Gennyes mellhártyagyulladás - Pleurális empyema

A gennyes mellhártyagyulladás vagy pleurális empyema diagnózisát megerősíti thoracentesis, nyílt genny vagy felhős folyadék felszívódása a pleurális térből. A pleurális folyadék jellemzően megjelenik leukocitózis, fertőző szervezetek, tejsav-dehidrogenáz és pH-sav.

Végleges kezelés mert a gennyes mellhártyagyulladás megköveteli a fertőzött pleurális folyadék elvezetése. Mellkasi csövet vezetünk be ultrahang útmutatás. Intravénás antibiotikumok fontosak. Szükség lehet rá a pleurális tér sebészi eltávolítása torakoszkópos technikákkal, de ha a betegség krónikus, szükség lehet a korlátozott thoracotomia hogy teljesen kiürítse a folyadékot és eltávolítsa a gennyes váladékot a tüdő és a mellkas faláról.

Alkalmanként o teljes thoracotomia, hámlás és pleurectomia szükséges. A tüdő néhány része ritkán igényel reszekció. A mellkasi csövek eltömődnek. A probléma leküzdése érdekében tegyen lyukakkal vagy több csővel ellátott széles csöveket. A csövek elzáródása genny felhalmozódásához és a klinikai kép romlásához, szervi elégtelenséghez és akár halálhoz is vezethet.

Pleura anatómia

A pleuralis serosa a tüdőt, a bordákat és az intercostalis tereket, a rekeszizomot és a mediastinalis szerveket vonja be. A zsigeri mellhártya és a parietális mellhártya között általában nincs valós tér, ez virtuális.
A virtuális tér a levegő, a vér, a szeptikus folyadék és az aszeptikus folyadék - jóindulatú vagy rosszindulatú mellhártyagyulladás - során válik valóságossá. A gennyes mellhártyagyulladás lehet nem tuberkulózis, tuberkulózis vagy vegyes.

A gennyes mellhártyagyulladás kórélettana

A tüdőgyulladásban szenvedőknél a mellhártyagyulladás gyakori jellemző. A bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegek több mint 45% -ánál és a pneumococcusos tüdőgyulladásban szenvedők 60% -ánál alakul ki parapneumonos mellhártyagyulladás. Míg az antibiotikum-kezelés a betegek többségében feloldódáshoz vezet, egyeseknél a legsúlyosabb esetekben fibrinos reakció alakul ki őszinte genny jelenlétével.

Gennyes mellhártyagyulladás fel van osztva három tág kategória, a folyadék jellemzőitől függően, amely tükrözi a mellhártyagyulladás súlyosságát és természettörténetét.

Komplikálatlan parapneumonos mellhártyagyulladás

Bonyolult parapneumonos mellhártyagyulladás

Mellkasi empiéma

Az őszinte genny felhalmozódásaként alakul ki a pleurális térben. A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy az empyema kialakulásához már meglévő pleurális folyadékra van szükség, mivel az empyema nem figyelhető meg a száraz pleurális térbe történő közvetlen beoltás után. A genny a thoracentesis vagy a pleurális tér elvezetésére irányuló bármely eljárás után látható, vastag, viszkózus és átlátszatlan.

Az empyema különösen bakteriális tüdőgyulladás esetén fordul elő. Az összes tüdőgyulladás 20-60% -a társul parapneumoniás mellhártyagyulladással. Megfelelő antibiotikum-terápiával a parapneumonos mellhártyagyulladás leggyakrabban szövődmények nélkül oldódik meg, és klinikai jelentősége csekély. Néhány mellhártyagyulladás azonban nem oldódik meg - ezeket bonyolult mellhártyagyulladásnak nevezzük. Az ebből eredő fertőzés és gyulladásos reakció ragasztószalagok kialakulásához vezethet. A fertőzött folyadék gennysé válik, amely a pleurális térben helyezkedik el.

Az empyema a bakteriális tüdőgyulladáson kívül más okokból is eredhet. Bármely folyamat, amely kórokozókat vezet be a pleurális térbe, empyema kialakulásához vezethet. Ezen okok közül néhány:

• mellkasi trauma az esetek 1-5% -ában
• tüdőtályog repedése a tüdőtérben
• nem pleurális fertőzés (mediastinitis, hasi fertőzések) kiterjesztése
• nyelőcső hasadás
• szennyeződés a mellkasi műtét során
• mellkasi katéter - amely a fertőzés fészke.

