Forum Medical Medical - Hypercalcaemia egyszer jóindulatú

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2018.03331
A közzététel dátuma: 2018.10.03
Forum Med Suisses. 2018; 18 (40): 817-820

Nadine Heimgartner a, b, okl. Orvos, dr. med. Ariana Gaspert c, Prof. Dr. med. Urs Eriksson a, Dr. med. Matthias Zobrist a, szül

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

orvosi klinika, Orvostudományi Osztály, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; b Nefrológiai és Dialízis Tanszék, Orvostudományi Intézet, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; c Zürichi Egyetemi Kórház Patológiai és Molekuláris Patológiai Intézete

háttér

A hypercalcaemiát gyakran késéssel ismerik fel. Ez különösen akkor áll fenn, ha az anamnézisből nem lehet megfelelő előzetes valószínűséget - például daganatos megbetegedést - levezetni. A hiperkalcémiával járó tünetek általában nem túl specifikusak. A következő esettanulmány lenyűgözően bemutatja, hogy a hiperkalcémia tisztázása hogyan nyit ablakot egy váratlan diagnózisra.

Esetleírás

anamneses

Egy 72 éves beteg sürgősségi állapotban jelentkezett gyengeség, visszatérő esések, székrekedés és émelygés miatt. A panaszok az elmúlt hónapokban folyamatosan növekedtek. Szkizoaffektív rendellenesség, artériás hipertónia és csontritkulás kórtörténete is ismert volt. A beteg biszfoszfonát-terápiát (alendronát) és kalcium-szubsztitúciót kapott. Egyéb releváns gyógyszerek: olanzapin, eszcitalopram, tramadol, pantoprazol, enalapril és kvetiapin. Nem voltak eset szempontjából releváns allergiák. Az elmúlt hetekben a beteg kórtörténete kognitív módon lelassult, egyre depressziósabb és mozdulatlanabb volt, és már nem volt képes gondoskodni magáról.

állapot

Lassított, valószínűleg hipoaktív-delirikus, finom hipervolummal (pulmonalis bibasalis zörgő zajok, szív ² ⁄ 6-szisztolés Erb felett sugárzás nélkül, nem ödémás lábak, hipertóniás vérnyomásértékekkel) [197/114, pulzus 78/perc, telítettség 91 % a környezeti levegőben]) Fokális neurológiai rendellenességek nélküli beteg - különösen nincs hyporeflexia. Ellenkező esetben mindkét vesedobozban enyhe kopogási fájdalom jelentkezett. A nyirokcsomó állomások normálisak voltak, és tapintáskor nem voltak organomegálok. A BMI 31 kg/m 2 volt .

Laboratóriumi eredmények

A laboratóriumban súlyos 4,49 mmol/l hiperkalcémia (albuminnal korrigált, 2,2–2,6 mmol/l norma) egyértelműen károsította a veseműködést, kreatininértéke 283 µmol/l (44–80 µmol norma)/l, korábbi értéke 2013 májustól 86 µmol/l), valamint enyhe gyulladásos konstelláció (leukociták 12 G/l, CRP 28,5 mg/l). A vizeletvizsgálat enyhe tubuláris proteinuriát is mutatott (254 mg/d, norm 75 nmol/l). A szérum elektroforézisben az α1-globulinok növekedését a szérumban megnövekedett szabad kappa könnyű láncokkal lehet igazolni (75,5 mg/l, 3,3–19,4 mg/l normával), csak kismértékben emelkedett kappa/lambda Hányadik (3,56, norma 0,26-1,65) és negatív immunfixáció. Az elektrokardiogram monomorf extraszisztolát mutatott. A mellkas és a has számítógépes tomográfiája nem mutatott tömegeket vagy kóros nyirokcsomókat. A csontvelő biopszia, beleértve a kenetet, nem mutatott semmilyen myeloma vagy lymphoma bizonyítékot. A veseműködés progresszív romlása miatt a nagy mennyiségű adagolás ellenére az intermittáló hemodialízisre a kórházi kezelés negyedik napján került sor.

A vese biopsziája eredményezte az úttörő eredményt: hisztopatológiailag nyilvánvalóak voltak az akut tubuláris károsodás és a nephrocalcinosis jelei. Ezenkívül több tubulo-interstitialis, epitheloid-óriássejtes granuloma is volt nekrózis nélkül (1. ábra).

Teljes képernyő 1. ábra: A) Peritubuláris, epitheloid-óriássejtes granuloma (nyilak) többmagos magvú óriássejtekkel nekrózis nélkül (PAS festés, eredeti nagyítás × 200). B.) Tubulo-interstitialis meszesedés (HE festés, eredeti nagyítás × 250).

diagnózis

Figyelembe véve az elvégzett vizsgálatokat, a nehezen kontrollálható hiperkalcémiás klinikát és a progresszív veseelégtelenséget, valamint a lenyűgöző vese biopsziát granulomatous tubulo-interstitialis nephritissel, elkülönített vese szarkoidózis diagnózist készítettünk.

