Előadás belgyógyászat WS 201213
Előadás belgyógyászat WS 2012/13 A gyomor és a nyombél jóindulatú betegségei
Esettanulmány 1, BA úr, 20 éves sürgősségi osztály Belső anamnézis: Hányinger és hányás reggel óta. Utolsó nagyon sötét hányás Tompított felső hasi fájdalom Teltségérzet és rossz étvágy. Tegnap egy partiban Alkoholt és nikotint pazarul fogyasztottak Fizikai vizsgálat: epigasztrikus fájdalom nyomáson, hasi kitágulás és puha, normális végbélvizsgálat: nincs kátrányos széklet bélzaj P 95/perc. RR 110/80 mmhg. Hőmérséklet 37,0 C differenciáldiagnosztika:
1. esetjelentés B. A. 20 éves sürgősségi osztály belső DD: akut felső hasi fájdalom epeúti kólika kolecisztitisz akut hasnyálmirigy-gyulladás differenciáldiagnózisok: ritkábban: anyagcsere kisiklása (porfíria, cukorbetegség) akut gyomorhurut fekélybetegség vakbélgyulladás fertőző gasztroenteritis keringési rendellenesség (mesenterialis ischaemia, trombózis)
1. esetjelentés Mr. B. A. 20 éves sürgősségi osztály Belső EGD-leletek (nyelőcső-gasztro-duodenoszkópia): hematin a gyomorban. Nyálkahártya-erythema antrum (feltételezett) diagnózis: akut, vérzéses gastritis
Esettanulmány 1 Mr. A. A. 20 éves sürgősségi osztály Belső akut gyomorhurut: akut nyálkahártya-hiba a submucosa bevonása nélkül Makroszkópos változások nem specifikusak Szövettan: ritka granulocita infiltráció lymphoplasmacelluláris infiltrátumok nélkül Klinika: akut epigasztrikus panaszok, ritkán GI-vérzés Tanfolyam: önkorlátozó terápia: nincsenek káros anyagok. Tüneti krónikus gyomorhurut: A gyomornyálkahártya szövettanilag kimutatható krónikus gyulladása Endoszkópos kép: változatos Klinikai: nem specifikus felső hasi panaszok, gyakran tünetmentesek/kevés panasz Osztályozás: felülvizsgált Sydney-osztályozás (Houston 1996)
Esettanulmány 1 Mr. BA 20 év Sürgősségi osztály Belső akut gastritis: Genezis Exogenous noxae Stressz Krónikus gastritis: Felülvizsgált Syndey osztályozás: - Szövettan Endoszkópos kép, topográfia Etiológia Helyi károsodás Akut fertőzés A típusú gasztritisz Autoimmun B típusú gyomorhurut Helicobacter pylori Specifikus gyomorhurut Különböző ritka A C típusú gyomorhurut kémiailag mérgező
Esettanulmány 2 M. E. asszony 68 éves kor Sürgősségi tájékoztató hematológia Előzmények: Csökkentett teljesítmény, a lábak bizsergő paresztéziája A nyelv égése nincs hasi fájdalom VE: Pajzsmirigy alulműködés Először: Főleg depresszió és alkoholizmus Most: Főleg akut leukémia Laboratórium: Hb 9,1 g/dl. MCV 112 fl. MCH 39 pg. Trombociták 97 ezer/µl. Leukociták 2,7 ezer/µl. LDH 407 U/l.
Esettanulmány 2. Ms. M. E. 68 éves sürgősségi tájékoztató Hematológia ÖGD PE-vel: atrófiás korpusz és szemfenék nyálkahártya normál leletek Szövettan: krónikus atrófia corpus és fundus gastritis, mirigy test atrófiája, bélmetaplazia. Helicobacter pozitív.