Bakteriológia

A tenyészpozitív parapneumonos mellhártyagyulladás bakteriológiai jellemzői az idők során megváltoztak. Az antibiotikum korszaka előtt a Streptococus pneumoniae volt a leggyakoribb. Az S. pneumoniae és a Staphylococcus aureus tette ki a gramm-pozitív tenyészetek körülbelül 70% -át. Ma az aerob organizmusokat kissé gyakrabban izolálják, mint az anaerobokat. A Streptococcus milleri szintén nagyon elterjedt. A Klebsilla, a Pseudomonas és a Haemophilus a három legelszigeteltebb gram-negatív aerob organizmus. A bakterioidok és a peptosztreptokókusz a legelszigeteltebb anaerob organizmusok közül kettő. Manapság az empyema főként az aerob és anaerob baktériumokat tartalmazó vegyes flórával rendelkező aspirációs tüdőgyulladással társul. A mellkasi empiéma legelszigeteltebb szervezete, amely bonyolítja a korábbi műveleteket, a S.aureus.

Az empyemával járó halálozás összefügg a légzési elégtelenséggel és a szisztémás szepszissel, amely akkor fordul elő, amikor az immunrendszer nem reagál megfelelően, és az antibiotikumok nem kezelik a fertőzést. Vízelvezetést végeznek a gyűjtemény eltávolítása és a prognózis javítása érdekében. A megfelelő beavatkozás a betegség súlyosságától függ, és a minimálisan invazív katéterelvezetéstől a nyílt műtéti hámozásig terjed. A korai beavatkozások csökkentik az empyema okozta halálozási arányt. Az empyema gyors diagnosztizálása, kezelése és megfelelő terápiája döntő fontosságú.

Kockázati tényezők

Az empyema kialakulásának kockázati tényezői között szerepel az életkor (gyermekek és idősek), gyengeség, kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladás és társbetegségek, például bronchiectasis, rheumatoid arthritis, alkoholizmus, cukorbetegség és gastrooesophagealis reflux betegség.

Az empyema fejlődésének szakaszai

1. exudatív szakasz

2. szakasz - fibrinopurulens

3. szakasz - szervezés

A parapneumonos mellhártyagyulladás osztályozása a folyadék jellemzői szerint:

Parapneumonos mellhártyagyulladás bonyolult: exudatívak, túlnyomórészt neutrofilekkel, tükrözve az intersticiális folyadék megnövekedett átjutását a tüdőgyulladással járó gyulladás következtében. A folyadék enyhén zavaros vagy akár tiszta is lehet, anélkül, hogy bármilyen organizmust megfigyelnének a Gram-festés vagy a tenyészet során. Megoldódik a tüdőgyulladás megfelelő antibiotikus kezelésével.

Parapneumonos mellhártyagyulladás bonyolult: a pleurális térben bekövetkező bakteriális invázió eredményeként jelennek meg, ami a neutrofilek számának növekedéséhez, a glükózszint csökkenéséhez, a pleurális acidózishoz és a magas LDH-szinthez vezet. Ezek a mellhártyagyulladás sterilek, mert a baktériumok gyorsan kitisztulnak a pleurális térből. A folyadék általában zavaros, és bonyolultnak minősül, mert a felbontáshoz elvezetést igényel.

Mellkasi empiéma: nyílt genny felhalmozódásával alakul ki a pleurális térben. A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy már létező mellhártya-folyadékra van szükség az empyema kialakulásához, mivel az empyema nem figyelhető meg a közvetlen pleurális térbe történő közvetlen beoltás után. A gennyet a thoracentesis vagy a mellhártya más elvezetési eljárása után figyeljük meg, és általában vastag, viszkózus és átlátszatlan.

jelek és tünetek

A tüdőgyulladásban szenvedőknél a mellhártyagyulladás gyakori jellemző. A bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegek több mint 40% -ánál és a streptococcusos tüdőgyulladásban szenvedő betegek 60% -ánál alakul ki parapneumonos mellhártyagyulladás. Míg az antibiotikum-kezelés a betegek többségében feloldódáshoz vezet, egyes betegeknél ez kialakul fibrinosabb reakció, jelenlétével puroi frank a legsúlyosabb esetekben. Ez az empyema.

