Emésztőrendszeri patológia II
Az emésztőrendszer patológiája II. Gyomorbetegségek Gasztridek, fekélyek, daganatok 250 éves kiválóság az orvosi oktatásban, kutatásban és innovációban, valamint a betegellátásban. Borka Katalin, PhD II. PATOLÓGIAI INTÉZETEK 2020. 02. 10. II. Kórtani Intézet
Szállítás és emésztési funkciók Tunica nyálkahártya Hám Lamina propria Lamina muscularis mucosae Submucosa Tunica muscularis propria Areola, Foveola TÜNETEK Gyomorégés Bizonytalan epigastriális fájdalom Hányás Hematemesis Melena Hús undor (carcinoma)
Corpus/fundus felszíni/nyálkahártya/foveoláris hámsejtek (oszlopos hám): nyálkaképződés (semleges mucinok (MUC5AC), hidrogén-karbonát, katepszinek) felületes film véd a gyomorsav melléksejtjeitől: mucin termelés (MUC6) fő sejtek: pepsinogén II parietális (R) sejtek: sósav II termelés (HCl) és belső tényező Neuroendokrin sejtek: G: gasztrin, EC: szerotonin, ECL sejtek: hisztamin, DP: szomatosztatin, X/A: ghrelin, A: glükagon kardia felülete/nyálkahártya/foveoláris hámsejtek: nyáktermelés, szomszédos sejtek: mucin termelés (MUC6) Fő sejtek: pepszinogén II neuroendokrin sejtek antrum/pylorus felszíni/nyálkahártya/foveoláris hámsejtek (oszlopos hám) neuroendokrin sejtek
Fejlődési rendellenességek Infantilis pylorus stenosis Diafragma sérv Ritkán a rekeszizom hibája miatt Tünetek: Újszülöttek: Akut légzési rendellenességek Hasnyálmirigy-heterotópia: Hasnyálmirigy-gyulladás, NE-daganatok Gyomor-heterotópia A nyelőcsőben, vékonybél ektópiás gyomornyálkahártya-szigetecske Tünetek: nagyon ritkán: rákos daganatok, Pozíciós rendellenességek, gastroschisis, agenesis, gyomor duplikátumok, ciszták
Infantilis pylorus stenosis A pylorus izmok tónusának és hipertrófiájának növekedése Férfiak: nők = 3-6: 1, 1-6/1000 újszülött az élet 3.-4. Hetében az etetés után. A Pylorus kemény és vastag, hiszto: izomterjedés, ziháló hányás, tövis hányás, hasmenés, exsiccosis, Elektrolit-egyensúlyhiány, fogyás Genetikai hiba a myentericus plexus terápiájában: műtét (pylorus myotomia)
1. Gyomorvérzés Keringési rendellenességek Nyálkahártya: Vénás eredetű (mérgező, fertőző) Pajzsos gastopathia Intramuralis: Gyomorfal - ritkán Intraluminalis: Hematoma Artériás eredetű, gyomorfekély Exulceratio simplex Dieulafoy: Nagy artéria eróziója a lamina muscularisban, másodlagos vénás betegség Az artériás vérellátás blokkolása Az artériás zavar azért nem fordul elő, mert a gyomrot 3 mesenterialis eren keresztül látják el
Stasis-pangásos/hipertóniás/portál gasztropátia Májcirrózis, jobb szívelégtelenség Endoszkópos: kék-piros kitágult kapillárisok, ödéma, hiperszekréció. A hipoxémia petechialis vérzéshez vagy erózióhoz vezethet
Vérzés - eróziók Petechialis nyálkahártya vérzés Eróziók: felszíni nyálkahártya-defektus Patogenezis: mint a peptikus fekélyek esetén: Stresszes helyzet, sokk Gyógyszerek (ASA aszpirin, NSAID)/a nyálkahártya toxikus (alkoholos) károsodása Vérzéses diathesis, a test/fundus vérzése
Mallory-Weiss-szindróma Súlyos hányás, hosszan tartó könnyek a nyálkahártyán a szív testében