2. esetjelentés Ms. M. E. 68 éves korú sürgősségi tájékoztató a hematológiában A típusú gasztritisz: Autoimmun gastritis az összes krónikus gasztritisz 3-6% -a. Nők> férfiak Lokalizáció: szemfenék és corpus, cardiára terjedve intramuszkuláris probléma: megnövekedett carcinoidok, gyomor adenokarcinómák és polipok Helicobacter pylori (HP) 50-80% d. Esetek Autoimmunitás javallata Gyógyulás felszámolás útján Beteg: Jól differenciált neuroendokrin daganat (NET, G1): 1-es típusú karcinoidok figyelő és váró terápia
Esettanulmány 2 Ms. ME 68 éves sürgősségi tájékoztató Hematológiai profil: Helicobacher pylori: Gram-negatív, 2-6,5 µm unipoláris flagella - motilitási genom 1,65 millió bp - 1500 fehérje Ureaáztermelés Cytotoxin Vac A (vakuolizáló toxin) Cag patogenitási sziget Prevalencia 20% LJ 25-ig. - 60% -tól 70 éves korig
Esettanulmány 3, 61 éves L. K. asszony Sürgősségi osztály Belső anamnézis: kiújulás, öv alakú felső hasi fájdalom étkezés után fokozott fájdalom Hányinger Nyomás fájdalom epigasztrikus Laboratórium: normál Gyógyszeres kezelés: nincs Nikotin: nincs Alkohol: ritkán ÖGD: Két fekély Angulus redők, nyálkahártya erythema antrum és corpus hullámos gyomorfelület
Esettanulmány 3, LK asszony, 61 éves, sürgősségi osztály Belső mintavétel szövettanilag: antrum, corpus, ulcus ad angulus Nagyon krónikus és floridos, fekélyesedő antral gastritis regenerált hámmal, rúd alakú baktériumok speciális festéssel Diagnózis: B típusú gyomorfekély, Helicobacter pylori által okozott gyomorfekély Gyomorhurut
Esettanulmány 3, 61 éves L. K. asszony Sürgősségi osztály a petefekély belső meghatározása: gastroduodenalis nyálkahártya elváltozás submucose/muscularis propria előfordulása: gyomorfekély 50/100 000 U./J, nyombélfekély 150/100 000 U./J egyensúlyhiány a nyálkahártya károsodása és a védő faktorok között
Esettanulmány 3, 61 éves L. K. asszony Sürgősségi osztály Belső Helicobacter pylori: Patofiziológia Adhézió Citotoxin VacA Citokintermelés Immunokompetens sejtek toborzása Destruction
Esettanulmány 3 L. K. 61 éves korú Sürgősségi osztály Belsejében található Helicobacter pylori: fertőzés lefolyása antral gastritis duodicus fekély. Savasság Tünetmentes H. pylori fertőzés 80-90% -ban nem atrófiás. A pangastritis atrophia. Corpus-G. Élettartam. Metaplasia ulcus ventr. Dysplasia MALT- lymphoma carcinoma
Esettanulmány 3 L. K. 61 éves korú Sürgősségi osztály Belső Helicobacter pylori detektálás: invazív és nem invazív Hamis negatív eredmények: pl. B. folyamatban lévő PPI terápia
Esettanulmány 3, 61 éves L. K. asszony Sürgősségi osztály belső Helicobacter pylori terápiás javallata
Esettanulmány 3 L. K. asszony 61 éves kora Sürgősségi osztály belső speciális felszámolási javallata: MALT limfóma MALT limfóma: MALT típusú marginális zóna B-sejtes limfóma (nyálkahártyával társult nyirokszövet) 80-90% Helicobacter pos. Potenciálisan gyógyító tumor terápia csak Hp erradikációval az I. stádiumban (nincs szervi infiltráció és nincs LN érintettség)
Esettanulmány 3 L. K. 61 éves korú Sürgősségi osztály belső Helicobacter pylori terápia: Standard háromszoros terápia A Helicobacter pylori rezisztencia növelése megnehezíti az errádikációs terápiát - Jelentős regionális különbségek - Ok: pl. az antibiotikumok különböző felhasználási módjai
Esettanulmány 3 L. K. asszony 61 éves, sürgősségi osztály, belső Helicobacter pylori terápia: További terápiás séma Szekvencia terápia 2./3. vonalbeli terápia
