Figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség - PDF ingyenes letöltés
1 figyelemhiány/hiperaktivitási zavar figyelemhiány/hiperaktivitási rendellenesség 3 alapvető tünet figyelemzavar minden helyzetben, impulzivitás 6/7 előtt. A hiperaktivitás legalább 6 hónapig tartó életkora 1 2 ADHD: DSM osztályozás az ICD-vel szemben DSM-IV-TR: Figyelemhiány/hiperaktivitási rendellenesség (314,00,) DSM-IV-TR! Figyelemhiány/hiperaktivitási rendellenesség, vegyes típusú! Figyelemhiány/hiperaktivitás, túlnyomórészt figyelmes típus! Figyelemhiány/hiperaktivitási rendellenesség, túlnyomórészt hiperaktív-impulzív ICD-10 típusú! Egyszerű tevékenység és figyelemzavar! Hiperkinetikus magatartási zavar! Nem hiperaktív figyelemzavar A. Vagy az 1., vagy a 2. pontot kell alkalmazni: (1) Figyelmetlenség: A figyelmetlenség következő tünetei közül legalább hat fennmaradt az elmúlt hat hónapban a gyermek fejlődési stádiumával ellentmondó és nem megfelelő mértékben létezett:! gyakran nem figyel a részletekre, vagy gondatlan hibákat követ el az iskolai munkában, a munkahelyen vagy más tevékenységekben! gyakran nehézségekbe ütközik a figyelem fenntartása a feladatok vagy játékok során hosszú ideig 3 4
4 ADHD: diagnosztikai kritériumok az ICD-10 szerint ADHD: kísérő jellemzők (nem szükségesek a diagnózishoz) + +! A távolság hiánya a társas kapcsolatokban! Gondtalan veszélyes helyzetekben! A társadalmi szabályok impulzív figyelmen kívül hagyása! Tanulási rendellenességek! Motoros ügyetlenség ADHD: Epidemiológia ADHD és társbetegségek: MTA Szövetkezeti Csoport (1999)! Az ADHD a gyermekek egyik leggyakrabban diagnosztizált rendellenessége! Az összes iskolás gyermek 3-5% -át tekintik ADHD-nak (a DSM-IV-TR szerint)! gyermekeknek Németországban kezelésre szorulnak! A fiúk jelentősen gyakrabban érintettek (2: 1. 5: 1)! Előadás gyakran óvodás és általános iskolás korban! nagyon gyakran oka a gyermekpszichiátriai diagnosztikának! Kultúrák közötti tiszta ADHD 31% Affektív rendellenességek 4% Szociális rendellenesség 14% tics 11% szorongásos rendellenesség 34% ellenzéki dacos viselkedés 40% 15 16
5 ADHD: tanfolyam ADHD: tanfolyam! Az ADHD diagnózis tartóssága 20-85% között mozog! Gyakran komorbid ADHD és magatartási zavar! gyakrabban kitartóak! a közlekedési szabálysértések, a börtönbüntetések és a kábítószer-visszaélések fokozott kockázata! Kisgyermekek! magas aktivitási szint (sikoltozó gyerekek)! kiegyensúlyozatlan hangulat! alacsony figyelem! túlzott mozgási késztetés! Óvodás gyerekek! a hipermotorikus viselkedés egyértelmű kifejezése! nagy stabilitás az iskolás korban! fokozza az agresszív összetevőket ADHD: tanfolyam ADHD: tanfolyam! Általános iskolás kor:! rövid figyelem! ellenzéki viselkedés strukturált helyzetekben! kezdő önértékelési probléma! Serdülőkor:! Felnőtt kor:! Csökken a három alapvető tünet! elfoglalt munkastílus! Impulzív személyiségzavar alacsony figyelemtartammal! A három alapvető tünet fennmaradása! egyre inkább elszigetelődik a közösségi hálózatban! Önértékelési probléma! A delikvens fejlődés veszélye! Kábítószerrel való visszaélés (?) 19 20
7 ok Folyamatok Szintek Genetika Genetika Neurotranszmitter zavarok Biokémia! Örökölhetőség 60 és 90% között! Molekuláris genetika Neurofiziológia Agykárosodás? Étel?! Jelölt gének, különösen a dopaminerg rendszerben (DRD-4 receptor gén és DAT1 transzporter gén) Neuropszichológiai rendellenességek ADHD tünetek Kedvezőtlen pszichoszociális állapotok Negatív interakciók Komorbid tünetek Neuropsychology tünetek Kölcsönhatások Komorbiditás 25 ADHD: dopamin és noradrenalis prefrontális kéreg (agyi kéreg a frontális lebenyben 26): Alulaktiválás! Az fmri vizsgálatok az agyi aktivitás változását találták a fronto-striatalis és parietális hálózatokban! Alulműködés az elülső cingulumban és a ventrális vagy dorsolaterális prefrontális kéregben Posterior parietalis kéreg (agykéreg a parietalis lebenyben) Dopamin: alapvető szerep a hajtásban és a motivációban Első figyelem rendszer Hátul figyelő rendszer Norepinefrin: alapvető szerep a figyelemben Módosítva Pliszka et al. (1996): Katekolaminok figyelemzavaros hiperaktivitási rendellenességben. J Am Acad Gyermek serdülőkori pszichiátria, 35 (3): és Himelstein et. al (2001): A figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenesség neurobiológiája. Első Biosci 5: D
