Felső emésztőrendszeri vérzés - hematemesis
Felső emésztési vérzés (hematemesis) az emésztőrendszer vérzésére utal, amelyek a nyelőcső, a gyomor és a duodenum alsó harmadából származnak, függetlenül az externalizáció etiológiájától. Felső emésztési vérzés különbözik az alsó emésztési vérzésektől, amelyek a jejunoileonból, valamint a vastagbélből és a végbélből származnak.
A gyomor-bélrendszeri vérzés bárhonnan eredhet a szájüregtől a végbélnyílásig, a klinikai tünetek a vérzés helyétől függően.
hematemesis a kávézaccban fellépő hányás, amely különbözik a hemoptysistől, a vörösboros hányástól, az orrvérzés lenyelésétől, az epehányástól, gyógyszerekkel - szénnel.
Hányás kávézaccban sötét vérrel történő hányást jelent morgolódások formájában, hasonló megjelenésű és színű, mint a kávézacc, mert a vért részben a gyomornedv emészti meg.
A hatalmas emésztőrendszeri vérzések 80-90% -a a nyelőcsőből, a gyomorból és a nyombélből származik. Keresztül hatalmas vérzés legalább egy liter vér gyors elvesztését vagy kevésbé tömeges veszteséget jelent, de olyan brutálisan bekövetkezik, hogy hipovolémiához vezet. hipovolémia a keringési térfogat csökkenése, amely a pulzusszám növekedését okozza a vérnyomás és a központi vénás nyomás csökkenésével az ortostatizmusban.
A hematemesis okai nagyon változatosak, ami fokozza a klinikai képet, a súlyosságot és a terápiás intézkedéseket. Etiológiai szempontból a felső emésztőrendszeri vérzés lehet cirrhotikus vagy nem cirrhotikus.
A nem cirrhotikus hematemesis leggyakrabban a következők: nyelőcső-, gyomor-, nyombélfekély, rosszindulatú vagy jóindulatú daganatok. A cirrotikus hematemesist a nyelőcső varikumainak megrepedése okozza.
A felső emésztőrendszeri vérzés nem szisztematikus műtéti indikáció. Az operatív indikáció a vérzés súlyosságától függ, és endoszkópos vagy evolúciós kritériumokon alapul.
Azokban az esetekben, amikor a felső emésztőrendszeri vérzés nem szűnik meg orvosi terápia alatt, vagy annak ismétlődő helyzeteiben, műtétre van szükség, mint utolsó terápiás alternatívának.
A nem cirrhotikus vérzések kezelése magában foglalja a sokk állapotának leküzdését és a vérzés vérzéscsillapítással történő megállítását. Cirrhotikus hematemesis esetén ballon hemostasis, endoszkópos szklerózis, transzjugularis intrahepatikus szisztémás-TIPS és az alapbetegség kezelése kerül alkalmazásra.
Patogenezis és okai
Nyombélfekély gyakran társul vérképzéssel és H. pylori fertőzéssel. A mikroorganizmus a nyálkahártya védelmi gátjának megszakadását eredményezi a savas gyomornedv hatása ellen, közvetlen gyulladásos hatással a gyomor és a nyombél nyálkahártyájára. Kimutatták, hogy a fertőzés felszámolása csökkenti a visszatérő fekélyek és ezáltal a vérzés kockázatát.
Nem szteroid gyulladáscsökkentők a nem-cirrhotikus vérzések második fő etiológiája a ciklooxigenáz-1-re gyakorolt hatásuk miatt, ami megváltoztatja a nyálkahártya védekezését a sav ellen.
Kimutatták, hogy a ciklooxigenáz-2 inhibitorok csökkentik a vérzés kockázatát, csak ha nem kombinálják őket aszpirinnel. Azonban azokat a betegeket, akik ezt a gyógyszert részesítik előnyben, nagyobb a kockázata a szívinfarktusnak.
Amint a fekély mélyen a gyomor-nyombél nyálkahártyájába jut, a folyamat az artériás falak nekrózisát okozza, ami pseudoaneurysma kialakulásához vezet. Gyenge falak törnek, vérzést okozva. A vérző erek mérete azért fontos, mert a prognózis rosszabbodik, mivel az elveszített vér mennyisége nagyobb, ami hipotenziót és sok szövődményt okoz, különösen idős betegeknél.