3. Érrendszeri betegségek - varicusok - érrendszeri rendellenességek Angiodysplasia Osler-Weber-Rendu betegség: Dom. - Vérzéses telangiectasia a hektárok és a nyálkahártyák területén, rövidzárlat az artériák és a vénák között - Gyomor antral vascularis ectasia (GAVE) 3/10 000 endoszkópia Ok? Piros csíkok az antrumban, görögdinnye aspektusban Vastagodott nyálkahártya redők Megnövekedett, kitágult, trombotizált kapillárisok a nyálkahártyában, submucosa: dilatált kanyargós vénák
Angiodysplasia - érrendszeri rendellenességek: nyálkahártya vagy nyálkahártya érrendszeri felesleges képződése, kitágult érhurkok - vöröses, lekerekített, csillag alakú, 2-10 mm nagyságú gócok
Anyagcserezavarok amiloidózis, kalcinózis (PHPT), lipidszigetek: hiperkoleszterinémia, jégfehérje gasztropátia, óriási gyomorredők, fekélyes daganatok, gyomor-bélrendszeri mikrovillusok befogadó testbetegsége (vékonybél, vastagbél) mikrovillus atrófia, a kefetér régió szerveződésének és differenciálódásának hiánya, CD10 vízsejtek felvétele a felületre, Fehérje veszteség
Gyulladásos léziók GASTRITIDEN Endoszkópia biopszia Nosológiai szempontból: Akut krónikus
Krónikus gyulladás (krónikus gyulladás (limfociták, plazmasejtek) Nyálkahártya atrófia Metaplasia 1. Helicobacter társult gastritis B típusú 90% antral domináns, túlsavasság 2. Autoimmun krónikus gastritis - A típus -10% corpus domináns, savasság 3. Kémiai - toxikus gastritis C típusú 4. Sokszínű, Egyéb D-típusú besugárzás, epeúti reflux, mechanikus, szisztémás betegségek (Crohn-kór, amiloidózis, graft versus host reakció)
MAKROSZKÓPIA ráncok: lapított nyálkahártya: világos vörös macskaköves szempont
Krónikus gyomorhurut Krónikus gyulladás: limfociták és plazmasejtek Akut gyulladás/aktivitás: neutrofil granulociták (néha a hámsejtek között) Hámsejtek: Gyulladásos atypia: a megnagyobbodott sejtmagok, foveolusok és mirigyek deformálódnak. Atrófia: a szomszédos sejtek és parietális sejtek hiányoznak, és a metaplasztikus változásokat képviselik. Hyperplasia, myofibroblast és kapilláris proliferáció, bél metaplázia
Bél metaplázia Szövettan: OPCIONÁLIS PRECANCEROSIS Krónikus gyulladás, mirigypusztulás A parietalis sejtek pusztulása: Nyálkahártya atrófia corpus - fornix atrófia, parietális sejtek hiánya, NE sejtek hyperplasia fibrosis, bél metaplasia, dysplotten sejtek, gyomor carcinoma, gyomor carcinoma, gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma - gyomor carcinoma
Fakultatív preneoplasztikus elváltozás A: normális B: Chr. Gastritis C: Chr. Gastritis + atrófia D, E. bélmetaplázia F: dysplasia colombiamedica.univalle.edu.co
Olga besorolás - tumor kockázat I-II. Szakasz: alacsony kockázat III-IV. Szakasz: magas kockázat
A bél metapláziája nem regresszálódik. Haladás az I. típusú gyomor-karcinómába: a vékonybél teljes bélmetapláziája: villi, kripták, serlegsejtek, II. Típusú Paneth-sejtek: nem teljes bélmetaplázia (enterogasztrikus típus): III. Típusú egyéni serlegsejtek: a vastagbél típusú bélmetaplázia
BELBELI METAPLÁZIA - BÉLTÍPUS OPCIONÁLIS PRECANCERÓZIS Alcian Blue - PAS reakció endoszkópia: Lapos nyálkahártya, bőrpír
A gastritis Sidney osztályozása 1. Gyulladás (0-3) 2. Aktivitás (0-3) 3. Helicobacter pylori sűrűsége (0-3) 4. Atrófia (0-3) 5. Metaplasia (0-3)
Autoimmun krónikus gyomorhurut Az összes gasztritisz 2-4% -a, szinonima: diff. Atrophiás gastritis (DAG), 1970 óta, corpus gastritis, nők> férfiak, A. dom. Autoimmun betegség: parietális sejtek (HCl, Intrinsic-F) ellen a protonpumpa H + -K + -ATP-ase antitestek ellen a belső faktor hypo- vagy achlorhydria, savasság, hypergastrinaemia (NE hyperlasia (G, ECL sejtek), daganatok), fekély ( Zollinger-Ellison Sy) B-12 vitaminhiány, a makrocita (károsító) vérszegénység az esetek 20% -ában káros anémiává alakul
