FODMAP-ok. Gyomorsztorik
Hastörténetek, 2016. május 18. FODMAPs Beatrice Schilling Dipl. Táplálkozási tanácsadó FH/BSc Bruggerstrasse 37, CH-5400 Baden www.beatrice-schilling.ch [email protected] 1
Rövid bemutatás, a FODMAP áttekintése 16 reflektorfény a hírekről, fontos aggályokról és gyakorlati tapasztalatokról 2
Fermentálható oligo- Di- mono- szacharidok és poliolok Frukto-oligoszacharidok, fruktánok, inulin-galaktó-oligoszacharidok: raffinóz, sztachichóz-laktóz-fruktóz (glükóz fölött, szabad fruktóz felett) Cukor-alkoholok: pl. Szorbit (ol), maltit, xilit-búza, rozs, árpa, hagyma, fokhagyma, lencse, articsóka, tej, joghurt, fagylalt, méz, mangó, görögdinnye, alma, körte, magas fruktóztartalmú kukoricaszirup HFCS, alma, körte, sárgabarack, Gomba, karfiol, rágógumi, cukorka, 3
A FODMAPS rosszul felszívódik: csak laktóz és fruktóz Csak laktóz/fruktóz intoleranciával rendelkező FODMAP-ok Prevalencia LI: Közép-Európa 15-25% IBS-ben: 20-80% Prevalence FM: 10-40% IBS-ben: 30-75% Yang et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013., Melchior et al., Ueg journal 2014, De Roest Int J Clin Pract. 2013; Skoog SM, Bharucha AE. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 2046-2050; Beyer PL és mtsai. J Am Diet Assoc, 2005; 105: 1559-1566, Misselwitz et al. United European Gastroenterology Journal 2013 1 (3) 151 159. 5
A FODMAPS rosszul szívódik fel: Oligók/rövid láncú poliszacharidok: Fruktánok: Inulin (n> 10), FOS (n a poliolok minimális felszívódása: (cukor-alkoholok, pl. Szorbit), a vékonybél megnövekedett víztartalmának felszívódása Gyors fermentáció> fokozott gáztermelés a Staudacher-vastagbélben, HM és mtsai. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 11, 256 266 (2014); doi: 10.1038/nrgastro.2013.259> A mozgékonyság változásai> A bél lumenének tágulása 7
FODMAP-ok: Nagyon magas bevitel és/vagy magas felszívódási/intolerancia és/vagy fokozott érzékenység (pl. Zsigeri túlérzékenység irritábilis bél szindrómában) >>> A puffadás, a szélvesztés, a fájdalom, a hasmenés, a szükséges széklet, a székrekedés tünetei 8
"FODMAP-szegény", alacsony FODMAP diéta (LFD) = a táplálkozás új formája A megszokott: laktóz, fruktóz, szorbit és az új: oligoszacharidok, minden poliol kombinációja 9
Az ételválasztás döntő fontosságú 23 g FODMAPs 4 g FODMAPs 10
FODMAPS ajánlások az NM szelekció alapján 1. FODMAP tartalom a mért ételben 2. FODMAP maximális tartalom/adag meghatározása 3. A szokásos adagméretben számolva 4.> felosztva: Magas FODMAP tartalom Kerülje a szokásos adagokat. Közepes FODMAP-tartalom Alacsony FODMAP-tartalom Csak kis mennyiségben (1/2 adag) fogyasztható. Fogyasszon normális mennyiségben.
Összehasonlítás brokkolival, fehér káposztával, paprikával, paszternákmaggal, ribizli, szőlő, hús, hal, tojás, sajt, rizs, burgonya, kukoricabogyó, banán, kivi, sárgadinnye, narancssaláta, uborka, sárgarépa, spenót, tök, paradicsom, zeller LVK ( könnyű egész étel) alma, körte, mangó, görögdinnye tej/laktózbúza: kenyér, tészta alma, körte, mangó, görögdinnye tej/laktózbúza: kenyér, tésztahagyma, fokhagymalencse, csicseriborsó, póréhagyma, kefen gombás cseresznye, szilva, őszibarack, Nektarin brokkoli, fehér káposzta, paprika, paszternák, ribizli, szőlő 12
Összehasonlítás a BRAT-diétákkal BRAT-diéta BRATT BRATTY Banán BRAT BRATT Rice plus plus Almaszósz Tea Joghurt Pirítós részben FODMAP-szegény joghurt, almaszósz, pirítós FODMAP-gazdag
A székrekedő NM-k összehasonlítása A legtöbb székrekedő ételben, például a banán rizses áfonyában kevés a FODMAP. = esetleg nem székrekedés, de nem hashajtó?
