GYÓGYSZER A néma katasztrófa - DER SPIEGEL 192000
17 éves korában Brigitte Seemüller hirtelen piros foltok voltak a lábán. Semmilyen bőrkrém nem segített, még a kortizonnal sem. De a háziorvosa nem sejtett semmit. Mivel a kiütés nem viszketett, és egy idő után magától megszűnt.
A cikk PDF formátumban
Amikor Brigitte 20 éves korában elkezdett fájni a fejétől, senki sem gyanította, hogy összefüggés van a két tünet között. Orvosa nem válaszolt, amikor napokig hányt. Aztán kielégíthetetlen orrvérzéssel került a kórházba. A diagnózis: nagyon magas vérnyomás. - Ha ez nem a vesék - találgatta az ápolónő, aki vattacsomót nyomott az orrába. De a kezelőorvosok néhány gyógyszerrel hazaküldték.
Három évvel később Seemüller a dialízis gépen volt. Kiderült, hogy a vörös foltok a kis erek gyulladásának tünetei, amelyek néha a vesét is érintik. A magas vérnyomás - a fejfájás, hányás és orrvérzés oka - azért merült fel, mert a vesék elpusztultak.
"Utána - mondja Brigitte Seemüller - az orvosok azt mondták nekem, hogy ha ezt elég korán felismerték volna, akkor a dialízist sok évre elhalaszthatták volna. De a kezelő orvosok egyszerűen összezavarták."
Ami ritka műhibának tűnik, az mindennapi élet a német orvosi gyakorlatban. Gyakrabban, mint bármely más szervnél, figyelmen kívül hagyják a súlyos vesebetegségeket, túl későn ismerik fel őket, nem veszik komolyan, helytelenül vagy egyáltalán nem kezelik őket. "Ami ott sok esetben történik" - kritizálja Kai Hahn, a dortmundi dialízisorvos, akinek gyakorlatában gyakran olyan esetekhez van köze, mint Brigitte Seemüller, "néma katasztrófa."
A vese szakorvosok ("nephrológusok") céhe riaszt. A német belgyógyász kongresszuson a múlt héten Wiesbadenben a téma felkavart. Egyre több kiadványban elítélik a sérelmet. A továbbképzési eseményeken, például nemrégiben Kölnben, az orvosok megpróbálják az orvosok széles körét tudatosítani a problémában.
A számok megdöbbentőek: Manfred Weber, nefrológus és a kölni-merheimi városi kórház főorvosa szerint a németországi 50 000 dializált beteg közül 7500–10 000 embernek soha nem kellett vesekárosodása. További 15-20 000 vérmosást évekre vagy akár évtizedekre el lehet halasztani, ha helyesen kezelik. És 17 500 és 20 000 között az alapbetegséget legalább befolyásolni lehetett.
A legfontosabb előfeltétel azonban az lenne, hogy a betegséget elég korán felismerjék és komolyan vegyék. Pontosan ez a probléma: "Az a trükkös dolog" - mondja Conrad Baldamus, a kölni egyetem nefrológusa -, hogy a vesék nem fájnak. "
Akár cukorbetegség, akár magas vérnyomás, akár veleszületett veseelégtelenség miatt - néhány nem specifikus figyelmeztető jel kivételével a szervek sok éven át szinte észrevétlenül meghalhatnak, ezért gyakran figyelmen kívül hagyják őket a háziorvos figyelmében.
"Fejfájás, gyengeség vagy állandó megfázás esetén - magyarázza Hahn - túl kevés orvos gondolja úgy, hogy ez a vese is lehet." A hátfájást gyakran tévesen ortopédiai problémaként kezelik évek óta, és a hasi fájdalmat túl gyorsan elutasítják pszichoszomatikusként. "Az elmúlt 20 évben - mondja Weber - ez nem változott."
Nincs szisztematikus megelőző ellátás, amely még mindig a legjobb módszer a vesebetegségek időben történő kimutatására. A legtöbb súlyos vesebetegség egyszerű vizsgálattal korai stádiumban volt kimutatható. Tesztcsíkkal ("Stix") fehérje mutatható ki a vizeletben, ami a vesék károsodott szűrőfunkcióját jelzi. De a tesztet csak viszonylag ritkán használják - már csak azért is, mert ez általában többe kerül a rezidens orvosnak, mint amennyit a megfelelő számlázási szám alapján megtérítenek.
A Stix-teszt még mindig szerepel a kétévente kötelező, megelőző orvosi ellenőrzésen 35-től. A vesebetegségek - az úgynevezett kreatininszint a vérben, amely akkor növekszik, amikor az izom-metabolit kreatinin már nem képes a vesén keresztül kiválasztódni a vesén keresztül - kimutatására szolgáló másik tesztet tavaly törölték.