8 neuropszichológia pszichoszociális tényezők! Gátlási hiány (Barkley)! nyilvánvalóan nincs elsődleges oka! Késleltesse az Aversion-t (Sonuga Bark)! zavart állami szabályozás! Hipoarousal (őrmester)! A pszichoszociális stressz döntően hozzájárul az ADHD súlyosságához! Kondicionáló hiány (Sagvolden)! Munkamemória-hiány! Jelenleg nem áll rendelkezésre ADHD-specifikus neuropszichológiai diagnosztika az ADHD számára (gyakran használják a TAP-ot és a KiTAP-ot). Tanuláselmélet: ADHD a nemkívánatos viselkedés megerősítésével ADHD: Diagnosztika! A gyermek túl kevés figyelmet kap a pozitív viselkedéshez.! Csak zavaró magatartással kapja meg a figyelmet.! A zavaró viselkedést akaratlanul megerősítik, ezért egyre gyakrabban mutatják be.! Anamnézis/strukturált interjúk! Speciális kérdőívek szülőknek és tanároknak (Conners, CBCL, SDQ)! Pszichodiagnosztika (intelligencia, részleges teljesítményzavarok, viselkedésfigyelés stb.)! Fizikális vizsgálat! esetleg laboratóriumi (hypothyreosis)! esetleg EEG! Választható: neuropszichológiai vizsgálatok 31 32
9 ADHD: Differenciáldiagnózisok I! fejlődési hiperaktivitás! Helyzeti motoros nyugtalanság + koncentrációromlás (érzelmi feszültség stb.)! Beállítási rendellenességek (konfliktusok, stressz stb. Eredményeként)! Magatartási zavar! Szorongásos rendellenességek! Elvonási és kötődési rendellenességek ADHD: differenciáldiagnózisok II ADHD: multimodális terápia! Agybetegségek = szerves pszichoszindróma (agyhártyagyulladás, TBI, mérgezés stb. Után)! súlyos mentális fogyatékosság! Autizmus spektrum zavarok! Skizofrénia! Gyógyszerproblémák Farmakoterápia komorbid rendellenességek farmakoterápiája Zavar-specifikus pszichoterápia (pl. Viselkedésterápia, szülői képzés) Komorbid rendellenességek pszichoterápiája Pszichoedukációs terapeuták Önsegítő csoportok Pszichoszociális tanácsadás 35 36
10 ADHD: Multimodális terápiás beavatkozások a családban, az óvodában vagy az iskolában! Farmakoterápia stimulánsokkal (metilfenidát)! viselkedési módszerek! Készenléti programok! Önoktatás/önmenedzsment programok! THOP (Döpfner et a. 1997)! funkcionális terápia! Foglalkozásterápia! Pszichomotoros testmozgás kezelése! Pszichoterápia! Egyéni/csoportos/családterápiás és szülői tanácsok! Gyógypedagógiai/iskolai intézkedések! Cél:! A gondozó és a gyermek közötti diszfunkcionális interakciós minták csökkentése! építsen ki kedvező interakciókat és szülői magatartást! a hiperkinetikus vagy ellentétes tünetek, valamint a kísérő tünetek csökkentése érdekében.! Stratégiák:! Pozitív oktató/tanár/szülő-gyermek interakciók kiépítése! A kritikus helyzet strukturálása! pozitív megerősítés alkalmazása! Negatív következmények alkalmazása ADHD: viselkedésterápia A viselkedésváltozás elméleti elveinek elsajátítása! Figyelje meg a viselkedést, ami megelőzi őket és mi követi őket (S-O-R-K-C)! S: a viselkedés ingere! O: szervezet! R: maga a kérdéses viselkedés! K: A viselkedést követő következmény! C: Esetlenség, rendszeresség, amellyel a következmény következik 39 40
11 S: Régi inger! A szülők szeretetlensége, hidegsége, érdektelensége! Unalom! Hiányzik az idő és a tevékenység szerkezete! Kaotikus családi struktúra/helyzet Újdonság Döpfner (2009) -ből! Magatartási szabályok bevezetése! Adja meg az idő szerkezetét! Magyarázatok adása, a kommunikáció elősegítése! Beszéljen a gyermekkel szemmagasságban! Készítsen rendet, egyértelműséget és átláthatóságot! Területek elkülönítése a szülők és a gyermekek számára O: Szervezeti változó R: A gyermekek reakciói a családi helyzetre Régi! Anya csalódott, sértődötten visszavonul! Apa agresszív és elutasító! A pár szint már nem működik Új! Az anyával folytatott beszélgetések enyhítése! Pozitív élmények egyedül az anya számára! Pozitív élmények a szülők számára! Pozitív visszajelzés a szülők számára! Nyugtalanság! Agresszivitás! Engedetlenség! Kapaszkodj! Függőség! Testvérek versengése 43 44