Terápia/tanfolyam

Ennek megfelelően kezdték meg a glükokortikoidokkal (napi 50 mg/nap) adott terápiát. Három és fél hét intermittáló hemodialízis után gyakorlatilag teljesen helyreállt az akut vesekárosodás (a szérum kreatinin 91 µmol/l, a norma 44–80 µmol/l) és a szérum kalcium normalizálódott (2. ábra).

Teljes képernyő 2. ábra: Laboratóriumi szérum kalcium terápia alatt.

vita

Az albuminnal korrigált kalcium (2,6 mmol/l felett) vagy az ionizált kalcium (artériás 1,27 mmol/l fölött) növekedését hiperkalcémiának tekintik. Klinikailag a hypercalcaemia nem specifikus tünetekkel fejeződik ki. A hangsúly a gyengeségen, a fogyáson, az émelygésen, a székrekedésen és a hányáson van. Néhány betegnél hasnyálmirigy-gyulladás és gyomorfekély fordulhat elő. Az artériás magas vérnyomás, és súlyos hiperkalcémia esetén az EKG-változások és az aritmiák is jellemzőek. A hiperkalcémia polyuriához, volumenhiányhoz és polydipsiához vezet. A vesékben jellemzően vesekő, nephrocalcinosis és veseelégtelenség is kialakulhat, különösen hosszú távon emelkedett szérum kalcium esetén. [1]

A nem specifikus klinika, nagyszámú differenciáldiagnózissal párosítva, szisztematikus, elsősorban laboratóriumi-kémiai vizsgálatot igényel.

Több mint 25 különböző klinikai kép társulhat hypercalcaemiához, az esetek 80–90% -a daganatos megbetegedéseknek és primer hyperparathyreosisnak köszönhető.

Ennek megfelelően a mellékpajzsmirigy hormon diagnózisa kezdetben az elsődleges hiperparatireoidizmus kizárására szolgál. Ha ez a mély normál és a csökkent mérési tartomány között jelenik meg, akkor a paraneoplasztikus okot kell figyelembe venni. Az áttéttel kapcsolatos osteolysis vagy a "PTH-related peptid" (PTHrP) tumor általi szekréciója a paraneoplasztikus hypercalcaemia leggyakoribb oka. Kor- és kockázati profilnak megfelelő tumorszűrést kell végezni. Szérumfehérje-elektroforézis elvégzése, immunfixálás a szérumban és a vizeletben, valamint a szabad fényláncok meghatározása a myeloma multiplex szűrésére is ajánlott [1]. Ha nincs osteolysis, meg kell határozni a PTHrP-t, amelyet bizonyos daganatok kialakíthatnak. Szilárd daganatoknál a pikkelysmr, valamint a vese-, urotheliális, emlő- és petefészekrák elsősorban PTHrp-termeléshez vezetnek [2]. A hematológiai neoplazmák, például a non-Hodgkin-limfóma is oka lehet. [3]

A ritkább differenciáldiagnózisok területén többek között a D-vitamin fiziológiailag aktív formája, az 1,25-dihidroxivitamin D is felesleges lehet. Ez hiperkalcémiához vezet fokozott enterális felszívódás, vese visszaszívódás és a csontból történő felszabadulás révén [4]. Ez a felesleg az inaktív prekurzor (25-hidroxi-D-vitamin) fokozott bevitelével és a D-vitamin mérgezésének összefüggésében, valamint közvetlen meghatározással állhat fenn. ugyanez könnyen diagnosztizálható a szérumban. Alternatív megoldásként a granulomatózus betegségek, mint például a szarkoid vagy a tuberkulózis, destabilizálhatják az egyensúlyt a D-vitamin inaktív és aktív formája között. A jelenlegi ismeretek szerint a granulomákban és makrofágokban megnövekedett 1α-hidroxiláz képződés fokozott extrarenalis hidroxilációhoz és az 1,25-dihidroxivitamin későbbi növekedéséhez vezet. D plazma szint. Fiziológiailag a kalciummal kapcsolatos negatív visszacsatolás miatt mélyen normális PTH található (3. ábra) [5, 6].

Teljes képernyő 3. ábra: Tisztázó algoritmus hiperkalcémia esetén.

