Érsebészet a klasszikus és a modern monzai kórház között

Az alsó végtagok krónikus obliteráló arteriopathiája

Ez egy olyan betegség, amelyet az alsó végtagok artériáinak ateroszklerotikus elváltozásai jellemeznek. Az elváltozások lehetnek stenotikusak vagy okkluzívak, és a mellékvese aortájától a borjúerekig terjedhetnek. Klinikailag a betegség a Leriche-Fontaine osztályozás 4 szakaszában nyilvánul meg:

I. szakasz - tünetmentes
II. Szakasz - sántaság az alsó végtagokban (fenék, comb, láb, az artériás elváltozások helyétől függően)
III. Szakasz - nyugalmi fájdalom a lábakban
IV. Szakasz - trofikus elváltozások

A nyílt műtét két fő technikát foglal magában: bypass és lokalizált endarterectomia. Nyílt, traumatikus műtétek a betegek számára, de viszonylag jó hosszú távú eredményekkel járnak.

Az endovaszkuláris műtét egyszerű ballonos angioplasztikát vagy stent angioplasztikát foglal magában. A közép- és hosszú távú eredmények az elváltozások helyétől függően változóak, de a trauma sokkal kisebb.

A dokumentumot, amely megpróbálta rendbe hozni az indikációkat, TASC II-nek hívják (Társaságközi Konszenzus a perifériás artériás megbetegedések kezelésében). Röviden, az artériás elváltozások a megjelenéstől függően 4 típusra oszthatók, az A-tól (egyszerű szűkület) a D-ig (nagy távolságú elzáródás). A TASC ajánlásai az A és B típusú endovaszkuláris elváltozások, valamint a C és D típusú nyílt műtétek kezelésére szolgálnak.

Ez a megközelítés számos hátránnyal jár: nem veszi figyelembe a beteg általános állapotát, életkorát és klinikai megnyilvánulásait. Ezen túlmenően vannak olyan csapatok, amelyek nagyon jó eredményeket értek el endovaszkuláris technikák alkalmazásával a C típusú és néha D típusú elváltozások esetén. Ilyen körülmények között teljesen indokolt megpróbálni endovaszkulárisan kezelni egy idős, törékeny és trofikus elváltozású, nyílt műtétre alkalmatlan betegeket, de ennek D típusú artériás károsodása van. Az ilyen típusú kifogások miatt a TASC projektet elvetették, de hasznos eszköznek tartom a terápiás döntés során, mindaddig, amíg nem felejtjük el, hogy páciens áll előttünk és nem artériás elváltozás.

Külön kategóriát jelentenek a komplex elváltozásokkal rendelkező betegek, több szinten. Ily módon pácienseink lehetnek csípő szintű A vagy B típusú és C vagy D típusú infrahinalis elváltozásokban. Ezek meglehetősen sok kategóriába tartoznak, és előnyösek a hibrid beavatkozások, például a femoralis-poplitealis bypass vagy az ipsilaterális iliacus stenteléssel járó közös femorális endarterectomia.

Carotid stenosis

A belső carotis artéria atherosclerotikus szűkületét jelzi az eredetnél. A patológiához kapcsolódó fő kockázat a stroke. A terápiás javallat szempontjából a carotis szűkület két kategóriába sorolható:

Tüneti szűkület: amely átmeneti iszkémiás rohamot vagy ipsilaterális stroke-ot okozott. A jelzés nem beavatkozás, ha a szűkület 50% alatt van, és műtéti beavatkozás az 50% feletti szűkület esetén
Tünetmentes szűkület: a stroke vagy a TIA anamnézisében nincs. 60% alatt nem avatkozik be. A beavatkozás több mint 60% -át kell figyelembe venni, ha a beteg várható élettartama 3-5 év, és az operációs csoport kevesebb, mint 3% periprocedurális stroke-ot kap.

Ebben az esetben kétféle módszer létezik: carotis endarterectomia és carotis stentelés. Számos tanulmány összehasonlítja a két technikát, és a következtetések konvergensek:

Az endarterectomia a periproceduralis stroke kockázata szempontjából biztonságosabb, mint a stentelés.
A sztentelés biztonságosabb a miokardiális infarktus és a koponyaideg károsodásának kockázata szempontjából.

