Gasztroenterológia (4) - Clostridium difficile fertőzés • háziorvos online
Az új terápiás stratégiák kifejlesztésével a patofiziológia jobb megértésének köszönhetően az utóbbi években nagy előrelépés történt a gasztroenterológiai betegségek kezelésében. A 11. számmal kezdődött sorozatban a betegségeket ennek alapján kell bemutatni, amelyekkel a háziorvos gyakrabban találkozik. A következő cikk a Clostridium difficile fertőzéssel foglalkozik.
A Clostridium difficile-t, egy gram-pozitív endospórát képző anaerob baktériumot Hall és O'Toole 1935-ben észlelte és jellemezte először egészséges újszülöttek bélflórájában [1]. 1978-ban két független vizsgálati csoport kimutatta az összefüggést a Clostridium difficile fertőzés között antibiotikum-terápia után [2, 3].
A baktérium fő virulenciafaktora két toxin (enterotoxin A és citotoxin B) termelődése, amelyek a bél sejtjeinek apoptózisát okozzák. A toxintermelés szintje összefügg a fertőzés klinikai súlyosságával [4]. Az elmúlt években az erősen virulens baktériumtörzssel járó fertőzések előfordulása, amelyek súlyos betegségekkel és fokozott visszaesésekkel járnak, világszerte nőtt. Az első nagyobb járvány 2003 márciusában, a kanadai Quebec-ben következett be, amelyet egy észak-amerikai pulzáló mező 1-es típusú (NAP1), 027-es ribotípusú, BI csoportba sorolt törzs okozott [5, 6]. Ennek a mutált törzsnek 18 bp deléciója van a tcdC szabályozó génben, ami 16 és 23-szor magasabb toxintermeléshez vezet. A fluorokinolonokkal szembeni ellenálló képesség is jellemzi [5].
Komoly terápiás kezelések az új, erősen virulens törzsek miatt
Amikor ezek a rendkívül virulens törzsek megjelentek, az „Európai Clostridium Infection Survey (ECDIS)” tanulmányozócsoport 2008-ban 34 országban végzett egész Európára kiterjedő vizsgálatot epidemiológiai adatok gyűjtése céljából. A Clostridium difficile fertőzés átlagos előfordulása fekvő betegeknél 4,1/10 000 betegnap volt. A Robert Koch Intézet 2011/2012-re vonatkozó IfSG-megfigyelési adatai szerint Németországban a betegség súlyosságának növekedését igazolták. A súlyos betegség lefolyását akkor határozzák meg, ha a négy kritérium egyike teljesül:
- fekvőbeteg visszafogadás visszatérő fertőzés miatt
- A páciens intenzív ellátása
- műtéti kezelés indikációja
- Halálozás a diagnózis felállításától számított 30 napon belül, vagy a 027. ribotípus bizonyítéka.
Az átlagos előfordulás 1,2 betegség volt 100 000 lakosra számítva. Az incidencia az életkor előrehaladtával jelentősen megnőtt (> 69 éves kor: 5,7 betegség/100 000 lakos). 2012-ben összesen 282 027 ribotípusú esetet fedeztek fel, amelyek közül a betegek mintegy ¼-je súlyos betegség lefolyást mutatott.
Antibiotikum terápia - a fő kockázati tényező
Az elmúlt években különféle kockázati tényezőket írtak le, amelyek elősegítik a Clostridium difficile fertőzését. Ide tartozik az öregség (> 65 év), a férfi nem, a hosszan tartó kórházi kezelés, a társbetegségek és a gyógyszerek alkalmazása. A releváns társbetegségek közé tartoznak azok a betegségek, amelyek a páciens immunológiai potenciájának csökkenésével járnak: krónikus gyulladásos bélbetegségek, daganatos megbetegedések, cisztás fibrózis, HIV/AIDS, diabetes mellitus. Jelenleg clostridialis fertőzés figyelhető meg különösen az olyan antibiotikumok, mint a cefalosporinok, fluorokinolonok, aminopenicillinek és makrolidok, hosszan tartó alkalmazása után. A PPI-k lehetséges kockázati tényezőként történő felhasználásáról továbbra is ellentmondásos viták folynak [7].
Vardakas és mtsai. öt tanulmány metaanalízisében olyan tényezőket azonosított, amelyek növelik a magas virulensségű BI/NAP1/027 törzs fertőzésének kockázatát. Megállapították, hogy a fluorokinolonok alkalmazása és a 65 év feletti életkor a fő kockázati tényező. Más clostridium törzsekhez képest a cefalosporinok és a klindamicin alkalmazása csak alacsony fertőzés kockázatával járt együtt [8].
A tünetek spektruma
A clostridialis fertőzés klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a Clostridium difficile által társított hasmenés, a pseudomembranosus colitis és a fulmináns colitis egy toxikus megakolon képződésével. A betegség diagnosztizálását tipikus klinikai tünetek, például tartós hasmenés jelenlétével, a toxintermelő Clostridium difficile és a toxin mikrobiológiai bizonyítékaival a székletkultúrában vagy a pseudomembranosus colitis endoszkópos és szövettani bizonyítékaival mutatják be [9-11].