Ezenkívül sok orvos nem érdekli a korai felismerést - kritizálja Leonhard Hansen, a törvényes egészségbiztosítási orvosok észak-rajnai szövetségétől, mert a vesebetegség olyan kezeléseket eredményezhet, amelyek meghaladják a háziorvos költségvetését. "Az a mottó szerint," amit nem tudok, nem tesz engem forróvá ", itt néma adás van" - figyelmeztet Hansen.
A vesebetegség felfedezésének legnagyobb esélye a munkahelyi rutinvizsgálatok, az orvosi ellenőrzés vagy a terhesség alatt jelentkezik. De akkor gyakran késő.
A dinklage-i Alfred Börgerding dialízis-beteg nemrégiben leírta nyomasztó élményeit a ". És mégis élek" című könyvben. Éveken át háziorvosának egyetlen dicsőséges magyarázata volt állandó megfázására és mandulagyulladására, lassúságára, ami miatt az iskolai sport 1000 méteres futásának csak a felénél volt: "A fiú elmebeteg."
Néhány héttel az utolsó sikertelen orvoslátogatás után megvizsgálták Börgerdinget - és a vizeletvizsgálat után azonnal a következőket hívták ki: - Börgerding úr, súlyos vesebetegsége van. Az ureter és a hólyag veleszületett rendellenessége miatt a vizelet a hólyagból áramlott vissza a vese medencéjébe, és ily módon fokozatosan elpusztította a szerveket. Azonnali operációval és megfelelő gyógyszeres kezeléssel a dialízis legalább néhány évig elmaradhat.
Gyakran azonban még annak a tudatának is megdöbbentően kevés következménye van, hogy a beteggel valami nincs rendben. "Folyamatosan látom a betegeket" - számol be Hahn nefrológus -, akiknél három-öt évvel ezelőtt fehérjét és vért találtak a vizeletben, de egyetlen orvosi szakember sem intézkedett.
Mivel Németországban a továbbképzés után már nincs kötelező továbbképzés, sok orvos körében továbbra is az elavult vélemény érvényesül, hogy a vesebetegség ellen úgysem lehet tenni. Éppen ezért a pozitív vizeletmintával rendelkező betegeket gyakran sorsukra bízzák. A vizeletben lévő fehérjét gyakran gondatlanul lázas fertőzésnek tulajdonítják, és a megnövekedett kreatininszint a túl sok erőnlét izomterhelő hatása.
A vesét illetően nagyon sok tudatlanság tapasztalható azoknak a fiatal orvosoknak a körében is, akik most fejezték be képzésüket. "Ezt a szervet a tanulmányozás során elhanyagolják" - kritizálja Weber nefrológus. Kollégája, Baldamus is panaszkodik a veseszakértők alacsony hírnevére: "Mi vagyunk a csatornázók az orvosok között."
Az egyetemek alig felének van saját nefrológiai tanszéke, és a tendencia csökken. Mindenekelőtt Weber szerint nem sikerül gyakorlati diagnosztikai technológiát átadni a képzésben. "Ahelyett, hogy értelmetlenül kínoznák a hallgatókat rendkívül ritka vesebetegségek sokaságával" - mondja Weber, aki maga is tanítja a kölni diákokat, "jobb megtanítani a leendő orvosokat arra, hogy ha túl sok fehérje van a vizeletben, akkor" kattanni "kell. később gyorsabban utalná őket a szakemberhez. "
Az orvosok ma gyakorlásakor ez szinte mindig túl későn történik. A Heidelbergben, Berlinben, Jénában és más városokban folytatott egyetemi klinikákon és szakrendeléseken végzett jelenlegi tanulmány kimutatta, hogy a betegek negyedének sürgősségi esetben dialízishez kellett mennie, miután a szakemberhez irányították; más vizsgálatokban akár 80 százalék is volt.
A betegek több mint egyharmadánál a kreatininérték már 3 milligrammnál nagyobb volt a vérplazma egy deciliterjében (ami 60 kilogrammos 50 éves nőnél csak 20 százalékos maradék vesefunkciónak felel meg); A betegek 7,5 százalékában a káliumszint még életveszélyesen is megemelkedett a vesék nem megfelelő méregtelenítő funkciója miatt. "Ebben az állapotban" - magyarázza Eberhard Ritz, a heidelbergi egyetem nefrológusa -, minden kísérlet a betegség progressziójának lassítására kudarcra van ítélve.
