Gombaellenes gyógyszer hisztoplazmózisban; Galenus Magazine
hisztoplazmózis a Histoplasma capsulatum által okozott gombás fertőzés. A fertőző kórokozó szerte a világon mérsékelt éghajlatú területeken található meg, de különösen Észak- és Közép-Amerika, Kelet-Ázsia, Kelet- és Dél-Európa nagy folyók medencéiben, Afrika és Ausztrália egyes régióiban. A hisztoplazmózis az Egyesült Államokban endemikus Ohióban, Mississippiben és Missouriban. (4, 6)
H. capsulatum inaktív formában található a madarakból és denevérekből származó guanóval dúsított talajban. Az ember megfertőződik a szennyezett talajból származó spórák belélegzésével, amelyen keresztül a fertőző ágens eljut és fejlődik a tüdőben, majd hematológiai és nyirokrendszeri úton elterjedhet az egész testben. A hisztoplazma szunnyadó maradhat a testben, és a reaktivációk az oltás időpontjától távol eshetnek, vagy szervátültetés útján más személyhez is eljuthatnak. (4, 6)
hisztoplazmózis általában az tünetmentesnak,-nek és van önkorlátozó jelleg ép immunitású embereknél. Oportunisztikus fertőzésnek tekintik, a leginkább érintett emberek, akiknek a betegség súlyos formái vannak, az immunrendszer károsodása. (2,3)
A klinikai kép
A leggyakoribb hely a betegség az tüdőszinten, de előfordulhat extrapulmonárisan is, különösen immunhiányos egyéneknél. A betegség hevesen kialakulhat vagy krónikussá válhat.
Az akut tüdő hisztoplazmózis gyakran tünetmentes (az esetek kb. 90% -a), vagy láz, köhögés, mellkasi fájdalom, nehézlégzés, myalgia lehet az expozíció után 3-14 nappal. Az akut forma általában önkorlátozott evolúcióval rendelkezik, bár ritkán haladhat krónikus üreges tüdőbetegséggé vagy progresszív disszeminált hisztoplazmózisba, több szerv károsodásával.
A krónikus tüdő hisztoplazmózis főleg idős betegeknél jelentkezik, akiknek már fennálló tüdőbetegségük van. A krónikus tüdő hisztoplazmózis klinikai képe nem specifikus, és magában foglalja a köhögést, az izzadást, a lázat, a fogyást, a tüdő tuberkulózis téves diagnózisához vezető tüneteket. Üregek előfordulása esetén hemoptysis léphet fel, a köhögés produktívvá válik és progresszív dyspnoe lép fel. (3,4)
A disszeminált hisztoplazmózis különösen immunhiányos egyéneknél fordul elő, például AIDS-es betegeknél, haematológiai rosszindulatú daganatokban szenvedő vagy kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél, valamint olyan személyeknél, akiket transzplantáltak vagy TNF-alfa-antagonistákkal kezelnek. A tünetek közé tartozik a láz, a légszomj, a nyakmerevség, az aszténia, a fogyás. A betegek 5-20% -ában az idegrendszer is érintett, így az alkotmányos tünetek mellett zavartság, görcsök, látászavarok, fejfájások is jelentkezhetnek. (2,4)
Az okuláris hisztoplazmózis gyakrabban fordul elő az endémiás területeken (az esetek körülbelül 10% -a), és általában nincs klinikai megnyilvánulása. A vakság vakságot eredményezhet. (4)
A diagnózis mástvidd őt
Mivel nincsenek speciális tünetei és jelei, a hisztoplazmózis különféle formái könnyen összetéveszthetők sok más állapottal.
Tüdő hisztoplazmózisnak,-nek másnak kell lennietfiúnak,-nek : blastomycosis, aspergillosis, coccidiomycosis, sarcoidosis, tuberculosis, carcinoid tüdőtumorok, kissejtes tüdőrák, vírusos tüdőgyulladás és bakteriális, atipikus tüdőgyulladás Mycoplasma, Legionella, Chlamydia vagy Pneumocystis carinii vagy mediastinalis lymphomákkal. (4)
Az akut pulmonalis hisztoplazmózist nehéz megkülönböztetni egy másik gombás fertőzéstől, a tüdő blasztomikózisától. A két betegség klinikai és radiológiai szempontból hasonló, és a földrajzi régiók, ahol endémiásak, átfedik egymást. A kettő azonosítására szolgáló szerológiai vizsgálatok keresztreaktivitást is mutatnak. A két entitás közötti megkülönböztetést csak a köpetből származó etiológiai szer tenyésztésével lehet megtenni, de ezek néha negatívak is lehetnek, nem képesek tisztázni a diagnózist. (2,4)
A krónikus tüdő hisztoplazmózis nehéz megkülönböztetni a tüdő tuberkulózist, mindkettő ugyanazokat a tüneteket mutatja és ugyanaz a radiográfiai megjelenés.