Az alapbetegség ok-okozati kezelése mellett elsősorban a megfelelő volumenterápiára helyezik a hangsúlyt, mivel a betegek többsége kezdetben hipovolémiás. Ennek oka a következő: Az akut hypercalcaemia hypercalciuria-t eredményez, amely aktiválja a nephronban található kalcium-érzékelő receptort (CsR). Ez pedig az antiduretikus hormon (ADH, vazopresszin) antagonizációjához vezet a disztális gyűjtőcsőben, következésképpen részleges diabetes insipidus renalis-hoz. Ennek következményei a poliuria és a volumen összehúzódása [1, 7]. Az elsődleges cél az euvolémia elérése. Ezután másodlagos hurok diuretikumok alkalmazhatók, amelyek megakadályozzák a hipervolaemiát szív- vagy vesebetegségben szenvedő betegeknél, és kalcikuretikus hatással is rendelkeznek.

Ezenkívül jelzik a biszfoszfonátok alkalmazását, amelyek az osteoclast aktivitás gátlásához vezetnek. A szérum kalciumra gyakorolt hatása késik. Ha a veseműködés károsodott, az ibandronsav beadása ajánlott. vagy denosumab s.c., mivel ezek az anyagok a legkevésbé nefrotoxikusak [8, 9]. Súlyos hypercalcaemia és tüneti betegeknél a kalcitonin s.c. adott, mivel ez a leggyorsabban működik és jól tolerálható. A hemodialízis a kalcium eliminációjának utolsó lehetőségeként áll rendelkezésre [10].

A vese szarkoidban való érintettségének előfordulását és előfordulását még nem sikerült egyértelműen tisztázni. Rendelkezésre állnak adatok, amelyek szerint a vese megnyilvánulásai az esetek 10–48% -ában fordulnak elő [11–13]. A legnagyobb pontatlanság valószínűleg a vese érintettség különböző alcsoportjai közötti differenciálás hiányának tudható be. Alapvetően a következő patológiák fordulhatnak elő: Változások a kalcium anyagcserében nephrolithiasis és nephrocalcinosis mellett, és klasszikusan akut interstitialis nephritis granuloma képződéssel vagy anélkül [6]. Nagyon ritkán figyelhető meg glomeruláris érintettség, különösen membrános glomerulonephritis formájában, valamint a releváns obstruktív uropathia [14–17].

Ez az eset prognosztikai szempontból is figyelemre méltó volt: a vesepótló eljárást igénylő tanfolyamokat eddig csak rendkívül ritkán írták le, a általában csak enyhén károsodott vesefunkció miatt [18]. Meg kell azonban jegyezni, hogy betegünk súlyos hiperkalcémiában és tubuláris nekrózisban is szenvedett, amelyek a szarkoidokkal együtt minden bizonnyal hozzájárultak a dialízist igénylő veseelégtelenség kialakulásához.

Esettanulmányunk nagyon pozitív lefolyást mutatott a veseműködés gyors és szinte teljes normalizálásával. Ez a fejlődés minden bizonnyal egyrészt a glükokortikoid terápiának, másrészt az akut tubuláris nekrózis helyreállításának köszönhető.

A gyakorlat szempontjából a legfontosabb

• A hiperkalcémia nem specifikus tünetekkel jelentkezik.

• Ismert tumoros betegségben vagy mielóma multiplexben szenvedő betegeknél aktívan meg kell keresni, ha az állapotuk romlása nem egyértelmű.

• Leggyakrabban a hypercalcaemia az elsődleges hyperparathyreosisra vagy a neoplasia-ra vezethető vissza. Ezt a két okot először ki kell zárni.

• Gyorsan fellépő hypercalcaemia és további akut veseelégtelenség esetén figyelembe kell venni a vesebetegség szisztémás megbetegedéseiben való megjelenését is.

Köszönöm

Ezt a cikket társszerzőnk, barátunk és mentorunk írta Dr. med. Dedikált Matthias Zobristnak, akit váratlanul és tragikusan szakított el az élet az idén február elején. Tisztelni fogjuk emlékét.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.

Hitelek

Image d'en-tête: Zürichi Egyetemi Kórház Patológiai és Molekuláris Patológiai Intézete

Cím de levelezés

Nadine Heimgartner,
okl. orvos
Orvostani Tanszék
GZO Spital Wetzikon
Spitalstrasse 66
CH-8620 Wetzikon
nadine.heimgartner [at] gzo.ch

irodalom

1 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Hiper- és hipokalcémiás betegségek. In: Nefrológia. 2015: 359-67.

2 Wimalawansa SI. A plazma PTH-rp jelentősége malignus hiperkalcémiás betegeknél, akiket biszfoszfonáttal kezeltek. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78 (5): 1268-70.

3 Nakamura Y, Bando H, Shintani Y, Yokogoshi Y, Saito S. A szérum mellékpajzsmirigy-hormonhoz kapcsolódó fehérjekoncentráció hematológiai rosszindulatú daganatokban vagy szolid tumorokban. Acta Endocrinol. 1992, 127: 324-30.

4 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Kalcium homeosztázis. In: Nefrológia. 2015: 352-5.