A glutamát-dehidrogenáz és toxinok kimutatására szolgáló enzimimmun-vizsgálatokat (EIA), valamint nukleinsav-amplifikációs teszteket (NAAT) alkalmaznak a széklet diagnosztikai tesztjeihez. Ha a teszt eredménye pozitív, akkor egy újabb megerősítő tesztet kell végrehajtani a toxinok kimutatásával. Csak a szabad széklet toxinok jelenléte igazolja az aktív fertőző betegséget. A toxintermelő törzs egyedüli kimutatása társulhat tünetmentes kolonizációval vagy egy korábbi fertőzéssel [12].
A választott terápia: antibiotikumok
A Clostridium difficile fertőzés kezelésére választott terápia az antibiotikumok. A betegség lefolyása meghatározó az alkalmazandó antibiotikum kiválasztása és a terápia időtartama szempontjából. Különbséget tesznek a különböző kezelési csoportok között: a kezdeti fertőzés, az első visszaesés, az ismétlődő visszaesések, a súlyos betegségfolyamatok és azok a betegek, akiknél az orális gyógyszeres kezelés nem lehetséges. Az antibiotikum-terápiára adott választ a klinikai tünetek csökkenése, a széklet gyakoriságának csökkenése és a széklet konzisztenciájának növekedése jellemzi.
A bonyolult betegségre jellemző a hemodinamikai és légzési instabilitással járó láz, amely intenzív kezelést, peritonizmust vagy ileust igényel. Laboratóriumi vizsgálatokban a leukocytosis> 15 000/µl, a bal oldali eltolódás, a kreatinin és a laktát növekedése és a szérum albumin 6 cm-es csökkenése, valamint a pszeudomembrán kimutatása számít [12].
A Clostridium difficile fertőzés kezelése metronidazol vagy vankomicin orális alkalmazásával történik. Metaanalízis során mindkét gyógyszer alkalmazása során nem mutatható ki szignifikáns különbség a tüneti válasz szempontjából [13]. Kimutatták azonban, hogy a vankomicinnel történő kezelés korábbi reakciót érhet el, mint a metronidazollal [14]. Alacsonyabb kezelési költségek és a vankomicin-rezisztens enterococcusok (VRE) szelekciójának alacsonyabb kockázata esetén az Európai Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Társasága (ESCMID) jelenleg metronidazol alkalmazását javasolja komplikáció nélküli első fertőzés esetén és intravénás beadást, ha az orális terápia lehetetlen . A vankomicinnel történő kezelést bonyolult betegségfolyamatok vagy relapszusok kezelésére kell elvégezni [12].
Fidaxomicin - bonyolult betegségfolyamatokhoz és visszaesés esetén
2011-ben randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a fidaxomicin nem volt alacsonyabb a vankomicinnél [15, 16]. A fidaxomicin fő előnye az alacsonyabb relapszus (15,4%), mint a vankomicin (25,3%) [16]. Ezen eredmények alapján az ESCMID jelenlegi ajánlásai a fidaxomicin napi kétszeri 200 mg-os adagját javasolják, összesen tíz napig a betegség bonyolult lefolyású és relapszusban szenvedő betegek számára [12].
Más anyagok, például a relapszus profilaxisában alkalmazott rifaximin vagy az első vonalbeli terápia [17, 18], a probiotikumok [19] vagy az intravénás immunglobulinok [20] esetében vannak kicsi esetsorok vagy ellentmondásos kezelési eredmények, így ezekre az anyagokra vonatkozóan nem állnak rendelkezésre ajánlások a Clostridium difficile fertőzés kezelésére. kimondható.
A tartalék antibiotikum tigeciklin egyes esetekben sikeresnek bizonyult nagyon súlyos fertőzések kezelésében, amikor az ajánlott szokásos terápiával nem sikerült gyógyítani [21, 22].
Székletátültetés többszörös relapszusok esetén
A többszörös kiújulások kezelésére a széklettranszplantáció a bélflóra helyreállítása céljából számos tanulmány középpontjában állt. A válaszarány majdnem 90% volt [23]. Nood és mtsai randomizált vizsgálatában. Kimutatható volt, hogy a donor széklet duodenális infúziója 81% -ban képes gyógyulást elérni önmagában vankomicin-terápiával (23%) vagy ismételt relapszusban szenvedő betegeknél a vankomicinnel együtt vastagbél-öntözéssel (31%) [24].
Ezen eredmények ellenére problémát jelentett az alternatív terápiás módszer elfogadása a betegek és az orvosok között. A hipotetikus forgatókönyvek strukturált felmérése azt mutatta, hogy a betegek elfogadottsága lényegesen magasabb, ha tabletta formájában adható be a szokásos módszerhez képest A széklet szuszpenziójának alkalmazása nasogastricus csövön vagy ileocolonoscopy segítségével. Az elfogadás növelésének további lényeges tényezője a kezelés klinikán vagy praxisban történő végrehajtása, valamint a kezelőorvos ajánlása a kezelési módszerről [25].
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.
Megjelent: A háziorvos, 2014; 35 (14) 60-62