EOSINOFILIUS ESOFAGITISZ - A FELKELŐ BETEGSÉG - Galenus Magazine
Dr. Claudia Vasiliu szakorvos
gasztroenterológus
A nyelőcső eozinofíliát az eozinofil gastroenteritisszel összefüggésben írták le, amely ritka betegség számos olyan tünetet okozhat, mint felszívódási zavar, diszmotilitás és ascites, az érintett emésztőrendszer rétegétől függően. Ha a gasztrointesztinális eozinofília a nyelőcsőre korlátozódik, jellegzetes tünetek kísérik, és az eozinofília egyéb okai kizáródnak, akkor az alkalmazott kifejezés eozinofil nyelőcsőgyulladás.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás a nyelőcső krónikus, immunológia által közvetített betegsége, amelyet klinikailag a nyelőcső diszfunkciójával kapcsolatos tünetek és szövettanilag túlnyomórészt eozinofil gyulladás jellemez. Fontos megkülönböztetni az eozinofil nyelőcsőgyulladást, a klinikopatológiai diagnózist és a nyelőcső eozinofíliát jellegzetes tünetek hiányában, több betegségben is előforduló helyzetben, például gasztro-nyelőcső reflux betegségben, vasculitisben, túlérzékenységben a gyógyszerekkel szemben.
A nyelőcső, amely általában nem rendelkezik eozinofilekkel, egy immunológiailag aktív szerv, amely képes különféle ingerekre reagálva eozinofileket toborozni. Tehát szezonális tendenciát figyeltek meg az eozinofil nyelőcsőgyulladásra, ami az aeroallergének szerepére utal. Kísérleti modelleken néhány otthoni allergén, például por, poratka és penész, nyelőcső eozinofiliát váltott ki. Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő felnőtt betegek felének élelmiszerallergiája van legalább egy ételre, leggyakrabban a mogyoróallergia (38%), a tojás (27%) és a szója (23%).
Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő felnőttek legalább egyharmadának és a gyermekek több mint 40% -ának allergiás állapota van. A legerősebb összefüggések az asztmával (az esetek 14-70% -a) és az allergiás náthával (40-75%) vannak. Számos tanulmány arról számolt be, hogy az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek legalább felének atópiás kórtörténete volt.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás prevalenciája növekszik, amit az USA-ban, Hollandiában és Dániában elvégzett tanulmányok bizonyítanak, részben a szennyezés és az élelmiszer-adalékanyagok túlzott használata miatt megnövekedett allergéneknek, részben az endoszkópia és tudatosság növekvő hozzáférhetősége és felhasználása miatt.
A legfrissebb bizonyítékok arra utalnak, hogy az eozinofil nyelőcsőgyulladás patogenezise immun, Th2-közvetített, magas szintű nyelőcső hízósejtekkel, IL-5, TGF-ᵦ1, IgE és FcᵋRI-pozitív sejtekkel. A nyelőcső diszfunkciója másodlagos az Il-5 citokin által irányított, a betegek biopsziájában azonosított nyelőcső-átalakítási folyamat miatt. Az ezen állapotra való hajlamban szerepet játszó genetikai lokusz 5q22-nek tűnik. A stromális lymphopoietin génről (TLSP), a Th2 sejtek differenciálódásában részt vevő citokinről kimutatták, hogy eozinofil nyelőcsőgyulladásra való hajlam. Javasoljuk, hogy a nyelőcsőben lévő eozinofilek expresszálják a HLA-DR-t, és antigént bemutató sejtként működhetnek.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás túlnyomórészt a férfiakat érinti (férfi: nő arány 3: 1), és két csúcskora van (gyermekkor, valamint 3. és 4. évtized). A betegség bármely életkorban előfordulhat, és bármilyen fajt vagy etnikai csoportot érinthet, bár sokan Tanulmányok kimutatták, hogy túlsúlyban vannak a nem spanyol fehér lakosság körében. Az objektív klinikai vizsgálat nem specifikus és nem figyelemre méltó.
Felnőtteknél a tünetek némiképp sztereotipek, és közé tartoznak a dysphagia, a mellkasi fájdalom, az ételtál hatása és a felső hasi fájdalom. A betegek panaszkodhatnak anorexiáról, korai jóllakottságról, hányásról, léggömbözésről és a reflux betegséghez hasonló, de a GERD szokásos orvosi és műtéti kezelésére nem megfelelő tünetekről is. Az újszülöttek és csecsemők nehezen étkezhetnek, az iskoláskorú gyermekek hányással vagy fájdalommal jelentkeznek. Serdülőknél az uralkodó tünet a dysphagia.
