Fertőzésveszély harapási sérülések miatt
Kuntz, Péter; Pieringer-Müller, Edeltraud; Hof, Herbert
Mivel az esetek körülbelül 80 százaléka orvosi beavatkozás nélküli könnyű sérülés (14), nincs megbízható adat a harapássérülések tényleges számáról.
Németországban a felelősségbiztosító társaságok évente 30 000-nél regisztrálják a harapássérülések számát (1). Amerikai vizsgálatok szerint a kutyaharapások becsült előfordulási gyakorisága 1-2
Évente milliók jönnek az első helyre, majd a macskaharapások következnek, mintegy 400 000-rel. Az emberi harapásokat feltételezzük, hogy körülbelül 40–400 000. A kutyaharapások számából ítélve a halálesetek nagyon ritkák. 157 esetet regisztráltak az Egyesült Államokban 1979 és 1988 között, többnyire tíz év alatti gyermekeknél (2).
Fertőzés gyakorisága
A harapási sérülések következményei gyakran pusztán a bőr felületes sérülésére korlátozódnak, amely hegek és szövődmények nélkül gyógyul. A sebfertőzés csak átlagosan az esetek 15-20 százalékában fordul elő orvos által kezelt esetekben (13, 14). Hogy egy harapási sérülés fertőzéshez vezet-e, nehéz megjósolni egy friss harapási seb vizsgálatakor. A fertőzés veszélye különösen a mély vagy szennyezett sebeknél, valamint a súlyos szövetkárosodást okozó sebeken vagy a kézen, valamint a csontok és ízületek közelében található. A macska harapása különösen veszélyeztetett a fertőzés miatt a macska éles fogai és a csontok szúrásának veszélye miatt, a fertőzési arány meghaladja az 50 százalékot (10).
Feltételezhető, hogy az emberi harapásokból származó fertőzések gyakorisága körülbelül 50 százalék körüli (9). Az antibiotikumok előtti, a harmincas évek közepétől a végéig terjedő időszakból ijesztő számokat közölnek: az emberi harapássérülések eseteinek 10 százaléka amputációt igényelt, ha egy órán belül orvos kezelte őket, ezt követően az arány 33 százalékra emelkedett, és a halálesetek sem voltak ritkák (13).
Kórokozó spektrum
Mikrobiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a harapási sebek mintegy 85 százaléka tartalmaz patogén baktériumokat (10, 11) (1. táblázat), de csak az esetek egy része vezet fertőzéshez.
A gyakorlatban a Pasteurella multocida, a Staphylococcus aureus, a Staphylococcus intermedius, a streptococcusok, a Capnocytophaga canimorsus és az anaerobokkal kevert vegyes fertőzések (Bacteroides, Clostridia és társai) játszik a legfontosabb szerepet fertőző ágensként az állatok harapásakor. A gyakori tetanus profilaxis miatt a tetanusz nálunk ritkasággá vált. Streptococcusok, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spec. és anaerobok előtt (15).
A veszettség (veszettség) kivételével a jelenlegi ismeretek szerint a vírusok által okozott fertőzések nem játszanak nagy szerepet, bár a hepatitis B és a HIV átterjedésének egyedi esetei előfordultak emberi harapásokban (13). A Pasteur Intézet tanulmányai szerint Franciaországban 1990-ben macskáknál 82, kutyáknál pedig csak 49 volt az igazolt állati veszettségfertőzések száma.
Helyi és szisztémás fertőzések
A helyi fertőzések általában viszonylag korán, néhány órán belül, és ritkán legfeljebb két nap elteltével jelentkeznek. A Pasteurella multocida fertőzésre jellemző az enyhe gyulladásos reakció és a szubjektíven erős fájdalom közötti eltérés. Néha gennyes váladékról van szó a seb területén és a regionális lymphadenitisben. A csontok és az ízületek közelében az ízületi kapszula nyílása vagy a csont szúrása az ízületek, az inak és az ínhüvelyek gyulladásos folyamataihoz vezet, időnként elhúzódó krónikus gyulladással és a mozgás állandó korlátozásával.
A bakteriális kórokozók áttétes terjedésének eredményeként szepszis, agyhártyagyulladás vagy endokarditisz, valamint elsősorban nem érintett csontok szeptikus ízületi gyulladása vagy osteomyelitis alakulhat ki. Már a S. aureus toxikus sokk szindróma toxinjának emberi mérgezés utáni toxikus hatásait is leírták (18).
Fogadó tényezők
Állatcsípés utáni néhány haláleset alapján bebizonyosodott, hogy a Capnocytophaga canimorsus súlyos szeptikus tüneteket okozhat, amelyek egy része végzetes lehet immunhiányos embereknél. A cukorbetegség, a hepatopathiák és a kortikoszteroid terápia további kockázati tényezők (16, 17). Állatcsípés után a Pasteurella multocida által okozott endoprotézisek többszörös fertőzése is feltűnő (3, 4).
Macska harap
A kis testméret miatt a macskaharapás viszonylag kicsi, de a tűhegyes fogak nagyon könnyen mély lyukakat hoznak létre, amelyek az ízületi térbe vagy a csontszövetbe nyúlhatnak, különösen a kezeken. Tehát nem meglepő, hogy a zúzódások több mint 50 százaléka megfertőződik, főleg helyi cellulitiszként, de nem ritkán szeptikus ízületi gyulladásként vagy osteomyelitiszként is. A Pasteurella multocida képezi ezen fertőzések többségét, több mint 50 százalékkal, a többi eloszlik más kórokozók között, mint például Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, streptococcusok és anaerobok vegyes fertőzésekben (12).