Esettanulmány 4 M. S. úr 64 éves sürgősségi osztály Belső anamnézis: Hosszan tartó krónikus felső hasi fájdalom, hányinger Elhízás BMI 30 Diabetes mellitus II típusú degeneratív ágyéki gerinc szindróma Gyógyszeres kezelés: beleértve a morfint, ibuprofent b. B. ÖGD: csíkos antrális nyálkahártya erythema duodeno-gyomor epeúti reflux
Esettanulmány 4 M. S. úr 64 éves Sürgősségi osztály Belső szövettan: C típusú gyomorhurut (a gasztritisz 10-30% -a) A gyomornyálkahártya kémiai-toxikus gyulladása antral-stresszes gyulladás Genezis: pl. B. A prosztaglandin E szintézis terápia gátlása: a káros anyagok kerülése, a PPI beadása, az epesavkötők, a prokinetika
Esettanulmány 4, MS, 64 éves, sürgősségi osztály Specifikus belső gyomorhurut (nagyon ritka): Mindig ugyanaz, specifikus gyulladásos reakció egy bizonyos szerre vagy az alapbetegségre Wegener eozinofil gasztritisa (ételallergia) GAVE szindróma, portális hipertenzív gasztropátia
Esettanulmány 5 S. B. úr 81 éves korú orvosi intenzív osztály Anamnézis: A sürgősségi orvos hozta az orvosi intenzív osztályra, kátrányos székletet és hematemesist 1 napig RR 80/50. HR 130/perc Halvány bőr és nyálkahártya. Perifériás cianózis VE: Polymyalgia rheumatica. KHK a Z.n. PTCA és stent elhelyezése. Gyógyszer: ASA 100 mg. Prednizon 20 mg. Ibuprofen 400 mg b. B. Laboratórium: Hb 7,2 g/dl. Kreatinin 2,3 mg/dl. CK 507. CKMB 89 U/L. TropT 407 ng/m Diagnózis: felső gasztrointesztinális vérzés hemorrhagiás sokk Differenciáldiagnózisok:
Esettanulmány 5 S. B. 84 éves korú orvosi intenzív osztály A felső emésztőrendszeri vérzés okai és osztályozása
Esettanulmány 5 Mr SB 84 év Orvosi intenzív osztály Sürgősségi EGD EK transzfúzió, keringési stabilizálás és védőintubáció után Ulcus ventriculi: Forrest IIa: Suprarenine alátámasztás és háromszoros nyírás Ulcus duodeni: Forrest III: Nincs beavatkozás Protonpumpa gátló intravénásan nagy dózisban (240 mg/24 óra) iv.) Irányítsd az EGD-t a Hp státusú tanfolyamon: gyógyulás, pos. Hp teszt oka abban az esetben: szteroidok és NSAID-ok, valamint ASA és Helicobacter pylori Hp erradikáció. Hosszú távú terápia PPI-vel
Esettanulmány 5 S. B. 84 éves, orvosi intenzív osztály NSARI fekélyek: prosztaglandin szintézis és fekély keletkezés
Esettanulmány 6 M. H. úr 71 éves beutalás a háziorvoshoz Gasztroenterológiai előzmények: étkezés utáni fájdalom hónapokig, hányinger és hányás egy hétig, súlycsökkenés 10 kg 6 hónap alatt, több fekély az elmúlt 20 évben, mérete 1,77 m. Súly 51 kg. Nikotinnal való visszaélés PPI lenyelése 1x20mg nyomásfájdalom epigasztrikus laboratórium: Hb 11,1 g/dl. Kálium 3,0 mmol/l. Albumin 22 g/l. Differenciáldiagnózisok:
Esettanulmány 6 M. H. úr. 71 éves tapasztalat a háziorvosok gasztroenterológiájában fekély szövődménye: gyomornyílás szűkület ad pylorum, ae. peptikus genezis Az összes fekélyes beteg 1-2% -a hosszú távú fekélyelőzmények diagnosztikája után; ÖGD, MDDP, ha szükséges CT hasi és endoszonográfia Fontos: zárja ki a gyomor karcinómáját Kamrai fekélyek: Mindig biopsziát és az ÖGD miatti gyógyulásának ellenőrzését. Nyombélfekély; Csak 0,035% rosszindulatú, nincs szükség PE-re, szövődmények esetén EGD-kontroll Terápia: nasogastricus cső, PPI, ballon dilatáció, műtét
Esettanulmány 7 M. SP. 53 éves sürgősségi műtét története: kócos és tompa felső hasi fájdalom napok óta hirtelen, súlyos fájdalom az egész hasban 4 órán át, hőmérséklete 38,0 C. RR 90/50. HR 120/perc. Jelentősen csökkent AZ VE: migrén, ismert kolecisztolithiasis Gyógyszer: ASA és ibuprofen gyakran laboratóriumi: Hb 14,2 g/l. Leukociták 22 000 ezer/µl. CRP 2,7 mg/dl. Laktát 30 mmol/l. Lipáz 407 U/l. Amiláz 390 U/l differenciáldiagnózisok:
