Gasztroenterológiai differenciáldiagnózisok krónikus hasmenésben
Bélgyulladás (IBD)
klinika
A Crohn-kór vagy a fekélyes vastagbélgyulladás elsősorban akkor gyanítható, ha naponta kettőnél több lágy vagy vizes székletürítés történik több mint 4 héten át, hasi fájdalom jelentkezik, és a székletben vér látható. Mindkét klinikai kép hasonlóságot mutat a genetikában, a betegség lefolyásában, a diagnózisban és a terápiában. Míg a fekélyes vastagbélgyulladás csak a vastagbelet érinti, a Crohn-betegség az egész gyomor-bél traktusban megtalálható. A betegek több mint háromnegyede panaszkodik hasi fájdalomra és hasmenésre. A székletben lévő vér a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek többségénél található meg, de csak kisebbségben a Crohn-betegségben. Az irritábilis bél szindrómával ellentétben a bélmozgás egész nap eloszlik, és éjszaka is előfordul. Az aktív Crohn-betegségben a subfebrile hőmérséklet gyakori, és a magas láz általában csak fertőző szövődmények esetén jelentkezik.
Súlyos esetekben fogyás, étvágytalanság, hányinger, láz és vérszegénység léphet fel. Az IBD azonban atipikusan is megnyilvánulhat, például anális sipoly, szájfekély vagy egyéb bélen kívüli tünetek révén, esetleg súlycsökkenéssel kombinálva. A hasi fájdalom a fő tünet a gyermekeknél, és nem ritka, hogy a percentilis görbülete megjelenik a percentilis görbében.
A fizikális vizsgálat során a hasi tapintás és az anális régió vizsgálata mellett figyelmet kell fordítani a száj és az ajkak bőrére és nyálkahártyájára, hogy ne hagyják figyelmen kívül az extraintesztinális tüneteket, mint például erythema nodosum, sápadtság vagy pyoderma gangrenosum.
Tipikus extraintesztinális megnyilvánulások:
Fertőző enteritis
A vírusokkal és baktériumokkal járó akut fertőzések többnyire önkorlátozóak és ritkán okoznak krónikus hasmenést. A paraziták viszont a krónikus hasmenés okozói lehetnek. Nehéz lehet megkülönböztetni a Yersinia vagy a Campylobacter fertőzését a Crohn-betegségtől. A tuberkulózis és az ambiasis bélrendszeri megnyilvánulása krónikus pépes, nyálkás hasmenést is okozhat, és a Crohn-betegséget szimulálja.
Az anamnézis (utazás, társbetegségek, immunállapot, gyógyszerek) és természetesen a kórokozó mikrobiológiai bizonyítéka központi szerepet játszik a diagnózis felállításában.
A fertőző enteritis speciális formája a Clostridium difficile által okozott pseudomembranosus enteritis. Jellemzően vizes hasmenés, hasi fájdalom és láz körülbelül 5-10 nappal - néha később - jelentkezik antibiotikumok (penicillinek, cefalosporinok, klindamicin, fluorokinolonok) bevétele után vagy kemoterápia alatt. Ritka súlyos szövődmények közé tartozik a mérgező megakolon és a halál. A diagnosztikai indikátorok az antibiotikumok bevitelével járó anamnézis, a toxin és a baktériumtenyészet kimutatása.
Krónikus hasmenésben szenvedő, immunhiányos betegeknél mérlegelni kell a CMV-vastagbélgyulladást. A diagnózist a vírus kimutatásával hozzák létre a nyálkahártya biopsziában.
Szénhidrát felszívódási zavar
Oszmotikus hasmenés esetén a hashajtó által kiváltott hasmenés mellett a laktóz- vagy fruktóz-intoleranciát is figyelembe kell venni.