Összehasonlítás gluténmentes étrenddel FODMAPs Gluten * Ford AC, Chey WD, Talley NJ et al. Az irritábilis bél szindrómára utaló tünetekkel rendelkező celiakia diagnosztikai tesztjeinek hozama: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Arch Intern Med 2009; 169: 651 8.
FODMAPs koncepció> 250 oldal; Legnépszerűbb:> 500 tag,> 4500 x tetszett a Wikipedia többoldalas bejegyzése németül
16 reflektorfény Hírek, gyakorlati tapasztalatok, fontos aggályok 39
1. Úgy hívják: «FODMAP Food? Eszik? Térkép? Orientáció? 41
2. A FODMAP koncepció csak a táplálkozási tanácsadáson belül> a professzionális táplálkozási támogatás elengedhetetlen a sikerhez és a jó táplálkozási minõséghez A FODMAP megközelítés megköveteli az étrendben kiképzett dietetikus szakértõi kézbesítését. A funkcionális gyomor-bélrendszer bizonyítékokon alapuló étrendi kezelése A FODMAP megközelítés. Gibson PR, Pásztor SJ. J Gastroenterol Hepatol. 2010. február; 25 (2): 252-258 tünetek: 42
A FODMAP-okat különböző mindennapi ételek tartalmazzák:> Az elégtelen egyensúly kockázata pl. alacsony kalciumbevitel Staudacher et al 2012, The Journal of Nutrition Nutrition and Disease Sok alacsony FODMAP alternatíva létezik> kiegyensúlyozott étrend lehetséges! A téma összetett> sok (részletes) információ szükséges> alkalmazkodni az egyéni helyzethez = fontos a megfelelés szempontjából. 43
SZÉP útmutató Irritált bél szindróma 2015 Ha egy személy IBS tünetei az általános életmódra és étrendre vonatkozó tanácsok betartása mellett is fennállnak, ajánljon tanácsot a további étrendkezeléssel kapcsolatban. Az ilyen tanácsoknak: tartalmazniuk kell az egyszeri táplálékkerülés és a kizárásos étrendet (például alacsony FODMAP diétát) csak az étrendkezelés terén jártas egészségügyi szakember adhatja meg. 45
SVDE szakmai szövetség 2 napos FODMAP tanfolyam 46
Módszertani tanácsadó anyag: betegadagolás és munka, anamnézis, protokolllapok 47
3. A cöliákia kizárása a kezelés megkezdése előtt 1. A cöliákia ritka (kb. 1%, IBS-ben akár 4% *), de gyakran nem specifikus tünetek miatt kimarad 2. FODMAP-szegény = gluténszegény> megnehezíti a lisztérzékenység későbbi diagnosztizálását. FODMAPs glutén * Ford AC, Chey WD, Talley NJ et al. Az irritábilis bél szindrómára utaló tünetekkel rendelkező celiakia diagnosztikai tesztjeinek hozama: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Arch Intern Med 2009; 169: 651 8.
4. A laktóz és a fruktóz csak FODMAPS intolerancia esetén. Peter R Gibson, Gasztroenterológia 2011 Élelmiszer-intolerancia funkcionális bélbetegségekben FODMAP FODMAP FODMAP 49
5. H 2 légzésvizsgálat nem szükséges 50 g laktóz 25 g laktóz A laktóz- vagy fruktóz-bevitel étkezésenként/uzsonnánként meghatározó a tolerancia szempontjából!