Esettanulmány 7 M. SP. 53 év sürgősségi sebészeti beavatkozás fekély szövődménye: perforáció, szabad levegő a hasban A fekélybetegség életkori kockázata: 5% Csökkenő incidencia. Klinika: akut hasi diagnosztika: szabad levegő a Rö-Abdomen Perforált nyombélfekélyben: 20% szabad levegő nélkül. Szükség esetén CT has orális kontrasztanyaggal fekély behatolás: transzmurális áttörés a szomszédos szervekbe szivárgás nélkül Terápia: antibiotikumok és sürgősségi műtét. Előrejelzés: mortalitás 10-40%. Kedvezőtlen prognosztikai tényezők: életkor, komorbiditás, sokk, látencia> 48 óra, kiterjedt peritonitis
Esettanulmány 7 M. SP. 53 év Sürgősségi osztály Műtét Terápia-refrakter fekélyek: A terápia ellenére sem gyógyul meg 12 héten belül Okai: Malignitás Folytatódó NSAID-fogyasztás, ulcerogén gyógyszerek Rendkívüli nikotin-visszaélés Nem megfelelőség Hamis-negatív HP-teszt Motilitási rendellenesség Zöllinger-Ellison-szindróma Ischaemiás gastropathia Crohn-betegség Elégtelenség Savszuppresszió (CYP 2C19) Speciális fertőzések (pl. CMV)
Esettanulmány 8 C. P. asszony 31 éves háziorvosi beutaló Endokrinológiai előzmények: Étkezés utáni puffadás több héten át Részben hányás és hányinger Gyomorégés Külső ÖGD normális VE: I. típusú cukorbetegség. Laboratórium: normál Differenciáldiagnózisok:
Esettanulmány 8 női CP, 31 éves, általános orvos beutaló Endokrinológia Jelenlegi EGD: kép a gyomorürülés rendellenességéről reflux oesophagitisszel Gastroparesis: funkcionális, klinikailag releváns késés a gyomor ürítésében mechanikus obstrukció nélkül Ok: cukorbetegség autonóm PNP gyógyszer által kiváltott ideopátiás neurológiai szisztémás rendellenességekkel amyloidosis posztoperatív posztinfekciós diagnózis után gyomor ürítési sebessége: C13-oktánsav légzési teszt gyomor ürítés szkennelés Terápia: diéta, prokinetika (MCP, Motilium, eritromicin) kivétel javallata: gyomor pacemaker
Esettanulmány 9 Mr AP 47 éves járóbeteg ÖGD-anamnézis: hosszú ideig étkezés utáni felső hasi fájdalom Sok foglalkozási stressz a háziorvostól, különösen az irritábilis gyomor Endoszkópos ultrahang a falrétegek felmérésére
Esettanulmány 9 A. P. 47 éves járóbeteg ÖGD áttekintés: jóindulatú polipok a gyomorban és a nyombélben: ártalmatlan mirigyes testciszták nagy duodenális adenoma Endoszkópos reszekció: minden adenomatós és hiperplasztikus polip, minden 1 cm-nél nagyobb polip Koloszkópia és szükség esetén vékonybél diagnózis Endoszkópos kontrollok Hyperplastikus duodenális polip
A gyomor MALT limfóma BMH/KKH
Gasztrointesztinális limfóma WHO osztályozás 2002 B-sejtes limfóma Marginalis zóna MALT típusú B-sejtes lymphoma Follikuláris limfóma (I-III. Fokozat) Mantle sejtes limfóma (lymphomatosus polyposis) Diffúz nagysejtű B-sejtes lymphoma MALT komponenssel vagy anélkül Burkitt- Limfóma Immunhiányos asszociált limfómák T-sejtes limfómák Enteropathiával társult T-sejtes limfóma (EATZL) Perifériás T-sejtes limfómák (korábban: nem EATZL) (fekélyes jejunitis; sprue-szerű T-sejtes lymphoma)
Helicobacter pylori és MALT lymphoma A morfológiai epidemiológiai Hp megszerzett limfatikus adatokat indukál. Adatszövet a gyomor nyálkahártyájában: a fejlődés feltétele A HP gyomor MALT lymphoma etiopatogenetikai jelentősége a MALT limfómák számára A Hp állatkísérletek antigén ingere Progresszív lymphoma növekedés: Molekuláris biológiai adatok Limfóma adatok