A leggyakoribb tünet a szilárd diszfágia. Akár 15% -os prevalenciát figyeltek meg az endoszkópiás klinikákon megvizsgált diszfágia-betegeknél. A mellkasi fájdalom a második leggyakoribb tünet az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő felnőtteknél.A bolus endoszkópos eltávolítását igénylő élelmiszer-hatás a felnőtt betegek legalább egyharmadánál jelentkezik. A betegek olyan mechanizmusokat dolgoznak ki a tünetek elkerülésére vagy minimalizálására, mint például a texturált és terjedelmes ételek (hús, kenyér), savanyú italok és alkohol elkerülése, az étel darabokra vágása, a túlzott rágás, a folyadékbevitel étkezés közben.
A betegek egy alcsoportjának tipikus tünetei vannak az eozinofil nyelőcsőgyulladás megjelenésekor, de a reflux betegség kizárása ellenére klinikailag reagálnak és szövettani javulást mutatnak a PPI kezelésben. A használt kifejezések a PPE-re reagáló nyelőcső eozinofília és a PPI-re reagáló eozinofil nyelőcsőgyulladás. A lehetséges magyarázatok a sérült hámgát gyógyulása, a további immunaktiváció megakadályozása, az eozinofilek hosszú élettartamának csökkentése, a PPI-k eredendő gyulladáscsökkentő tulajdonságai vagy megbízhatatlan diagnosztikai tesztek.
Paraklinikai szempontból a betegek eozinofíliában szenvednek a perifériás vérben, majdnem felük 300-350/mmc-nél magasabb szinttel rendelkeznek. A perifériás eozinofília helyi szteroidokkal történő kezelést követően csökken, és korrelál a szöveti eozinofilek számával. Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek több mint 50% -ában (›114 kU/l) az összes IgE megnövekszik, de nem jósolja meg a terápiás választ anélkül, hogy csökkenne a budesonid kezelés 2 hete után.
A motilitási rendellenességek és az eozinofil nyelőcsőgyulladás összefüggése ellentmondásos, néhány tanulmány rendellenességeket mutat, például nagy amplitúdójú összehúzódásokat, fokozott nyelőcsőnyomást és rendezetlen mintázatú összehúzódási hullámokat, mások pedig normális mozgékonyságot tárnak fel. Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő gyermekeknél a manometria és a nyelőcső pH-mérése összefüggést mutatott a hatástalan perisztaltika és a dysphagia között ezeknél a gyermekeknél a kontroll csoporthoz képest.
A biopsziával végzett felső emésztési endoszkópia az egyetlen biztonságos diagnosztikai módszer az eozinofil nyelőcsőgyulladásra. Az e betegeknél észlelt nyelőcső-rendellenességek közé tartoznak a rögzített nyelőcsőgyűrűk (hullámos vagy trachealizációnak is nevezik őket), átmeneti nyelőcsőgyűrűk (más néven macskahajtások vagy felinizációk), fehéres váladékok, hosszanti barázdák, ödéma, diffúz nyelőcső-szűkület, vörös nyelőcső, kaliber a nyálkahártya nyelőcsőszakadásával, amelyet az endoszkóp áthaladása indukál, a nyelőcső súlyos formájú krepp-papírt mutat. Ezen endoszkópos szempontok egyike sem patognomonikus, más nyelőcsőbetegségekben is megtalálható.
A, Normál nyelőcső. , hosszanti barázdák. C, Fehér nyálkahártya plakkok. D, Légcső- vagy nyelőcsőgyűrűk. E, keskeny nyomtávú nyelőcső a nyálkahártya hasadásával postendoszkópia.
A bárium radiográfia számos anatómiai és nyálkahártya-rendellenességet képes azonosítani az eozinofil nyelőcsőgyulladásban, és információt nyújt a nyelőcső bonyolult szűkületének hosszáról és átmérőjéről. Diagnosztikai tesztként érzékenysége alacsony, rutinszerűen nem ajánlott.
