Gyomor bypass műtét - elhízás megtérítése
SG Speyer – Az Az .: S 7 KR 71/12 –В 2014. január 13-i ítélet
1. Az alperes 2011. december 21-i kifogásközlés formájában hozott, 2011. március 9-i határozatát hatályon kívül helyezi, és az alperest kötelezik a felperesnek a 2011. augusztusában elvégzett bariatrikus műtét költségeinek megtérítésére 8 305,19 euró összegben. megtéríteni.
2. Az alperes viseli a felperes peren kívüli költségeit.
Sértés
Az érintettek a gyomor bypass műtét megtérítéséről vitatkoznak.
Emiatt az alperes társadalmi-orvosi jelentést kapott az orvostól ... az egészségbiztosítás (MDK) orvosi szolgálatától. Az iratok szerint ez 2011.03.03-án arra a következtetésre jutott, hogy a felperes kóros elhízásban szenved, és hogy minden bizonnyal erőfeszítéseket tett a súlycsökkentés érdekében. Konkrét információ azonban nem áll rendelkezésre. Ez a bevitt étrendek, valamint a táplálkozási tanácsok tekintetében, amelyeket csak a cukorbetegség és a magas vérnyomás kezelésében adtak. Az alapprogramnak azonban strukturált program keretében kell történnie, hozzáértő útmutatás alapján, és ellenőrizhető módon dokumentálni kell. Az intézkedéseket ilyenkor nem rendkívüli időként kell megszervezni, hanem azok saját felelősségére történő folytatásának az alapját jelentik. A motiváció és a fegyelem elengedhetetlen a hosszú távú sikerhez, mivel az életmód és a viselkedés konzervatív és műtéti intézkedések után is változatlan marad. A rendelkezésre álló dokumentumokból az elhízás kezelésének kívánt operatív intézkedése nem vezethető le „ultima ratio” döntésként. A konzervatív terápia a multimodális átfogó koncepció értelmében a legfontosabb.
Az alperes 2011. március 9-i határozatával elutasította a felperes kérelmét az MDK-ra hivatkozva. A felperes 2011. április 9-én ezt kifogásolta, azzal az indoklással, hogy a Német Elhízás Társaságának (DAG) 2010. áprilistól kezdődő új, az MDK által teljesen figyelmen kívül hagyott, az elhízás műtéte új S3 irányelve elérhető. Ez az iránymutatás egy további értékelési kritériumot vezet be, nevezetesen az „alacsony siker esélye” fogalmát. Ennek megfelelően, ha a betegség jellege és/vagy súlyossága vagy a felnőttek pszichoszociális körülményei feltételezik, hogy a műtéti terápiát nem lehet elhalasztani, vagy hogy a konzervatív terápiának nincs esélye a sikerre, kivételes esetekben elsősorban a műtéti terápia is alkalmazható A terápiát el kell végezni (az irányelv 3.2. Pontja, 16. o.). Ilyen kivételes eset van itt. Ezen túlmenően a felperes II-es típusú cukorbetegségben szenvedett, amelyet csak az áhított operatív intézkedéssel sikerült kordában tartani.
A felperes a gyomor bypass beültetéséhez kért műveletet 2011. szeptember 08-án saját költségén elvégezte. A felperest a ... Zweibrückeni Kórház 201. augusztus 31-én 1 számlázta ki, összesen 8 709,71 eurót, amelybe az összeg egy 1 ágyas szoba pótdíját is tartalmazta, 404,52 eurót. magába foglalja.
A vádlott újabb társadalmi-orvosi jelentést kapott az orvosok aktái alapján ... és Dr. … Az MDK részéről, aki 2011. szeptember 4-én arra a következtetésre jutott, hogy az elhízás sebészeti beavatkozásai külön indokolást igényelnek. Ezt a különleges indokolást ugyanúgy figyelembe veszik az ellentmondásban feltüntetett S3 irányelvek is. A bariatrikus műtét eredeti diabétesz-kezelésként való megemlítése abszurd, és nem felel meg a bemutatott értelemben vett cukorbetegség kezelésére vonatkozó irányelveknek. Összefoglalva: nem voltak új szempontok.
Az alperes 2011. december 21-i kifogásközléssel elutasította a felperes kifogását, és lényegében hivatkozott az eredeti értesítés indokaira.
A felperes ez ellen 2012. január 30-án pert indított a speyeri Szociális Bíróságon.
A felperes lényegében korábbi beadványaira hivatkozik. A 2011. augusztus 31-i számlában szereplő 1 ágyas szoba felárának költségeit már nem igényeljük.
A felperes végül kérte az alperes 2011. március 9-i, 2011. december 21-i kifogásközlés formájában hozott határozatának hatályon kívül helyezését, és kötelezze az alperest a 2011 augusztusában elvégzett bariatri műtét költségeinek megtérítésére 8 305,19 euró összegben. ¬ megtérítendő.
Az alperes a kereset elutasítására törekszik.
Hivatkozik a 2011. december 21-i kifogási közleményére.
A bíróság jelentéseket nyújtott be az orvosokhoz Dr. ... Dr. ... és Dr. ... utolért. Ezenkívül dr. Szakértői jelentése révén további bizonyítékokat vetett fel. ... a Szociális Bíróságról szóló törvény 106. §-a szerint.