Ezen adatok alapján az AHA, SVS, ESC irányelvek a carotis endarterectomiát javasolják elsődleges módszerként a carotis stenosis kezelésében. A stentelés alternatív technikaként van fenntartva műtétre alkalmatlan betegeknél (ellenséges nyak, magas műtéti kockázat), olyan betegeknél, akiknél alacsony a stentelés kockázata (stabil plakk, nincs tekervénység), és csak nagy térfogatú és jó eredménnyel rendelkező központokban (periprocedurális stroke 3 %).

Aorta aneurizmák

Az aorta dilatációit jelentik, amelyek főleg a mellékvese szintjén fordulnak elő, de a mellkasi vagy a zsigeri aortában is elhelyezkedhetnek. A betegség természetes története az aneurysma méretének progressziója a repedésig. A megrepedt aneurysma okozta halálozás kockázata körülbelül 90%, a legtöbben a kórházba érkezésük előtt elhunytak, és diagnosztizálták őket. Azok közül, akik sürgősségi műtéten esnek át, csak 50% él túl. Ezért nagyon fontos, hogy az aneurizmákat időben észleljék és elektromosan működjenek.

A két kezelési módszer a következő:

Nyílt műtét: nagy, traumatikus műtétek a páciens számára, intenzív terápiában való tartózkodás szükséges, hosszú lábadozással és gyógyulással. A műtéti kockázat körülbelül 5%, és az előforduló szövődmények számosak lehetnek. Mindezek a kellemetlenségek jelentéktelenné válnak, ha az alternatívát vizsgáljuk - 90% -os halálozás szakadás esetén.
Arthroplasty: minimálisan invazív módszer, körülbelül 1% -os működési kockázattal, rövid kórházi ápolással és gyors gyógyulással. A módszer elérte az érettséget, a nyílt műtéthez hasonló, közép- és hosszú távú eredményekkel. Hátránya, hogy szigorúbb felügyeletet igényel a soros angioCT-k által. Sajnos a technika azokra a betegekre korlátozódik, akiknek anatómiája kedvező, és nem minden betegre alkalmazzák. Bizonyos technikai újítások, például a fenestrált sztentek, a kéményes módszerek megpróbálják csökkenteni azoknak a betegeknek a számát, akiknek nincs stentjük, de néha rendkívül bonyolult eljárások árán, amelyek automatikusan sokkal nagyobb kockázattal járnak, és amelyeket csak kiválasztott csapatok. Egy ilyen beteg számára a nyílt műtét véleményem szerint továbbra is a legbiztonságosabb lehetőség, legalábbis hazánkban.

Nyugat-Európában az aneurizmák körülbelül 50% -át klasszikusan, 50% -át pedig protéziseken operálják. Az Egyesült Államokban az endoprotézisek százaléka megközelíti a 80% -ot, de az irodalomban vannak olyan pletykák, miszerint az endovaszkuláris eljárások határain túlmutatnak, ami nem a páciens érdeke.

Hibrid technikák is léteznek aneurizmák esetén. Elsősorban íves és leszálló mellkasi aorta aneurizmákban alkalmazzák őket. Kompromisszumos megoldás azoknak a betegeknek, akik társbetegségek miatt nem támogatnák a nyílt műtétet. Ebben a konkrét esetben a nyílt műtét egy kisebb műtétből áll, amely kijavítja a beteg anatómiai hiányosságait, így jogosulttá válik a sztentre.

Természetesen az általános tendencia az, hogy a betegek és a kórképek minimálisan invazív tartományát minimálisan invazív módszerekkel kezelik, és a felgyorsult technológiai fejlődés biztonságosabbá és hatékonyabbá teszi ezeket a módszereket. A nyitott műtétnek azonban továbbra is jól meghatározott helye van a kezelési lehetőségek képében, bizonyos esetekben még az előtér is megmarad. Ebből a hamis kettősségből a legtöbbet az a beteg nyeri, aki betegségének legjobb kezelésében részesülhet, néha a két világ legjobb előnyeiből származik, mint a hibrid kezelések esetében.