneburg
E-mail: [email protected]
Hogyan kell idézni: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (3): 30-6
DOI: 10.3238/aerztebl.2010.0030