A patogén hányás magában foglalja az alsó nyelőcsövet és a gyomrot, ami eróziós károsodást okoz a nyálkahártyájukon. Az elváltozások mélysége meghatározza a vérzések tömegét. Ritkán okozhatnak nyelőcsőrepedést és vérzést a mediastinalis levegő behatolásával, bal mellhártyagyulladással és szubkután emfizémával.
Gyomorrák a hematemesis fontos oka és halálhoz vezethet.
Betegek krónikus májbetegség és portális hipertónia megnövekedett a nyelőcső-varikumok és a portális gastropathia kialakulásának kockázata.
okoz
jelek és tünetek
A beteg kórtörténete felfedezi: gyengeség, szédülés, vérképzéssel összefüggő szinkopó, melena, haematochezia.
A páciens kórtörténetében dyspepsia, fekélybetegség, korai jóllakottság, NSAID-kkal való visszaélés, korábbi műtétek, korábbi emésztőrendszeri vizsgálatok, alkoholfogyasztás, már meglévő májpatológia, antikoaguláns terápia lehet.
A klinikai kép jellemző elemeket tartalmaz:
- sápadtság
- nyugtalanság
- szorongás
- kitartó szomjúság
- izzadás, hideg végtagok
- hipotenzió, tachycardia.
A syncope felfedhet egy még nem külső vérzést, minden esetben szinkopális állapotok sápadtsága, hideg verejtékezés, tartós szomjúság, végbél köhögés, majd ürítő beöntés vagy gyomormosás a csövön.
A vérzés lehet:
- egyedi, nagy vagy kataklizmás, amelyek a vérkeringés következtében bekövetkező vérveszteség tömegével, az agy visszhangjával és a vese oligoanuriájával veszélyeztetik a beteg életét
- visszatérő vérzések két vagy több alkalommal, szabad időközökkel elválasztva; ezekben az esetekben a vérzéses visszatérések mélyen módosított területen jelennek meg, krónikus vérszegénységben, dehidrációban, urémiában, hipoproteinémiában szenvedő betegeknél.
A vérzés súlyosságát a tömeg elvesztett térfogata, a veszteség ritmusa és a vérzés megállításának, folytatásának vagy megismétlési hajlandóságának megfelelően értékelik.
A keringő tömeg elvesztésének sebessége nagyon fontos, a kicsi és ismételt vérzések olyan súlyosságot érnek el, amely meghaladhatja az egyetlen közepes vérzését, de az előbbieket jobban viseli a beteg.
Az idős kor komoly tényező a hematemesisben, mivel az 50 évnél idősebb beteg alacsonyabb ozmotikus reaktivitással rendelkezik. A súlyosbító hatású szerves országok a következők: érelmeszesedés, magas vérnyomás és májcirrózis.
Számos klinikai elem néz ki folyamatos felső gasztrointesztinális vérzés: sápadtság, szomjúság, szorongás normál vérnyomás és pulzus mellett is, valamint a vérnyomás csökkenése és a pulzus növekedése orvosi terápia alatt.
A vér jelenléte az emésztőrendszerben a következő hatásokkal jár:
- felgyorsítja a tranzitot
- súlyosbítja a bakteriális flórát, az ammóniatermelés másodlagos növekedésével, amely egy beteg máj által nem méregtelenítve portális encephalopathia jelenségeket okoz
- ki van téve a légúti elárasztás kockázatának a bőséges hematemesis esetén, ami aspirációval súlyos pulmonalis szövődményeket okozhat.
- hipovolémiás sokk, tudatzavarok
- sárgaság, láz, csapkodó remegés
- ascites, purpura.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
- hemoglobin, hematokrit, véreredmény - hemodilúcióval csökken csak két óra múlva
- vércsoport, Rh
- a vér karbamid növekedése, amely 48 órával a melena után következik be
- koagulációs tesztek: protrombin és thromboplastin idő
- májműködés: mögöttes májbetegségre utalhat
- A Ca-szint hyperparathyreosisra utalhat
- gasztrinszint a gasztrinimben és a fekélyekben
- karbamid, kreatinin, vércukorszint.