Az akut disszeminált hisztoplazmózisban szenvedő betegeknél szepszis jelentkezhet, légzési distressz szindróma és disszeminált intravaszkuláris koaguláció kíséretében, ez a helyzet nem különböztethető meg a vírusos vagy bakteriális etiológia szepszisétől. (2)
AIDS-es betegeknél meg kell különböztetni más opportunista fertőzésektől, például a citomegalovírustól vagy a Mycobacterium tuberculosis fertőzéstől.
A krónikus disszeminált hisztoplazmózis könnyen összekeverhető a miliárius tuberkulózissal, a szarkoidózissal vagy a brucellózissal. (2)
Az immunkompetens betegek fertőzései általában önkorlátozóak és nem igényelnek kezelést. De immunhiányos betegek, tartós evolúcióval járó fertőzés vagy disszeminált fertőzés esetén a terápia szükséges. (2,3,4)
A specifikus terápia gombaellenes szerek alkalmazását foglalja magában. Ezek közül a leggyakrabban használtak:
flukonazol egy szintetikus gombaellenes szer, amely szelektíven gátolja a gomba citokróm P450 enzimrendszeréből származó 14-α-szterin-demetilázt, amely a lanoszterin ergoszterinné történő átalakulásában elengedhetetlen enzim, a gomba sejtmembránjának alkotóeleme. Az anyag alacsony affinitással rendelkezik az emberi citokróm iránt, ami megmagyarázza alacsony toxicitását. Nagyon jól tolerálható gyógyszer, jó a szövetbehatolás és kevés mellékhatása van. Ezen előnyök ellenére nem tekinthető választott gyógyszernek, csupán az esetek mintegy 60% -át kezelik sikeresen flukonazollal. Úgy tűnik, hogy a relapszus aránya is megnövekedett, és flukonazol-rezisztenciáról számoltak be AIDS-es betegeknél (1,4,5).
Adható orálisan vagy intravénásan. A központi idegrendszer károsodásával járó hisztoplazmózisban vagy immunhiányos betegeknél a hisztoplazmózis megelőzésére használják felnőtteknél vagy gyermekeknél 400 mg/nap dózisban, 12 mg/kg/nap dózisban, legfeljebb 600 mg/nap dózisban. (4)
itrakonazol egy másik szintetikus gombaellenes szer, amely a flukonazolhoz hasonlóan hat a gombasejteken, gátolva a citokróm P450-függő ergoszterin szintézist. Helyettesítheti az amfotericin B-t krónikus pulmonalis hisztoplazmózisos terápiában vagy progresszív krónikus disszeminált hisztoplazmózisban.
Az itrakonazol-kezelés megkezdésekor figyelembe kell venni a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokat. HMG-val történő együttes alkalmazás A CoA reduktáz inhibitorokkal (sztatinokkal) rabdomiolízist okozhat, hipoglikémiát okozhat, ha szulfonilureás származékokkal adják együtt, emelheti a szérum digoxin szintjét, és a kalciumcsatorna blokkolók egyidejű alkalmazása ödémát eredményezhet.
Az ajánlott adag felnőtteknek 200 mg/nap orális adagolásban, anélkül, hogy meghaladja a 400 mg/nap értéket. A kezelés időtartama akut pulmonalis hisztoplazmózisban 3-6 hét, a hisztoplazmózis egyéb formáiban pedig 6-12 hónap. (1, 2, 4)
A gyermekgyógyászati felhasználásra szánt pózokat még nem állapították meg.