5 Inui N, Murayama A, Sasaki S és mtsai. Korreláció a 25-hidroxi-D3-vitamin 1α-hidroxiláz gén expressziója alveoláris makrofágokban és a szarkoidózis aktivitása között. Am J Med. 2001; 110 (9): 687-93. doi: 10.1016/S0002-9343 (01) 00724-0.

6 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. A vese érintettsége szarkoidban. In: Nefrológia. Thieme. 2015: 201-3.

7 Procino G, Mastrofrancesco L, Mira A és mtsai. Aquaporin 2 és apikális kalcium-érzékelő receptor: új szereplők a hiperkalciuriával társult poliurikus rendellenességekben. Semin Nephrol. 2008; 28 (3): 297-305. doi: 10.1016/j.semnephrol.2008.03.007.

8 Henrich D, Hoffmann M, Uppenkamp M, Bergner R. Ibandronate hypercalcaemia vagy nephrocalcinosis kezelésére myeloma multiplexben és akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél: Esettanulmányok. Acta Haematol. 2006; 116 (3): 165-72. doi: 10.1159/000094676.

9 Machado CE FC. A pamidronát biztonságossága veseelégtelenségben és hiperkalcémiában szenvedő betegeknél. Clin Nephrol. 1996; 45 (3): 175-9.

10 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Hiperkalcémia és hipokalcémia kezelése. In: Nefrológia. 2015: 374-7.

11 Lebacq E, Verhaegen H, Desmet V. Veseeljárás sarcoidosisban. Postgrad Med J., 1970; 46 (538): 526-9. doi: 10.1136/pgmj.46.538.526.

12 MacSearraigh ET, Doyle CT, Twomey M, O’Sullivan DJ. Szarkoidózis vesebetegséggel. Postgrad Med J., 197; 54 (634): 528-32. doi: 10.1136/pgmj.54.634.528.

13 Bergner R, Hoffmann M, Waldherr R, Uppenkamp M. A vesebetegség gyakorisága krónikus szarkoidózisban. Szarkoidózis, Vasc Diffus tüdő Dis Off J WASOG. 2003; 20 (2): 126-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12870722.

14 Goldszer RC, Galvanek EG, Lazarus JM. Glomerulonephritis egy sarcoidosisos betegnél. Esetjelentés és az irodalom áttekintése. Arch Pathol Lab Med. 198; 105 (9): 478-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6895019.

15 Jones B, Fowler J. Sarcoidosishoz kapcsolódó membrános nephropathia. Nephron. 2008; 52 (1): 101-2. doi: 10.1159/000185597.

16 van Uum SH, Cooreman képviselő, Assmann KJ, Wetzels JF. 58 éves férfi szarkoidózisban, amelyet fokális félholdi glomerulonephritis bonyolít. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12 (12): 2703-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9430876.

17 Fraioli P, Montemurro L, Castrignano L, Rizzato G. Retroperitonealis részvétel sarcoidosisban. Szarkoidózis. 1990; 7 (2): 101-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2255783.

18 Mahévas M, Lescure FX, Boffa J-J és mtsai. Vese szarkoidózis. Orvostudomány (Baltimore). 2009; 88 (2): 98-106. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

19 Berliner AR, Haas M, Choi MJ. Szarkoidózis: A nephrológus nézőpontja. A J Vese Dis. 2006; 48 (5): 856-70. doi: 10.1053/j.ajkd.2006.07.022.

20 Javaud N, Belenfant X, Stirnemann J és mtsai. Vese granulomatózisok. Orvostudomány (Baltimore). 2007; 86 (3): 170-80. doi: 10.1097/MD.0b013e3180699f55.

21 Bijol V, Mendez GP, Nose V, Rennke HG. Granulomatous interstitialis nephritis: Egy intézmény 46 esetének klinikopatológiai vizsgálata. Int J Surg Pathol. 2006; 14 (1): 57-63. doi: 10.1177/106689690601400110.

22 Énekes DR, Evans DJ. Vesekárosodás szarkoidózisban: granulomatous nephritis, mint elszigetelt ok (két esetjelentés és az irodalom áttekintése). Clin Nephrol. 1986; 26 (5): 250-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3802588.

23 van Uum SH, Cooreman képviselő, Assmann KJ, Wetzels JF. 58 éves férfi szarkoidózisban, amelyet fokális félholdi glomerulonephritis bonyolít. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12 (12): 2703-7. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

24 Robson MG. Hét esetben granulomatous interstitialis nephritis extrarenalis sarcoid hiányában. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18 (2): 280-4. doi: 10,1093/ndt/18,2,280.

25 Hilderson I, Van Laecke S, Wauters A, Donck J. A vese szarkoidózisának kezelése: Van-e iránymutatás? A különböző kezelési lehetőségek áttekintése. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29 (10): 1841-7. doi: 10.1093/ndt/gft442.

Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/