13 THOP (Döpfner et al. 1998)! speciális viselkedésterápiás módszereket vezetnek be! Jelzőrendszerek, válaszköltség-rendszer, időtúllépés! Beavatkozás a specifikus viselkedési problémák csökkentése érdekében! Játszó edzés óvodás gyermekek számára! Önképző képzés iskoláskorú gyermekek számára! Önálló gazdálkodás! A gyermek megtanulja az önmegfigyelést és az önkontrollt Példa THOP! Nevezze meg a gyermek pozitív tulajdonságait ! Szeizmográfiai antennával rendelkezik embertársa érzelmi állapotára. Nagyon ötletes (minden újrafogalmazódik).! Nagyon nyitott, kíváncsi és őszinte.! Nagyon nagyvonalú kód = ADHD: Neurofeedback Therapy ADHD: Biofeedback Therapy Frequency Training Theta/Beta Training! Javulás a viselkedésben és a neuropszichológiai tesztekben! a stimuláns terápiához hasonló hatékonyság Thompson & Thompson (1998); Monastra és mtsai. (), Rossiter és mtsai. (), Fuchs és mtsai. (2003) SCP képzés! Javult a figyelem, a viselkedés és az IQ! A frekvencia edzéshez hasonló hatások! Hatásosság az agytevékenységre (megnövekedett CNV amplitúdó) Heinrich et al. (2004), Strehl és mtsai. (2004), Leins és mtsai. (2006) 51 52
14 ADHD: Farmakoterápia ADHD: Farmakoterápia! Pszichostimulánsok! MPH metilfenidát (Ritalin, Medikinet, Concerta)! Atomoxetin (Strattera)! A gyógyszeres kezelés csak a kezelési koncepció részeként! Az öt évnél idősebb gyermekek 85% -a pozitívan reagál a kezelésre (válaszadók)! az öt év alatti gyermekeknél a kockázat-haszon arány kedvezőtlenebb! a gyermekek 50-70% -ában a gyógyszeres kezelés normalizálja a viselkedést az ADHD 53. osztályban: Farmakoterápia 54 ADHD: Farmakoterápia! A gyógyszer fő hatásai a következőkre vonatkoznak:! A kezelés csak addig hatékony, amíg végrehajtják! Javítsa a koncentrációt! A hiperkinetikus, zavaró, agresszív és impulzív viselkedés csökkentése! javul a felnőttekkel szembeni ellenzéki viselkedés! javulnak a társakkal való kapcsolatok a társaikkal! gyakran javul az iskolai teljesítmény! a gyógyszer abbahagyása után pozitív változásokat nem sikerült kimutatni! Ezért gyakran szükséges a hosszú távú kezelés! Farmakológiai rövid távú hatások bizonyítottak; A hosszú távú hatások megkérdőjelezhetők 55 56
15 MTA-tanulmány (National Institute of Mental Health, USA) N = 579 MTA-tanulmány (National Institute of Mental Health, USA) A terápia előrehaladása! A terápia különféle formáinak vizsgálata a tanfolyamon Viselkedésterápia és standard terápia! Farmakoterápia! Kombinált terápiás napok MTA-tanulmánya (Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet, USA) Eredmények Kezelés utáni MTA-tanulmány (Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet, USA) Az MTA-tanulmány 3 éves nyomon követési eredményei 36 hónap után. a terápia megközelítésének különböző formái 59 60
16 MTA-tanulmány (National Institute of Mental Health, USA) Hatásméretek ADHD: terápiák tudományos megalapozás nélkül! Fogyókúrák! telítetlen zsírsavak! Homeopátia ADHD: prognosztikai tényezők ADHD: prognózis! Nem (a férfi kevésbé kedvező)! Diagnózis:! F90.1 (= a társas viselkedés hiperkinetikus rendellenessége = 40%) rosszabb, mint! F90.0 (= egyszerű tevékenység és figyelemzavar = 60%)! Komorbiditás az affektív körből = kedvezőtlen tényező! Monoterápia rosszabb, mint a multimodális terápia! Az érettségi kor mint közvetett mutató! A tünetek fennmaradása felnőttkorban! Függőségek! Diszociális személyiségzavarok! A krónikus és súlyos lefolyású kockázati tényezők:! Alacsony intelligencia! Korai SSV! Rossz társadalmi befogadás! A szülők mentális rendellenességei! Családi instabilitás! Alacsony társadalmi-gazdasági helyzet! Büntető/következetlen szülői stílus 63 64
17 hazavitt masszázs! A rendellenesség 3 alapvető tünete: hiperaktivitás, figyelmetlenség, impulzivitás! 7 éves kor előtt minden helyzetben, legalább 6 hónapig! Az ADHD az egyik leggyakrabban diagnosztizált rendellenesség a gyermekeknél (az összes iskolás gyermek 3-5% -a! A betegek 2/3-ánál van még egy rendellenesség! Etiológia: egyértelmű neurobiológiai okok, de szerepet játszanak a környezeti tényezők is (szülői stílus, interakciók)! Multimodális diagnosztika és terápia és több módszer 65 66