A megfelelő kóros értékeléshez 2-4 biopsziát kell venni a proximális és disztális nyelőcsőből. Az eozinofil nyelőcsőgyulladás szövettani diagnózisának küszöbértéke 15 eozinofil/mikroszkopikus mező (ún. "Csúcsérték" - az eozinofilek legnagyobb sűrűségű területéről származik). Tüneti (megmagyarázhatatlan diszfágiában szenvedő) és normális endoszkópos megjelenésű, valamint tünetmentes, endoszkópos rendellenességekkel küzdő betegeknél az antrum és a duodenum biopsziáját meg kell szerezni a nyelőcső eozinofília egyéb okainak kizárása érdekében.
Egy vizsgálatban 222 diszfágiaban szenvedő beteg 15% -ának volt szövettani bizonyítéka eozinofil nyelőcsőgyulladásról. A normál endoszkópos megjelenésű betegek csaknem 10% -ának szövettani bizonyítéka volt eozinofil nyelőcsőgyulladásról. A diagnosztikai pontosság növeléséhez szükséges biopsziák optimális számát tekintve egy tanulmány kimutatta, hogy a diagnosztikai érzékenység 2 biopsziánál 84%, 3 biopsziánál 97% és 6 biopsziás mintánál 100% volt.
A ›15 eozinofil/cpm küszöbérték mellett egyéb hisztopatológiai változásokat is találtunk (1. táblázat). Még ha ezt a küszöböt sem érik el, néhány szövettani szempont javasolhatja a diagnózist. Gyakoribb az extracelluláris eozinofil granulátumok jelenléte, amelyet a fehérje granulátum extracelluláris lerakódásai képviselnek (ideértve az eozinofil peroxidázt, a fő bázikus fehérjét és az eozinofil eredetű neurotoxint), az eozinofil mikroabszorpciókat és az eozinofilekkel történő felületi indítást. Gyermekgyógyászati betegeken végzett vizsgálat kimutatta, hogy a bazális hámsejtek hiperpláziája és az extracelluláris eozinofil szemcsék korrelálnak a tünetekkel.
Szövettani szempontok . A, Normál nyelőcső. , eozinofil nyelőcsőgyulladás. C,eozinofil nyelőcsőgyulladás az eozinofilek felületi rétegződésével . D,eozinofil nyelőcsőgyulladás, mikroabszorpció.
Szövettani szempontok az eozinofil nyelőcsőgyulladásban
| nyálkahártya eozinofília |
| Mikroabszorpciók eozinofilekkel |
| Az eozinofilek felszínes rétegződése |
| Extracelluláris eozinofil granulátumok |
| Epitheliális sikkasztás |
| Az alapréteg hiperpláziája |
| Széles sejtközi terek |
| Subepithelialis fibrózis/szklerózis - fibrózis a lamina propriában |
| Mastocytosis és hízósejtek degranulációja |
| CD8 + limfociták és B limfociták |
| Papilláris gerincek megnyúlása |
Saját lamina fibrózisa a legtöbb biopsziánál megfigyelhető eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél, felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt, és kevéssé reagál a szteroidokkal vagy anti-IL-5 antitestekkel (mepolizumab) történő helyi kezelésre. Ezeknek a betegeknek a biopsziájánál nagyobb a hízósejtek és az IgG-t hordozó sejtek száma, mint a reflux betegségben szenvedőknél. Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél az intraepithelialis szabályozó T-limfociták száma is megnő.
A betegség szövődményei: a táplálék hatása, a nyelőcső szűkületei, a keskeny nyomtávú nyelőcső és a nyelőcső perforációja. Az élelmiszer-hatások előfordulása ezeknél a betegeknél a betegek nagy csoportjaiban 30% és 55% között változik. Azoknál a betegeknél, akik étkezés miatt fordultak orvoshoz, 11-55% -uknál találtak eozinofil nyelőcsőgyulladást. A nyelőcső szűkületei a betegek legfeljebb egyharmadánál alakulhatnak ki, és a kis kalibrájú, körülbelül 10% -os nyelőcső.
A kezelésnek 3 iránya van: diétás, gyógyászati és endoszkópos. Az allergének étrendből való kizárása hatékony kezelés az eozinofil nyelőcsőgyulladásban felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. Általában az olyan ételek, mint a szója, a búza, a tojás, a földimogyoró, a tenger gyümölcsei, a tehéntej, nem tartoznak ide. Az étrendi kezelés a tünetek csökkenéséhez, kisebb mértékben az endoszkópos és szövettani szempontok javulásához vezet.