Emberi harapások
Az emberi harapásokat általában veszélyesebbnek tekintik, és magasabb az fertőzési arányuk, mint az állati harapásoké. Alapvetően két típust lehet megkülönböztetni: a szövetben lévő fogak elzáródása miatti valódi harapásokat és a sérültek által okozott "közvetett" harapásokat, amikor a zárt ököl a fogakba ütközik. Ezek a "harapási sebek" gyakran csak két-öt milliméter hosszúak, de gyakran megsérülnek a metacarpalis csont ízületi kapszulája és a középső ujj proximális phalanxja. A csontok defektusai és az azt követő osteomyelitis szintén viszonylag gyakoriak. Túl későn, helytelenül vagy kezeletlenül ezek a fertőzések gyakran megkövetelik az ujj amputációját (19). Gyakran fertőző kórokozók a streptococcusok, a staphylococcusok, az Eikenella corrodens és a Haemophilus spec., Amelyek időnként metasztatikus osteomyelitishez vezetnek (5).
Kórtörténet és fizikális vizsgálat
A harapássérülés anamnézisének orvosi szempontokon kell alapulnia, és kártérítési igények esetén a jogi szempontokat is figyelembe kell vennie (2. táblázat). Ha lehetséges, a harapó állatnak rendelkezésre kell állnia vizsgálati és karanténintézkedésekhez, fel kell érdeklődni a veszettség jeleire. Veszettség gyanúja esetén, különösen vadállatok esetén, 24 órán belül jelentést kell tenni az egészségügyi osztályon. Ezenkívül meg kell kérdezni a beteget a gyógyszerallergiákról és a gyógyszerbevitelről, különös tekintettel az immunszuppresszánsokra, és meg kell határozni a tetanusz elleni oltási státuszt. Az érintett végtagok funkcionális vizsgálatát mérsékelt vagy könnyű sérülések, különösen a kéz esetében is el kell végezni a csontok, idegek és inak károsodásának azonosítása érdekében. Kétség esetén a röntgensugarak tisztázzák, hogy vannak-e törések vagy idegen testek, például foghasadás, és jelzik a csontok pusztulását és fejlődését kezdő vagy aktív fertőzés esetén. Nem teljesen friss sebek esetén meg kell keresni a fertőzés jeleit és meg kell vizsgálni a regionális nyirokcsomókat.
Kutatási anyag beszerzése
A nyolc óránál nem régebbi és a fertőzés klinikai tüneteit nem mutató sebek esetében mikrobiológiai vizsgálat nélkülözhető a megfelelő antibiotikum-profilaxis, ugyanúgy, mintha a sebek 24 órán belül nem jelennek meg fertőzöttnek (14). A fertőzöttnek tűnő, valamint az ízület, a csont vagy az ín érintettségére utaló határsebeket mindig bakteriológiailag, valamint mérsékelt és súlyos sérüléseket kell megvizsgálni, feltéve, hogy azok nem olyan kutyáktól vagy macskáktól származnak, amelyek kórokozói spektrumát számított antibiotikum-terápiával lehet meghatározni. Az anaerobok gyakori bevonása miatt megfelelő szállítóközegek használata javasolt. Láz és hidegrázás esetén vérkultúrákat kell venni az antibiotikum-terápia megkezdése vagy folytatása előtt.
Sebek tisztítása és fertőtlenítése
A csírák számának csökkentése érdekében a seb területét bő steril fiziológiás sóoldattal kell öblíteni. Egyes szerzők a szúrt sebek fecskendővel történő öblítését javasolják. Az antibiotikumok vagy a jódtartalmú öblítőfolyadékok alkalmazását egyes szerzők elutasítják, mert véleményük szerint nem nyújtanak előnyöket, de irritálják a szövetet is (14). Veszettség gyanúja esetén ajánlatos alapos öblítés szappannal és vízzel, majd jód tinktúrával vagy 60-80% alkoholos oldattal történő fertőtlenítés (7).
Műtéti ellátás és eltávolítás
A nekrotikus szövetek eltávolítását és az idegen testek eltávolítását nagyon gondosan kell elvégezni a sebzárás, a kozmetikai hatás és a fertőzésveszély szempontjából, a lehető legkisebb hibákkal történő gyógyulás érdekében (3. táblázat).
Az, hogy elsődleges vagy másodlagos lezárást kell-e végrehajtani a nem fertőzött sebeken, továbbra is vita tárgya. Úgy tűnik, széles körben egyetértés van abban, hogy a fertőzött sebeket vagy azokat, akik 24 óránál később orvosi kezelésben részesülnek, nyitva kell tartani. A veszettségre gyanús állatok harapási sebeit, ha lehetséges, nem szabad varrni (7).
Körülbelül két-öt nap elteltével késleltetett sebzárás javasolt minden súlyos emberi harapás és minden szövetkárosodott seb esetén. Az arcon és a nyakon megharapott könnyekkel kapcsolatos tapasztalatok a műtéti rekonstrukció mellett szólnak, és az amputált operatív visszailleszkedése ellen szólnak (20).
Hogyan idézzük ezt a cikket:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-969-972
[15. kiadás]
A zárójelben szereplő számok a szakirodalomban szereplő szakirodalomra utalnak, amelyet a szerzőtől kell kérni.
Szerző címe:
Dr. med. Kuntz Péter
Dr. med. állatorvos.
Edeltraud Pieringer-Müller
Prof. Dr. med. Herbert Hof
Orvosi Mikrobiológiai és Higiéniai Intézet
Klinikai Orvostudományi Kar, Mannheim, a Heidelbergi Egyetem
Mannheim Klinika
68135 Mannheim