A H2 légzéstesztek nem mindig tükrözik a mindennapi helyzetet, és az egyéni bevitel> hamis pozitív/hamis negatív nem rögzíti az összes személyt (H2 nem termelő) nem rögzíti az összes intoleranciát (csak laktóz, fruktóz, részben fruktánok)> a kockázat összpontosítása a A FODMAP-ok nem mindig rögzítik az összes panaszt (időtartam)> A gyakorlatban a H2 légzésvizsgálatok eredményei nem túl segítőkész 52
Az élelmiszer-intolerancia leghasznosabb diagnosztikai tesztje (az arany standard) az ételkizárás a szimptom javulásának elérése érdekében, amelyet az étel fokozatos visszaállítása és az azt követő tünetindukció követ a tolerancia azonosítása érdekében. McKenzie YA, Alder A, Anderson W és mtsai. British Dietetic Association bizonyítékokon alapuló iránymutatások az irritábilis bél szindróma diétás kezeléséhez felnőtteknél. J Hum Nutr Diet 2012; 25: 260 74. Skypala I, Vlieg-Boerstra B. Élelmiszer-intolerancia és allergia: megnövekedett előfordulás vagy korszerű nem megfelelő étrend? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014; 17: 442 7. Staudacher HM, Irving PM, Lomer MC, Whelan K. Az étrendi FODMAP korlátozás mechanizmusai és hatékonysága az IBS-ben. 53
FODMAP-szegény étrend = eliminációs étrend Definíció: eliminációs étrend, kizáró étrend Az élelmiszer-összetevőket vagy ételeket, amelyek negatív reakciókat válthatnak ki, kísérleti jelleggel korlátozott ideig csökkentenek vagy kizárnak. 54.
6. A FODMAPs koncepciónak 3 fázisa van. 2. fázis: 2-6 W. (alacsony FODMAP diéta = LFD) a FODMAP-ok korlátozásának hatása 2. fázis FODMAP-ok „újrakihívás”, „reintrodukciós fázis”, 2. fázis: újrabevezetési „tesztfázis”, a FODMAP-tartományok az egyes FODMAP-k élelmiszer-toleranciájáig terjednek az egyéni tolerancia szintek megismerése 3. fázis 3. fázis: Hosszú távú táplálkozás Kiegyensúlyozott, egyéni = egyéni FODMAP csökkentés Bizonyos FODMAP tartalmú ételkorlátozások táplálása; csak szükség esetén csökkentse/kerülje 56
A tünetek dózisfüggőek> a FODMAP-k kis mennyiségei gyakran jól tolerálhatók A hasi tünetek étrendi kiváltói irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél: Randomizált placebóval kontrollált bizonyítékok Randomizált placebóval kontrollált evidencia klinikai gasztroenterológiai és hepatológiai tanulmányok, 2008: 6 (7) pp765-771. Nem minden FODMAP okoz tünetindítót minden beteg számára. A FODMAP toleranciája nagymértékben változik és nehéz megjósolni. 60
7. A FODMAP koncepció (még?) Nem mindenki számára megfelelő, ha a nagyon magas FODMAP bevitel nagyon kicsi (FODMAP) bevitel extrém pl. Nagyon egyoldalú étkezési szokások szembetűnő étkezési szokások kétségei a megvalósíthatóságnak
Hasznos feltételezések: Motiváció Az IBS-ben szenvedő betegek többségét a diéta szerepe érdekli Locke et al., 2000; Monsbakken és mtsai, 2006; Halpert és mtsai., 2007 és azt sugallják, hogy a diéta szerepet játszik a tüneteikben. Monsbakken és mtsai., 2006 Az IBS-ben szenvedők közül sokan csökkentik bizonyos ételek fogyasztását a tünetek kezelése érdekében. Halpert és mtsai, 2007 62
A FODMAP-ok hiányos táplálkozása bonyolult megértés és fáradságos megvalósítás Erőforrások némi energia/idő bizonyos intelligencia, logikus gondolkodás a főzéshez és az ételhez 63
8. A legfrissebb és helyes információk teljes, helyes, de praktikus információkat használnak, és közvetítik a „legújabb híreket” 64
Konzerv kókusztej Kókusz kókuszvíz; Kókusztej UHT tofu, szójaszósz, szójaliszt, selymes tofu 65
Liszt tönköly FODMAP-tartalma A kenyér egy részének FODMAP-tartalma 66
* Mennyi részletes információ szükséges/hasznos az ügyfelek számára? például. Búza, de búzakeményítő, búza szőlőcukor, búza glükóz, maltodextrin, búza fehérje/seitan alacsony búza, de nem szükséges gluténmentes! > Ellenőrizze, hogy a többi FODMAP tartalmaz-e gluténmentes (és laktózmentes) termékeket! 67
A Monash University alacsony FODMAP alkalmazás kb. 8 Fr./ http://fodmapmonash.blogspot.ch> Hírek 68
Twitter: sok #FODMAP hír jó forrás: Monash Egyetem, Melbourne Kings College London https://twitter.com/schillingbea 69
9. A FODMAP-ok nyoma nem probléma * 70
10. Még mindig vannak megválaszolatlan kérdések a FODMAP-tartalommal kapcsolatban: Hogyan változnak a FODMAP-ok tárolás, sütés, főzés, öntözés közben? nyers/főtt = azonos FODMAP tartalom ? 73.