Kémiai-toxikus gyomorhurut (C-gasztritisz) Az endogén gyomorhurut (reflux: epe, hasnyálmirigy-szekréció) 30-40% -a exogén (alkohol, gyógyszerek) okozza az NSAID gyomorhurutot: a ciklooxigenáz gátlása, prosztaglandin szintézis, a nyálkahártya kivörösödése, akut gastritis, foveoláris hiperplázia, erózió
Egyéb gasztritisz limfocita: etiológia? Allergiás gasztroenteropátia Tehéntej, búza, szója Eosinophyle gastroenteritis (EGE) Allergia (több mint 40 Eo. Sejt/1 látómező nagy nagyítással (400x - HPF) CMV, rigó gastritis, lépfene, crytococcus, leishmaniasis, féreg, varicella, lépfene granuloma Boeck-szarkoid, tuberkulózis, Crohn-betegség
Helicobacter-asszociált B-gyomorhurut Az összes gasztritisz-fertőzés 60-70% -a: 50% az 1950-es évek után hosszú, 0,5 μm széles, Gram-negatív Kolonizáció a vékonybélben és a vastagbélben, a gyomorban bélmetapláziával nem lehetséges Klinika: C 13, C 14 karbamid lélegzetvizsgálat Robin Warren (patológus), Barry Marshall (orvostanhallgató): 2005 Nobel-díj
Helicobacter heilmannii 1987, kutya, macska Gram-negatív Spirillum, 3,5-7 µm Egyéb terápia
H. pylori non-invazív nyombélfekély: 70-90%, gyomorfekély: 70% 1. Gyulladás, immunreakció: citokinek: IL-1, IL-6, IL-8 (granulociták aktiválása), TNF 2. Bakteriális toxin: sejtkárosodás, Gyulladás 1. VacA toxin vakuolizáláshoz 2. Karbamid: ammónium-klorid, monoklóramin 3. Proteaz, foszfolipáz: a nyálkahártya gátjának glikoprotein lipidjeinek lebontása 3. Gyomor: HCL túltermelés, duodenum: csökkent H 2 CO 3 termelés: gyomor metaplasia Duodenum: bakteriális kolonizáció 4. Baktériumfehérjék: immunogén: T, B sejtek aktivitása: MALT lymphoma
10-20% -ban H. p. fertőzött betegeknél peptikus fekély alakul ki. (Miért csak 10% -ban.) H. o. Főként NSAID-okkal történő fertőzés NSAID-okkal rendelkező betegek: 1-3% eróziós gastritis, stressz fekélyek, peptikus fekélyek Fokozott kockázat: életkor, dózis, a gyógyulás hossza
90% H. P. pozitív krónikus - aktív gastritis nyálkahártya és mirigy atrófia
IMMUNHISTOKÉMIAI HAL: H. pylori klaritromicin-rezisztencia felszámolása
H.p. Fertőzés: szövődmények ureázaktivitás: a nyálkahártya gátja lebomlik, a HCl diffundál a sejtek között, felszíni hám: desquamation gastritis, fekély 1. antral gastritis (98%): 1. HCl túltermelés 2. nyombélfekély 2. pangastritis: 1. fokális nyálkahártya atrófia 2. csökkent HCl Produkció 3. Adenocarcinoma 3. Ulcera 4. Metaplasia, gyomor carcinoma, MALT lymphoma
Krónikus gyomorhurut Veszélyes szövődmények fekély: Vérzés, perforáció Bélmetaplázia Dysplasia Adenocarcinoma (H. pylori: 5X, autoimmun: 2X) Lymphoid hyperplasia (H. pylori) MALT lymphoma
AKUT GASZTRITIDEK Rövid kúra, granulocita dominancia Etiológia: egyensúlyhiány a védő és agresszív tényezők között ismeretlen kémiai tényezők: alkohol, drogok (szalicilátok, NSAID-k, fenilbutazon), stressz (agytraumák, égési sérülések) sav vagy lúg lenyelés - gastritis corrosiva fertőzések: HSV, Salmonella, Szepszis (gastritis phlegmonosa)