Még rosszabb: Egy strasbourgi tanulmány azt mutatja, hogy az esetek csaknem egyharmadában a veseelégtelenség utolsó lépését hanyagul okozzák az orvosok - főleg a vese vagy a szív kontrasztanyag-vizsgálata révén.
A nefrológusok határozottan azt tanácsolják, hogy 1,3-as kreatininszint és napi 300 milligramm fehérjekiválasztás esetén szakemberhez kell fordulni. "De fogadok, hogy három orvosból kettő egyáltalán nem reagál ilyen értékekre" - panaszkodik Hahn.
Mivel a betegek általában nem tapasztalnak fájdalmat, sok háziorvos alulbecsüli a kockázatot. Ezenkívül a kreatininszint nagymértékben függ a testsúlytól, az életkortól és a nemtől: 50 éves és 100 kilogrammos férfi esetében az 1,3-as érték megfelel a vesefunkciónak 96 százalékkal - egyidős, de csak 50 kilogrammos nő esetében ugyanakkora kreatininérték, hogy a szervei csak 40 százalékot működnek. A különösen könnyű nők Weber szerint gyakran túl későn érkeznek a szakemberhez. A háziorvos egy egyszerű korrekciós képlet segítségével könnyedén kiszámíthatja a fennmaradó vesefunkciót a kreatinin értékből.
Ha a vese gyengeségét időben felismerik, a fokozatos szervi elégtelenséget általában le lehet állítani. Különösen fontos a vérnyomás megfelelő szabályozása, amely vesebetegeknél a hormonális rendellenesség miatt gyakran masszívan megemelkedik. Mivel a túl magas vérnyomás viszont károsítja a vese filigrán érrendszerét - egy ördögi körforgás, amely gyorsan megadja a támadott szervnek a többit (lásd a grafikát). Hahn szerint azonban a vesebetegeknek gyakran négy-öt gyógyszerre van szükségük a vérnyomás kellő csökkentéséhez, ezáltal az úgynevezett ACE-gátlók különösen hatékonynak bizonyultak. A családorvosokat gyakran elárasztja egy ilyen finoman kiegyensúlyozott kombinált terápia.
A jelenlegi vizsgálatok azt mutatják: Ha lehetséges a vérnyomás 120–80 alatt tartása, a veseműködés csökkenésének sebessége jelentősen lelassul. A korai szakaszban leereszthető, a későbbiekben még a felére csökkenthető. Elvileg ez szinte minden vesebetegségre vonatkozik, még a különösen féltett immunológiai betegségekre is, amelyekben a szervezet saját védekező képessége megtámadja a szervet.
De különösen a leginkább érintettek esetében a cukorbetegség, a dialízist gyakran évekre, ha nem évtizedekre lehet halasztani. A gyakorlatban azonban Viktor Jörgens a Düsseldorfi Egyetem anyagcsere-betegségek és táplálkozási tanszékéről mondja: "a cukorbetegek vérnyomás-beállítása katasztrofális". Egy részben publikálatlan tanulmányban, amelynek orvosával a közelmúltban vizsgálták a biztosítottakat a Volkswagen vállalat wolfsburgi egészségbiztosítási pénztárában, kiderül: Az ott biztosított 320 cukorbeteg közül 176-ot vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel kezeltek; de csak hat betegnél voltak az értékek 130–80 alatt.
"A vérnyomás jelentősége különösen a cukorbetegek számára" - mondja Ritz. "Csak még nem jött össze." A keserű következmények: Németországban mind a négy millió cukorbeteg ember körülbelül egyharmada elkerülhetetlenül vesekárosodást szenved - általában sokkal korábban, mint amire szükség lenne. - Számomra - mondta Ritz a múlt héten a belgyógyászati kongresszuson Wiesbadenben -, ez botrány.
De még a magas vérnyomás is, amelytől minden ötödik német szenved, befolyásolja a vesét. A hipertóniás betegek az összes dialízisben szenvedő beteg körülbelül 15 százalékát teszik ki.
A német magas vérnyomás-liga szerint a magas vérnyomás által érintettek harmada semmit sem tud betegségéről, további harmada pedig tud róla, de nem tesz semmit. Még azon keveseknél is, akiket kezelnek, csak körülbelül minden másodiknak csökken a vérnyomása. Ennek oka elsősorban a betegek gyenge együttműködése. "A magas vérnyomás elleni gyógyszerek kétharmada" mondja Jörgens "a csatornarendszerbe kerül." Ha a terápiát következetesen hajtják végre, a magas vérnyomásban szenvedő betegek súlyos vesekárosodása szinte mindig megelőzhető.