11. Sok gluténérzékeny embernek még jobbak a rossz étkezési térképek «Az orvosom kizárta a lisztérzékenységet« «Amióta gluténmentesen étkezem, sokkal jobban érzem magam. »74
Am J Gastroenterol. 2011 március; 106 (3): 508-14; kvíz 515. Epub 2011 január 11. A glutén emésztőrendszeri tüneteket okoz coeliakia nélküli egyéneknél: kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR A gluténcsoport 19 betegéből (68%) beszámolt arról, hogy a tünetek nem voltak megfelelően kontrollálva a 15 közül 6-ból (40%) placebóval (P = 0,0001; általánosított becslési egyenlet). Lehet, hogy létezik "nem celiaciás glutén intolerancia", de a mechanizmusra vonatkozóan nem derült ki nyom.
Levél a szerkesztőhöz: The American Journal of GASTROENTEROLOGY
Átfedő tünetek a gyomor-bélrendszeri mozgászavarok között CC krónikus székrekedés; GERD gastrooesophagealis reflux betegség; IBS irritábilis bél szindróma. Christine L. Frissora, MD * és Kenneth L. Koch, MD
Nemzetközi szakértői értekezlet a gluténérzékenységről, München, 2012. december Új nomenklatúra: NCGS = Nem cöliákiás gluténérzékenység Ok/kiváltó ok és terápia még nem ismert, wrs. Kapcsolat veleszületett immunrendellenességgel, esetleg amiláz tripszin inhibitorokkal, mint gluténnel összefüggő kiváltók
Gasztroenterológia, 2013. május 3. A gluténnek nincsenek hatása az alacsony erjedésű, gyengén felszívódó, rövid szénláncú szénhidrátok étrendi csökkentését követően a nem-lisztérzékenységű gluténérzékenységben szenvedő betegeknél. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR
2016 A gluténérzékenységgel rendelkező emberek csak 1/3-a reagál a gluténporra 81
További sikérkorlátozás hatékony? Neurogastro_Kongress 2015, olasz vizsgálat, kettős-vak, randomizált, kontrollos, 75 páciens Rómában 3, 4 hét: alacsony FODMAP és gluténmentes (FA_GF) vagy alacsony FODMAP és normál glutén (FA_GN) vagy kontrollcsoport normál FODMAP és glutén (FN_GN) 82
4 hét múlva FA_GF és FA_GN esetén szignifikánsan kevesebb puffadás, valamint szignifikánsan kevesebb puffadás és hasi fájdalom (tendencia valamivel jobb a GN-ben) A kontrollcsoport csak minimális javulást mutat> A FA elégedettsége a GN csoportban valamivel jobb, mint a GF étrend betartása (16 hónap) GN- Jobban csoportosul, mint a GF csoportban (72% 51% helyett)> Az FA további GF-jének nem volt többletelőnye! 83.
A liszten kívül a búzának vannak más (esetleg érzékeny) összetevői is: FODMAP-ok, ATI, egyéb nem cöliákiás búza-érzékenység A FODMAPS intolerancia sokkal gyakoribb, mint a lisztérzékenység! A gluténérzékeny emberek túlnyomó többségének, aki jobban jár a gluténmentes étrenddel, még jobban jár, ha alacsony FODMAP étrendet fogyaszt és (gluténmentes gyakran nem szükséges!)