Az empyema nem hajlamos az életkorra, bár az időskor és a társbetegségek növelik a tüdőgyulladás és az empyema kockázatát. Az is ismert, hogy különbségek vannak a felnőttek empyema és a gyermekek között. A legfontosabb különbség magában foglalja az empyema kialakulását a korábban egészséges gyermekeknél, valamint a gyermekek gyenge reakcióját a trombolitikus terápiára és a felnőttek műtéti vízelvezetésére.

A parapneumonos pleurisis és empyema klinikai megnyilvánulásai nagymértékben függenek a beteg aerob vagy anaerob fertőzésétől. Aerob fertőzések akutabbak, mint akut lázas tünetek, míg anaerob fertőzések lehetnek indolensek az evolúcióban, és a tünetek alacsony láz esetén nem specifikusak lehetnek. Ha a láz az antibiotikum-kezelés megkezdése után 48 óránál tovább fennáll, komplikált parapneumoniás pleuritis vagy empyema gyanúja merül fel.

Tünetek Az aerob baktériumokat használjuk

• Az aerob bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegek klinikai megjelenése hasonló a bakteriális tüdőgyulladáshoz
• akut láza van mellkasi fájdalommal, köpetképződéssel és leukocitózissal
• a bonyolult parapneumonos mellhártyagyulladást az antibiotikum-terápia megkezdése után több mint 48 órával bekövetkező láz okozza.
  

Tünetek anaerob empyema

• a betegek szubakut betegségben szenvednek
• tünetei több mint 7 napig vannak
• a betegek mintegy 60% -a fogyott
• vérszegénység is gyakori
• a legtöbb beteg rossz szájhigiéniával rendelkezik, alkoholisták vagy olyan tényezők vannak, amelyek hajlamosítják őket a visszatérő aspirációra.
  

Fizikális vizsgálat

A legtöbb beteg lázas, tachypnea és tachycardia, gyakran toxikusnak tűnik és megfelel a szisztémás gyulladásos válasz szindróma kritériumainak. A mellhártyagyulladás jelei a következők:

• a légzési zajok csökkenése vagy hiánya
• tompaság az ütőhangszerekre
• csökkenti a tapintható dübörgést
• kiemelve az ellentétes légcsőfeszültséget és a nagy mellhártyagyulladásban lehetséges mozgást.
  

A betegség alakulása

A halálozási arány empyemában 11-50% között változik. A nagy különbség részben annak a korlátozott adatnak tudható be, hogy a diagnózis, az antibiotikum-terápia és a vízelvezetés idején magas a halálozási arány. A betegséget bonyolító egyéb tényezők közé tartozik a szív és a légzőszervi kísérő betegségek, a HIV-gyógyszeres kezeléssel összefüggő immunszuppresszív állapot és az életkor.

Diagnosztikai

Profil mellkas röntgenfelvétel általában jelentős mennyiségű pleurális folyadék jelenlétét mutatja. Ha a rekeszizom nem figyelhető meg teljes hosszában, a hátsó kostofrén szögek átlátszatlanok vagy oldalsó meniszkusz figyelhető meg, kétoldalú decubitus röntgenfelvételt kapunk. A szabad pleurális folyadék sűrű lineáris árnyékként figyelhető meg a mellkas fala és a tüdő között. Ha a mellhártya folyadékának távolsága meghaladja a 10 mm-t a mellkas falától, akkor elegendő folyadék van jelen a diagnosztikai thoracentesis elvégzéséhez.

ultrahang felhasználható a thoracentesis folyadék felkutatására. A folyadék az ultrahangon sötétnek vagy feketének tűnik. A folyadék vastagságát megmérjük. A genny sűrűbb és több árnyéka van. Néha fibrinos sávok láthatók folyadékban lebegve. Más struktúrák, például a rekeszizom és a tüdő parenchyma adhatnak információt a tű toracentézishez történő elhelyezéséről. A lokalizált mellhártyagyulladást a fizikális vizsgálat során nehéz megtalálni, de ultrahanggal azonosítható.