Az a mintegy 500 beteg, akik évente dialízisre kerülnek, mert túl gyakran lenyeltek olyan kombinált fájdalomcsillapítókat, mint a thomapyrin, még mindig egészségesek lehetnek - ha az ellenőrző hatóságok elég következetesek lennének ahhoz, hogy az ilyen gyógyszereket kivonják a piacról. Jóllehet ma már alig írja fel orvos, a intenzív reklámozásnak köszönhetően a Thomapyrin a legkeresettebb gyógyszer Németországban.
A vese dohányzásának veszélyeit szintén nagyon alábecsülik. "A gyakorlatban - mondja Weber nefrológus - ez egyáltalán nem kérdés." A vesebetegségek okainak leküzdése helyett a betegeknek általában ajánlott sokat inni, de ez nem változtatja meg a betegség lefolyását. A sokat emlegetett, alacsony fehérjetartalmú étrend előnyei szintén ellentmondásosak a szakértők körében. A koleszterinszint csökkentésének pozitív hatásait azonban alig használják.
Van még egy probléma: akkor is, ha a beutalót időben benyújtják szakemberhez, a beutalások többsége rossz címre kerül. Tudatlanságból sok háziorvos csak az urológushoz küldi pácienseit, a nephrológushoz nem. Az urológusokat azonban műtéti úton képzik, és nem belsőleg; Bár nagyon jól ismerik a veseköveket és az alsó húgyúti traktus egyéb problémáit, nem ismerik olyan trükkös kérdéseket, mint például az immunológiai vesebetegség vagy a magas vérnyomás okai.
Erich Stienen München közeléből is megtudta: Mivel rendszeresen problémái voltak a nyilvános WC-k vizelésével ("Sokáig gondolkodtam rajta: Kell-e pszichológushoz fordulnom?"), Végül urológushoz ment. De ez utólag azt mondja, hogy "a legrosszabb, ami egy vesebeteggel történhet".
A hét év alatt, amikor ott kezelték, vérnyomását nem mérték meg egyszer sem. Amikor Stienen végül a nephrológushoz került, 200–150-es vérnyomást mért - nem sokkal később Stienen a dialízis gépen volt.
A tudatlanság és gondatlanság nemcsak a betegnek árt; ez is óriási költségeket okoz. A dialízisben szenvedő betegek kezelése évente átlagosan 100 000 márkát emészt fel. Ha hozzáadják a 2200 vesetranszplantáltat, amelyért évente fejenként kb. 25 000 márkát kell emelni, ez azt jelenti: egyedül a törvényes egészségbiztosító társaságokban biztosított 45 000 vesebeteg évente körülbelül 5 milliárd márkát okoz.
És egyre több van. A dialízisek száma évente 7 százalékkal növekszik. Ha ez a fejlődés folytatódik, a vesebetegek költségei legkésőbb 10 év alatt megduplázódnak. "Ha semmi sem változik" - jósolja Weber -, a vesebetegség felrobbanthatja az egészségügyi rendszert. "
Ennek ellensúlyozására a nephrológus nemrégiben kötelező kritériumokat javasolt a törvényi egészségbiztosítási orvosok Észak-Rajna Egyesületének arra vonatkozóan, hogy mikor kell egy háziorvosnak egy vesebeteget szakorvoshoz irányítania. Más szakértők még azt javasolják, hogy ajánlanak rutinvizsgálatokat a fehérjék vizeletében a gyógyszertárakban vagy akár a szupermarketekben - nem is gondolják, hogy orvoslátogatásra lenne szükség a döntő teszthez.
Ritz mindenekelőtt az orvosok jobb tájékoztatására támaszkodik. Például rendszeresen mellékel tudományos cikkeket orvosának leveleihez rezidens kollégáihoz. Ettől függetlenül attól tart, hogy évek múlva elterjed a hír, hogy valamit valóban lehet tenni.
Hahn veseszakértő azt is megtudta, hogy a betegek helyzete orvosképzéssel javítható. Az elmúlt három évben több mint 30 előadást tartott a vesebetegségekről régiója háziorvosainak - és most elmondása szerint egyértelmű sikerek tapasztalhatók: "Kollégáink figyelmesebbek és időszerűbbek."
Ennek például a dortmundi Willi Meyer profitált, amikor két évvel ezelőtt a duzzadt lábak miatt orvosához ment. Bár csak kissé megnövekedett kreatininszintet talált, mégis úgy gondolta, hogy ez valószínűleg a vese is lehet - és Meyer-t a nephrológushoz irányította. Hahn szerint következetes és időszerű terápiával Meyer immunológiai vesebetegsége leállt.
"Állapota - mondja Hahn - ma stabil. De ha a háziorvos akkor nem váltott volna vissza, Willi Meyer mára biztos lenne a dialízisben bekövetkezett halálban."