98 gyermekgyógyászati betegen végzett megfigyelési tanulmány 3 étrendi megközelítés jótékony hatását mutatta be: elemi étrend, különféle antigének (például a fentiek) kizárása az étrendből vagy az élelmiszerek étrendjéből való kizárás az allergének bőrvizsgálata alapján a szövettani javulás százalékos aránya magasabb volt az elemi étrenddel rendelkezőknél (96%, szemben a 81% -kal és 65% -kal).
Egy másik tanulmány, amelyben 50 felnőtt beteget vontak be 6 étel kizárásával az étrendből 6 hétig, mind 94% -ukban klinikai választ (csökkent diszfágia) és javult az endoszkópos megjelenés (78% -ban) és szövettani (74%). A különféle allergéneken végzett bőrvizsgálatok csak az élelmiszer-kiváltók 13% -át azonosították. A diéta tehát terápiás lehet a motivált betegeknél.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás jelenlegi kezelésében alkalmazott gyógyszerek a flutikazon-propionát (Flovent), a budezonid és a protonpumpa-gátlók (omeprazol, ezomeprazol, pantoprazol). Bár az orális szteroidok hatékonyak az eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelésében, szisztémás mellékhatásaik korlátozzák használatukat.
A Fluticason csökkenti az eozinofilek számát a nyelőcsőben és enyhíti a dysphagia-t. Távtartó nélküli inhalátorral adják be naponta kétszer, a betegeknek a kezelés után 2 órán keresztül kerülniük kell az étkezést vagy az ivást. A dysphagia enyhülése néhány nap vagy hét alatt jelentkezik, de a legtöbb betegnél visszatérő tünetek jelentkeznek a kezelés abbahagyásakor. A gyógyszer káros hatása az oropharyngealis candidiasis. A szisztémás szteroidok vészhelyzetekben alkalmazhatók, például súlyos dysphagia, kórházi kezelés és súlycsökkenés esetén. Bizonyos bizonyítékok vannak a budesoniddal kezelt nyelőcsőfibrózis megfordulására.
A reflux betegség okozta nyelőcső eozinofília kiküszöbölésére a PPI ajánlott adagja 20-40 mg 1-2x/nap, és 1mg/kgc/adag, naponta 2-szer, gyermekeknél, 8-12 hétig felnőtteknél ( betegtől és a választott PPI-től függően). Ezek a gyógyszerek nem kezelik az eozinofil gyulladást, és gyakran szükséges a flutikazon vagy más szteroid kombinációja. A PPI-k hasznosak együttes terápiaként eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél, mert enyhítik a reflux betegség másodlagos tüneteit, amelyekkel együtt is jelen lehet.
A kromolin-nátrium, montelukaszt és immunszuppresszánsok (azatioprin vagy 6-merkaptopurin) kezelése a klinikai és szövettani előnyök, valamint a lehetséges káros hatások hiánya miatt nem ajánlott. folyamatban vannak.
Az endoszkópos kezelés a nyelőcső dilatációiból áll, a szigorítások megnyújtásával vagy a szűkületek vagy gyűrűk megtörésével, ezáltal lehetővé téve az ételek szabad áramlását. A dilatáció javíthatja az azonnali és hosszú távú dysphagia-t magas fokú nyelőcső-szűkületben szenvedő betegeknél. Az endoszkópos dilatáció szövődményei gyakrabban fordulnak elő fiatal betegeknél és azoknál, akik több dilatációs kezelést igényelnek, azoknál a betegeknél, akiknél a nyelőcső felső 1/3-os részében szűkület áll fenn, illetve azokban, akiknek a dilatációja nem tágítható az endoszkóppal a dilatáció előtt.
Néhány betegnél repedések alakulnak ki a nyelőcső bélésében, amelyek tágulás után súlyos mellkasi fájdalomhoz vezethetnek. A nyelőcső perforációja a dilatáció ritka, de rettegett szövődménye, mivel mediastinitishez vezet, magas mortalitással. A perforáció aránya kevesebb, mint 1%, és a mellkasi fájdalom körülbelül 5% -ban jelentkezik. Az endoszkópos kezelést csak a gyógyszeres terápia sikertelensége esetén és a dilatációk elvégzésében jártas szakemberrel szabad alkalmazni.
Kapcsolódjon az orvosi-gyógyszerészeti hírekhez és felfedezésekhez!
Adatait levelezési célokra és kereskedelmi kommunikációra használjuk fel. További információkért kattintson ide.