Nyálkahiány, HCl túltermelés, a H + diffúziója a felszíni hámba, a H 2 CO 3 termelés alacsony, a véráramlás lassulása: hipoxémia, erózió, fekély (Alkoholisták) Flegmonosus gastritis: szepszis
GASZTRODUODÁLIS ULCUS fekély: Nyálkahártya-hiba, amely legalább a nyálkahártyán túli muscularis nyálkahártyákat, de főleg a mélyebb falrétegeket is érinti (> 5 mm) Erózió: Nyálkahártya (sima a lamina muscularis nyálkahártya) (átmérő: F, 5 éves túlélési arány: 5-10% Makroszkópia (Bormann-osztályozás): polipos, karfiolszerű forma, tál alakú, fekélyes forma, lapos beszűrődő forma - linitis plastica mikroszkópia (Lauren osztályozás), bél-, polipóz-, papilláris-, tubuláris, mucinos, enyhén összetartó, adenokuláris
STOMACH CARCINOMA prognosztikai szempontból . Lauren szerint Béltípus: mirigyek, bélmetaplazia, dysplasia, carcinoma Jól differenciált disztális régiók Több mint 50 éves férfi/nő: 2: 1 P53, RAS Diffúz forma: Signet gyűrűsejtek de novo Mucin által termelt sejtek Alacsony differenciált proximális régió Korábban 50 éve kedves nők CDH1 (E-kadherin) bél diffúz vegyes formában
Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) (c-erbb2, Her2/neu) EGF-R család (kr.17) sejtproliferáció, vándorlás, metasztázis Az összes tumor (lehetőleg béltípus) 12-20% -a http: // www. ema.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/ Cutsem, thelancet, 2016, vol388
Bélforma, emelt peremek
Molekuláris altípusok 1. CIN (kromoszóma instabil) GOJ adenocc. ciszplatin Rossz prognózis 2. MSI 56% nő antrum, bél típusú 3. Genetikailag stabil diffúz CDH1 típusú 4. EBV-vel társult fundus, korpusz 81% férfi 50% 20% 9% 22% Cutsem, thelancet, 2016, vol388
METASTÁZ Máj Virchow mirigye bal supraclavicularis nyirokcsomó peritoneális carcinosis Krukenberg tumor
MALT limfóma oka: csaknem 100% H.p. Gastritis az esetek 2/3-a H.P. Az eradikációt meggyógyítják CD20 + B sejtek peremzónás limfóma
Neuroendokrin (APUD) sejtek, amelyek neurotranszmittereket, neuromodulátorokat vagy neuropeptid sűrű mag neuroszekretoros granulátumokat termelnek, amelyek exocitózissal eltávolítják Nincsenek axonok és szinapszis NE markerek (Chromagranin-A, Synaptophysin) Langley K, Ann New York Acad Sci 2004
NE daganatok 1. Jól differenciált: diszpergált (só és bors) kromatin, granulált, eozinofil citoplazma 2. Alacsony differenciáltságú (kis és nagy sejtes) kút diff. Alacsony diff.
Neuroendokrin markerek Synaptophysin Chromogranin-A Szérum Tumor Markerek NSE (neurospecifikus enoláz) Synaptophysin Chromogranin
Gyomor NE daganatok A gyomortumorok 1-3% -a ECL (enterokromaffin sejtszerű) sejtek: hisztamin fundus G (gasztrint termelő) sejtek: gastrin antrum, test 70-80%: krónikus atrófiás gastritis (károsító vérszegénység, PPI) hipoatsavasság G-sejt Hyperplasia/tumor a gyomorban, a duodenumban, a hasnyálmirigyben Hypergastrinaemia: Zollinger Ellison szindróma (multiplex fekély) ECL sejtek hyperplasia, tumor
Klöppel, A patológus, 2010
NE daganatok gyomor-bél traktus (vakbél, ileum, végbél, nyombél, gyomor, hasnyálmirigy, máj) hörgőrendszeri bőr (Merkel sejtdaganat) szerotonin (5-HIAA), hisztamin: karcinoid szindróma: öblítés, hasmenés, kólika, hörgőösszehúzódás
A NE TUMOROK potenciálisan rosszindulatú fokozatú tumorok (TNM)
WHO osztályozás, GE fokozatú neuroendokrin daganatok 2019, jól differenciált NEN-ek Ki67 index Mitotikus index Neuroendokrin tumor (NET) G1 3%