Képalkotó vizsgálatok
Az esso-gastro-duodenális fibroendoscopia az első vizsgálat, amelyet az esetek több mint 90% -ában végeztek a hematemesis okának meghatározására. Kiemeli az akut felületes elváltozásokat, amelyeket radiológiailag nem lehet vizualizálni, és társított elváltozások esetén meghatározza a vérzés valódi okát. Meg tudja értékelni, hogy a vérzés folyamatos-e vagy megáll-e a feltárás során.
Ha az ok nyilvánvaló, a bárium-tranzit azonnali megvalósítása haszontalan a műtéti indikáció fennállása körülményei között. Ez a vizsgálat a második náthában is elvégezhető, ha nem adnak sürgősségi műtéti indikációt.
Ha az endoszkópia negatív, akkor vízben oldódó, átlátszatlan indexű radiológiai vizsgálatot és/vagy szelektív arteriográfiát kell alkalmazni.
A mellkasi radiográfia fontos a pulmonalis aspiráció, az effúziók és a nyelőcsőperforáció kizárására, a hasi radiográfia az ileus és a bélperforáció kizárására.
A számítógépes tomográfia és az ultrahang hasznos lehet a cirrhosisos májbetegség, a vérzéssel járó kolecystitis, az álcisztás pancreatitis és a vérzés, az aortoentericus fistula kizárására.
Az angiográfia hasznos lehet tartós vérzés esetén, és ha az endoszkópia nem határozza meg a vérzés helyét. A mentőartéria embolizálható mentési terápiaként.
Az EKG fontos az aritmiák és az esetleges hipotenziós miokardiális infarktus kizárására.
Orr-gyomormosás olyan eljárás, amely megerősíti a közelmúltbeli vérzést (vér a kávézaccban), az aktív vérzést (vörös vér az aspirátumban) vagy a gyomorban felhalmozódott vért. A szívófolyadék és a széklet jellemzői (piros, fekete, barna) jelezhetik a vérzés súlyosságát. A vörös vér és a vörös széklet a megnövekedett halálozási arányhoz kapcsolódik a negatív aspirátum és a barna széklethez képest.
Szövettani vizsgálat fibrinoid nekrózist mutat fekélyek esetén, az erek pseudoaneurysmusai a perforációk helyén. A gyomorrák kizárására biopsziákat lehet végezni. A H. pylori fertőzésre jellemző elváltozások krónikus aktív gyomorhurutban figyelhetők meg. A vérveszteség fontosságának értékelése nehéz, mivel az externális vér csak egy része annak, amelyet a beteg elveszít. A Frank hematemesis a keringő gömbtömeg 25% -ának csökkenését bizonyítja.
Vérnyomásértékek a beteg szokásos értékei szerint fogják értelmezni.
A vértömeg mérése az ideális eszköz a vérzésvesztés felmérésére. A plazmában hígított radioaktív izotópok (jóddal jelzett albumin 131 vagy Cr 54 jelzett vörösvérsejtek) használhatók.
A központi vénás nyomás-PVC mérése elég jó eszközt jelent a HDS kezdeti súlyosságának felmérésére.
A gravitáció által A felső emésztőrendszeri vérzés négy csoportra oszlik:
- enyhe, amelyben kevesebb, mint 500 ml vér veszít, kisebb hemodinamikai rendellenességek, normális vérnyomás és pulzus, Ht 35%, Hb 9g%
- olyan környezetek, amelyekben a vérveszteség 500-1500 ml között van, mérsékelt hemodinamikai rendellenességek, a vérnyomás meghaladja a 100 Hgmm-t, az impulzus nem haladja meg a 100/perc értéket, Ht 25-35%, Hb 7-9g%, hajlam a lipothymia-ra az ortostatizmusban
- súlyos, 1500–2000 ml vérveszteséggel, vérnyomás 70–100 Hgmm, pulzus 120 perc felett/perc, sápadtsággal, szomjúsággal, lipothymia iránti hajlam decubitusban, Ht