12. A FODMAPS általában nem egészségtelen Az egészséges emberek problémamentesen tolerálják a normális mennyiségű FODMAP-ot. Halmos et al. Gastroenterol 2014 január; 146 (1): 67-75 Időnként némi emésztési kellemetlenség normális 85
A FODMAP-ok táplálkozási szempontból értékes ételekben jelennek meg. Bizonyos FODMAP-ok prebiotikus hatást fejtenek ki. A FODMAP-okkal nem megfelelő étrend nem gyógyítja meg az IBS-t> elővigyázatosságból és/vagy a szükségesnél többet korlátoz. 86
13. Nincsenek egyszerű megoldások az irritábilis bél szindrómára 87
A tünetek ingadozóak és multifaktoriálisak Sok nem táplálkozási/nem FODMAP kiváltó tényező: stressz, dohányzás, ciklus, problémaközpontú megküzdési stratégiák, félelmek, kényszerek Étkezési magatartás: «túl egészséges étrend»? Ortorektikus? Étvágytalan? Érzelmi étkezés? Fogyasztás, BED? Placebo-hatás IBS-ben, nocebo („önmegvalósító jóslat”) 88
Az emberek (és a körülöttük élők) összetettek Az étel és a táplálkozás összetett 89
Búza (fruktánok)? Mozzarella (laktóz)? Hagymát a mártásban, salátamártást (fruktánokat)? Italok? Desszert? Étkezési tempó? Rágás? Psziché? Feszültség? Étkezés/uzsonna előzetesen? Élelmi rost? Zsír? Búza? Glutén, ATI paradicsom, ecet (hisztamin)? Glutamát? Benzoátok? Szulfitok?
Kritikusan kérdőjelezze meg azokat az ételeket, amelyeket a betegek gyanítanak/kerülnek (táplálkozás szempontjából fontos). Ne hagyjon túl gyorsan (fontos) ételeket a jóra. Milyen gyakran tesztelt/tapasztalt? Mi más volt a különbség/főleg evés közben (alkohol, étel mennyisége, evési sebesség, forró fűszerek, CO2, egyéb dolgok.) Vagy a mindennapi életben (stressz, düh stb., Ciklus, nikotin) Összeg: Mennyit? Elég a csökkentés a kerülés helyett? 91.
14. Az irritábilis bél szindrómára vonatkozó táplálkozási tanácsok meghaladják a FODMAPs koncepciót. Szükség esetén további táplálkozási témák: Étkezési magatartás, táplálkozási egyensúly Egyéb kiváltó tényezők, például alkohol, koffein, glutén? További intézkedések/ajánlások: Borsmentaolaj, probiotikumok, loperamid, rostpor, hashajtók. 92
15. A táplálkozási tanácsadásban nem csak az étrend megváltoztatása a fontos.Irritált bél szindrómában: - érezze magát megértettnek és komolyan vettnek - célzottan folytassa szakemberrel együtt - információkat és válaszokat kapjon - osztályozza a tapasztalatokat, értelmezze a panaszokat Bengtsson M, Ulander K, Borgdal EB et al. Tanfolyam tanfolyam irritábilis bél szindrómában szenvedő nők számára. Patient EducCouns 2006; 62: 118 125 93
A táplálkozási tanácsok már önmagában is csökkentik az IBS Staudacher és mtsai tüneteit. 2011 J Hum Nutr Diet, 24, 487 495 487 p. Ostgaard H, Hausken T, Gundersen D és El-Salhy M: Diéta és a diéta kezelésének hatása az életminőségre és a tünetekre irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél. Mol Med Rep 5: 1382-1390, 2012. Mazzawi T, Hausken T, Gundersen D és El-Salhy M: Az étrendi útmutatás hatása az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek tüneteire, életminőségére és szokásos étrendi bevitelére. Mol Med Rep 8: 845-852, 2013. Lena Böhn et al. Az alacsony FODMAP-tartalmú étrend csökkenti az irritábilis bél szindróma tüneteit, valamint a hagyományos étrendi tanácsokat: Véletlenszerű, kontrollált próba gasztroenterológia 2015; 149: 1399 1407 94
16. Következtetés/Vidd haza A FODMAP koncepción alapuló táplálkozási tanácsok a legjobbak, amelyeket jelenleg ismerünk nem specifikus emésztőrendszeri betegségek esetén! 95