A laktóz intolerancia prevalenciája nagymértékben változik a földrajzi eloszlástól függően. Világszerte a lakosság majdnem 2/3-a érintett. Svájcban az előfordulás körülbelül 30%. A laktáz aktivitás a 2.-3 Kor és az 5.-től 10-ig tart Életév ismét élesen. A laktázhiány lehet veleszületett vagy szerzett (baktériumok elszaporodása, fertőző enteritis, nyálkahártya sérülés). A legtöbb felnőttnél alacsony a laktáz aktivitás, ezért a tejtermékek túlzott fogyasztása esetén tünetek jelentkezhetnek. A tünetek ezért dózisfüggők, és szintén nagyon változóak: míg a 2,5 dl tej a legtöbb felnőttnél nem vált ki tüneteket, ugyanez a mennyiség hasi fájdalomhoz és esetleg hasmenéshez is vezethet a gyermekeknél. A diagnózist vagy a H2 lélegzetvizsgálattal, vagy a vékonybél biopsziában végzett laktázméréssel állapítják meg.
A fruktóz-intolerancia prevalenciája viszonylag magas azoknál a felnőtteknél, akiknek megmagyarázhatatlan gyomor-bélrendszeri tünetei vannak. Fruktóz-intolerancia esetén transzportzavar jelentkezik, ennek eredményeként a bél lumenében több a fruktóz, ami ozmotikus hasmenéshez vezet. A fruktóz abszorpciós képessége azonban egészséges embereknél is nagyon változó. A szilva, a datolya és a méz nagy mennyiségű fruktózt tartalmaz. A fruktóz intoleranciát a H2 teszt segítségével diagnosztizálják fruktózzal.
Gyógyászati és immunológiai enteritis, sugárzási enteritis
Minden antibiotikum, hashajtó, SSRI, citosztatikum és kolchicin gyakran vizes hasmenéshez vezet. A gyakran fogyasztott NSAID-ok a nyálkahártya elváltozásait is okozhatják, amelyek hasonlóak lehetnek az ischaemiás colitishez. Az NSAID-k súlyosbíthatják az IBD-t is.
A vasculitis hasmenést is kiválthat. A legfontosabb képviselők a purpura Schцnlein-Henoch (többnyire gyermekkorban vagy serdülőkorban), panarteritis nodosa és mikroszkopikus colitis (limfociták és kollagén colitis).
A hasi területen található rosszindulatú daganatok besugárzása akár hevesen (néhány hét múlva), akár krónikusan (csak hónapok után) sugárzási enteritishez vezet. A kis medence besugárzásának anamnézise általában diagnosztikus.
Ischaemiás vastagbélgyulladás
Szív- és érrendszeri betegségben vagy cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél az ischaemiás vastagbélgyulladást DD-nek kell tekinteni. A hasi fájdalom általában akut és súlyos, a hasmenés gyakran véres. A diagnózist angiográfiailag, vagy ha a folyamat nagyon akut, intraoperatív módon végezzük.
Egyéb emésztőrendszeri differenciáldiagnózisok
A lisztérzékenység fontos DD. A klasszikus tünetek a hasmenés, a fogyás és a malabszorpciós szindróma - hasonlóan a Crohn-betegséghez. A transzglutamináz elleni antitestek meghatározása és a duodenális biopszia diagnosztikus.
A chologene hasmenés a vastagbélben lévő epesavak ozmotikus hatásából származik ileozoikus reszekció vagy más műtéti beavatkozások után.
A vastagbélrák ritkán jelentkezik krónikus hasmenésként, többnyire a bélszokások nem specifikus változásaként az 50 év feletti betegeknél. A karcinómát azonban kolonoszkópiával ki kell zárni. A vastagbélrákot is figyelembe kell venni hosszú ideig tartó fekélyes vastagbélgyulladás esetén.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, hasnyálmirigy-karcinómában vagy cisztás fibrózisban exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő betegek krónikus hasmenést szenvedhetnek. A rosszindulatú emésztés fő tünete a steatorrhoea, terjedelmes, bűzös zsíros széklet. Képalkotó módszerek (ultrahang, CT has) alkalmazhatók a morfológiai változások dokumentálására; a rutin laboratórium nem specifikus és nem diagnosztikai. A hasnyálmirigy morfológiai változásai mellett a funkcionális károsodás a diagnózis másik fontos kritériuma. Klinikailag a funkcionális korlátozás csak akkor válik nyilvánvalóvá, ha a hasnyálmirigy több mint 90% -a elveszett. Az izzadási teszt megerősítheti a diagnózist, ha CF gyanúja merül fel.
A carcinoidok és a GI traktus limfómái ritka DD-k krónikus hasmenés esetén.