Az emésztőrendszeri limfómák szövettana (alacsony - magas rosszindulatú) és a stádium (I1, I2, II-IV) a meghatározó prognosztikai tényezők és terápiás meghatározó tényezők. Radaszkiewicz et al., Gasztroenterológia 1992
Hogyan lehet megbízhatóan diagnosztizálni a gyomor limfómát? A klinikai tünetek nem specifikusak. Az endoszkópos kép nagyon változó. A gyomor-limfóma diagnózisa többnyire véletlenszerű megállapítás. Legfeljebb 20% -ban vannak alacsony és magas rosszindulatú komponensek is. Kolve M, Fischbach W, Greiner A, Gastrointest Endosc 199
TX TO T1 T1m T1sm T2 T3 T4 Párizsi stádiumrendszer Ann-Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz A limfóma mértéke nincs meghatározva Nincs limfóma bizonyíték A nyálkahártyára szorított limfóma Nyálkahártyára korlátozódott limfóma A nyálkahártyára korlátozódott limfóma (I1) A nyálkahártyára korlátozódott limfóma (I1) A nyálkahártyára korlátozódott limfóma (I1) A limfóma submucosa-ra korlátozódik (I1) propria vagy subserosa (I2) A limfóma behatol a serosába (visceralis peritoneum) a szomszédos struktúrák inváziója nélkül (I2) A limfóma behatol a szomszédos struktúrákba vagy szervekbe (I2) I: A gyomor falának inváziója Ruskone-Fourmestraux A et al., Gut 200
NX NO N1 N2 N3 Párizsi stádiumrendszer Ann Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz A nyirokcsomók bevonása nincs értékelve Nincs nyirokcsomó-érintettségre utaló bizonyíték A regionális nyirokcsomók bevonása (II1) A régión kívüli intraabdominális nyirokcsomók bevonása (II2) extrabdominális nyirokcsomók (III) II: Hasi nyirokcsomók MX MO M1 M2 BX B0 B1 A lymphoma disszeminációja nem értékelt Nincs extranodális disszeminációra utaló bizonyíték Nincs különálló helyek folyamatos bekapcsolódása a gyomor-bél traktusban Más szövetek nem folyamatos érintettsége (peritoneum, pleura ) vagy szervek (IV) A csontvelő bevonása nem értékelt Nincs bizonyíték a csontvelő érintettségére A BM (IV) lymphomás infiltrációja
Az EUS közreműködik a rendezésben Fischbach W et al., Gastrointest Endosc 2002 EI1 EI2 EII1 Mucosa, Submucosa M. prop., Serosa LK Az EUS kötelező a színpadra állításhoz!
Gyomor limfómák kezelési lehetőségei Művelet Sugárterápia Kemoterápia Kombinált terápia Helicobacter pylori felszámolása Gyógyító terápiás cél
Német-osztrák multicentrikus I. vizsgálat Elsődleges gyomor-B-sejtes lymphoma 03/1993 03/1996 n = 266 90% -os EI/II stádium EIII/IV; n = 28 meghatározatlan szakasz; n = 1 regresszió a hg lymphoma> 80% -a Hp felszámolása után; n = 1 hosszú távú túlélés: EI/II stádium n = 236 áll rendelkezésre a kezelésre irányuló szándék elemzéséhez
HELICOBACTER PYLORI KIKERÜLÉS ALACSONY GASZTRALMÁBAN - LYMPHOMA Wotherspoon et al., Lancet 1993 6 MALT-típusú alacsony gyomor-B-sejtes limfómában szenvedő beteg a lymphoma regressziójában: 5/6 esetben a Hp felszámolásának kell az első választásnak lenni kezelés
Helicobacter pylori felszámolása a gyomor alacsony malignus MALT limfómáiban az I. stádiumú lymphoma regresszióban 70-80% -ban (irodalom)
A primer gyomor limfóma I. stádiumának kezelése 1/2 II 1/2 III/IV MALT Hp felszámolása (Hp-: felszámolása?) Ha perzisztencia, progresszió vagy relapszus: RTx (operáció) hmrd: watch-and-wait RTx (operáció) (Hp Felszámolás) (R) - CTx DGBCL R-CTx + RTx (Művelet + CTx) (Hp felszámolás) R-CTx + RTx (Működés + CTx) R-CTx + RTx
H. pylori és MALT 72% -98% H. pylori pozitív 90% -os remisszió/gyógyulás felszámolás után (alacsony fokozat, transzlokáció (11; 18) (a21; q21) magas fokú, Ø válasz a felszámolásra Paronnet et al. N Engl J Med 1994; Bayerdorffer és mtsai. Lancet 1995 BMH/KKH