A mellkas CT-vizsgálata kontrakcióval körülhatárolja a pleura felületét és a folyadék helyeit. Segít felismerni a légutak és a parenchyma rendellenességeit, például az endobronchialis obstrukciót vagy a tüdő tályogok jelenlétét.
A tipikus empyema lencsés. A mediastinum mentén fellépő atipikus mellhártyagyulladás, megvastagodott mellhártya, repedések, szepták vagy gázbuborékok kimutathatóak. A pleurális térben lévő gázbuborékok empyemára utalnak a megfelelő klinikai kontextusban.

Mágneses rezonancia ritkán alkalmazzák empyema és mellhártyagyulladás képalkotásában mérsékelt fokú empyema diagnózissal. Hasznos lehet a pleurális membrán megvastagodásának értékelésére, amikor a kontrasztanyag beadása ellenjavallt.

Megkülönböztető diagnózis a következő betegségek okozzák: óriási tüdőtályog, gennyes légciszta, kortikalizált hidatid ciszta, feltárt tüdőrák, diffúz tüdővizek, diffúz mesothelioma, sérvek és rekeszizom események, mediastinalis daganatok, pericarditis, mediastinitis, nyelőcső diverticulum, hydatid cysta, hemothora, hidaticothorax.

Kezelés

Antibiotikum terápia

Terápiás vízelvezetés

Pleurális fibrinolízis

Sebészeti terápia

A komplikáció nélküli parapneumonos mellhártyagyulladás esetén a műtét ritkán javallt, azonban az a multilokulált, tartós, tünetekkel járó mellhártyagyulladás, amelynél a kezdeti terápiát késleltették, konzervatív beavatkozást nem igényel.

thoracotomia:
A sebészeti szakirodalom támogatja a thoracotomia alkalmazását a pleurális fibrinréteg eltávolításában és az adhéziók lízisében, ha a beteg nem reagál azonnal a kezelésre. A hosszú távú morbiditást csökkenti ez az agresszívebb, de drágább megközelítés és a magasabb rövid távú morbiditás. Ez a kezelési rend nagyon hatékony, fibrinopurulens mellhártyagyulladásban szenvedő betegeknél 95% -os sikeraránnyal. Továbbra is az előrehaladott empyema kezelésének választása.

Thoracoscopic video-segített műtét - VATS:
Hatékony és kevésbé invazív módszer a korlátozott hámlasztási eljárásban. A torakoszkópos eltávolítás szorosan utánozza a nyílt thoracotomiát és a vízelvezetést. A gennyes anyag mechanikai eltávolítása és a tapadások megszakadása könnyen megvalósítható így. Az VATS a tünetek gyorsabb enyhítését, a kórházból történő gyorsabb kivezetést, és lényegesen kevesebb kellemetlenséget és morbiditást okoz. Az előnyök ellenére a betegek kis százaléka előrehalad, és torakotómiát igényel.

Torakotómiás vízelvezetés:
Ez a végleges megközelítés a fibrinos pleurális réteg mechanikai felszabadulásával és az adhéziók lízisével. A hámlasztási és debridement vizsgálatok 95% -os hatékonyságot mutatnak a fibrinopurulens empyema esetén.

Parti reszekció és a mellhártya nyílt vízelvezetése:
A többes hely nyílt vízelvezetése akkor használható, ha a fertőzés csövén lévő zárt vízelvezetés nem megfelelő, és a beteg nem reagál intrapleurális trombolitikus szerekre. Ez az eljárás csak akkor ajánlott, ha a beteg túl beteg ahhoz, hogy elviselje a hámlást. Az empyema üregének feletti 1-3 borda reszekciója és egy széles cső behelyezése az üregbe, amely kifolyik egy kolosztómiás tasakba, az eljárás lépései. Ezeknek a betegeknek hosszú ideig nyitott mellkasi sebük van. A gyógyulási idő hosszabb, mint a hámozás.

prognózis

Copyright ROmedic: A cikk szerzői jogi védelem alatt áll. A részleges sokszorosítás tilos!