Amfotericin B továbbra is a leghatékonyabb gyógyszer az akut vagy krónikus tüdő hisztoplazmózis súlyos eseteiben és a progresszív disszeminált hisztoplazmózisban. Fenntartó kezelésként alkalmazható progresszív disszeminált hisztoplazmózisban. Hatásmechanizmusa magában foglalja a gombasejt membránjában az ergoszterinhez való kötődést, ami toxikus következményekkel jár a gombasejtre. Az amfotericin B-vel szembeni rezisztencia az ergoszterin mennyiségének csökkenése vagy a szerkezetében bekövetkező változások eredményeként jelentkezhet, ami az anyag kötődési képességének csökkenéséhez vezet. Nem jól tolerálható, és számos mellékhatása van: hányinger, hányás, étvágytalanság, fejfájás, osteoarticularis fájdalom, görcsrohamok, aritmiák, vérszegénység. Magas szisztémás toxicitása van, különösen a vesékben, ami menopauzát, hematuriát, hypokalemiát okoz. (1.5)
Az adagok felnőtteknél 0,7-1 mg/kg/nap iv. És 35 mg/kg közötti teljes adag között mozognak. Progresszív disszeminált hisztoplazmózis esetén a hosszan tartó kezelés ajánlott, így az indukciós dózissal történő kezelés megkezdése után (0,7-1 mg/kg/nap iv. 20-25 mg/kg-ig) folytatódik a fenntartó kezelés, amely 50 mg iv hetente egyszer. A karbantartáshoz az amfotericin B helyett itrakonazolt lehet használni (4)
Egyéb gombaellenes szerek: ketokonazol magas toxicitás miatt abbahagyták és vorikonazol és posakonazol nem tekinthetők az első választott gyógyszereknek, egyelőre nincs elegendő tanulmány hatékonyságukról. (4)
Egyéb felhasznált anyagok ésn hisztoplazmózis terápia vannak NSAID-ok.
Nem szteroid gyulladáscsökkentőket használnak a pericarditis okozta gyulladás csökkentésére disszeminált hisztoplazmózisban. Az ibuprofent 4-6 óránként 400 mg-os, 6 óránként 600 mg-os vagy 8 óránként 800 mg-os adagokban használják, anélkül, hogy felnőtteknél meghaladnák a 3,2 g/nap értéket, gyermekeknél pedig 20-70 mg/kg/nap adagot. 2,4 g/nap túllépés nélkül. A kortikoszteroidokat, például a prednizont használják a hisztoplazma antigének által előidézett túlérzékenységi reakció csökkentésére. (4)
A kezelés időtartama olyan tényezőktől függ, mint a hisztoplazmózis formája vagy a beteg immunállapota.
Tüdő hisztoplazmózisnak,-nek akutnak,-nek tünetmentesnak,-nek nem igényel kezelést. Ha a tünetek több mint egy hónapig fennállnak, ajánlott az itrakonazollal 6-12 hétig tartó kezelés, és a beteg monitorozása a tünetek remissziója után is ajánlott az esetleges visszaesés észlelése érdekében. A disszeminált hisztoplazmózis súlyos formáit amfotericin B-vel kell kezelni 1-2 hétig, amíg a beteg stabilizálódik, majd az amfotericin B-vel vagy az itrakonazollal legalább egy évig fenntartó dózisban kell folytatni (2,3, 4).
A krónikus tüdő hisztoplazmózis leggyakrabban halálos, ha nem kezelik. A legtöbb üregelváltozásban szenvedő beteg esetében az itrakonazollal végzett egyéves kezelés elegendő, bár a betegek kb. 15% -ában relapszus fordulhat elő.
A disszeminált hisztoplazmózis vagy agyhártyagyulladás minden esetét kezelni kell. Mellhártyagyulladás vagy szívburokgyulladás esetén szükséges a thoracentesis vagy a pericardiocentesis elvégzése. Mediastinalis érintettség esetén csak itrakonazollal kezelt tüneti betegeket kezelnek 6-12 hétig. (4)
Bibliográfia:
1. Chiotan M. - Fertőző betegségek, Nemzeti Kiadó, Bukarest, 2006, 104-108
2. Cohen J., Powderly W. - Fertőző betegségek, 2. kiadás, 2004, 2374-2378
3. Dale C.D. - Fertőző betegségek, A klinikus útmutatója a diagnózishoz, a kezeléshez és a megelőzéshez, 2004, 272. o
4. Fayyaz J.- Hisztoplazmózis - www.emedicine.medscape.com
5. Fulga I. - Farmakológia, Orvosi Könyvkiadó, Bukarest, 2004, 587-589