A bizonyítékok eredménye, valamint a helyzet és a vita további részletei miatt hivatkozunk a tárgyalás tárgyát képező bírósági akták és az alperes adminisztratív aktáinak tartalmára.
A döntés okai
Az elfogadható kereset indokolt - amennyiben a felperes a törvényi egészségbiztosításban nem szereplő 1 ágyas szoba felár tekintetében nem vonta vissza.
Az alperes 2011. március 9-i kifogásközlés formájában hozott 2011. március 9-i határozata jogellenes és sérti a felperes jogait. Jogosult 8305,19 euró költségtérítésre az alperessel szemben a gyomor bypass beültetésére 2011. szeptember 8-án végrehajtott műtét miatt.
A visszatérítés iránti kérelem egyetlen jogalapja a Szociális Törvénykönyv - Ötödik Könyv - (SGB V) 13. §-ának (3) bekezdése. Ha az egészségbiztosító nem tudott olyan szolgáltatást nyújtani, amelyet nem lehet időben elhalasztani, vagy ha tévesen utasította el a szolgáltatást, és a biztosított ennek következtében felmerült az önellátó szolgáltatás költsége, akkor az egészségbiztosítónak ezeket fel kell térítenie a felmerült összegben, feltéve, hogy a szolgáltatásra szükség volt (§ 13. bekezdés (3) bekezdés, 1. mondat, SGB V).
Az alperes tévesen utasította el a felperes 2010. november 24-én benyújtott, a gyomor bypass beültetésére irányuló művelet költségeinek átvállalására irányuló kérelmet. Az SGB V 13. § (3) bekezdés 1. szakaszának megfelelően egységesített visszatérítési igény egy egyébként fennálló természetbeni ellátások iránti igény helyébe lép, és ennélfogva nem léphet tovább (BSG, 2005. szeptember 27-i ítélet - B 1 KR 28/03 R). A költségek megtérítésének előfeltétele tehát az, hogy megfelelő természetbeni igény érvényesüljön az önellátó szolgáltatással kapcsolatban. Ez a helyzet volt itt.
A kamara meg volt győződve arról, hogy a gyomor bypass műtét orvosilag szükséges, ezért azt a vádlottnak kellett elvégeznie a Szociális Törvénykönyv V. könyvének 12. szakasza 1. bekezdése 1. pontjának megfelelően.
A tanács követi a Szövetségi Szociális Bíróságot (BSG), amely 2003. február 19-i ítéletében - B 1 KR 2/02 R - a bariatrikus vagy bariatrikus műtét orvosi szükségességéről kimondja, hogy ez a kezelési forma a következő előfeltételekhez kötődik a műtéti kockázat miatt amelyet a BSG a Német Elhízási Társaság (DAG) irányelveiből kölcsönöz:
A szakértő belső szakértői véleménye alapján a szakértő Dr. ... 2013. január 4-től ezek a követelmények teljesülnek. Ennek értelmében a kérelmező a műtét előtt a következő betegségekben szenvedett:
- Metabolikus szindróma (elhízás permagna, artériás magas vérnyomás, II. Típusú diabetes mellitus, hiperlipidémia)
- Veseelégtelenség vaszkuláris nephropathiával
- Hyperuricemia köszvényre jellemző tünetekkel
- A másodlagos hyperparathyreosis kialakulása
- Cholecystoliothiasis
- Hypothyeosis
- Varus gonarthrosis mindkét oldalon
A szakértő e betegségek alapján konkrét kezelési igényt azonosított, a szakember meggyőző módon vizsgálta a német elhízási társaság által kidolgozott kritériumokat. Megmagyarázza, hogy a műtét előtt a felperes - testméretével mérve - 80 kg túlsúlyos volt, így az ideális vagy normál súly 150–160% -a. Orvosi szempontból a testsúlycsökkentés elengedhetetlen volt, és azonnal jelezte annak érdekében, hogy a belgyógyászatban az elhízás másodlagos betegségeit a jövőben megakadályozzák.
A kamara nem követi az MDK orvosi jelentését a 2011.03.03-i és a 2011.09.04-i iratok szerint. Ezek arra a következtetésre jutnak, hogy a gyomor bypass műtét költségeinek átvállalásának előfeltételei nem teljesülnek, mivel a felperes nem merítette ki a multimodális kezelési koncepció értelmében vett konzervatív kezelési lehetőségeket. Az a tény, hogy a felperes valójában nem tudta alkalmazni a konzervatív kezelési módszereket, mert korlátozott fizikai állapota miatt nem használhatta volna őket, vagy mert a konzervatív módszerek nem lettek volna sikeresek, Szakértő Dr. ... átfogóan és meggyőzően mutatja be jelentését. A kamara azon a véleményen van, hogy a konzervatív kezelési módszerek „kimerítése” nem jelentheti azt, hogy minden rendelkezésre álló intézkedést ki kell próbálni. Különösen a felperest nem lehet kötelezni arra, hogy folyamatosan tesztelje az új, szinte azonos étrendeket különböző szolgáltatóktól.
A per tehát teljes mértékben sikeres.
A költségekről szóló döntés az SGG 193. §-án alapul. A felperes enyhe veresége a követelés részleges visszavonása tekintetében az 1 ágyas szoba felárával kapcsolatban nem befolyásolja a költségeket.