Gyomorégés - stratégiák a háziorvos számára • Háziorvos-Online

Egy 36 éves nő jön az ön praxisára, és égő érzésre panaszkodik a mellcsont mögött, néha görcsös fájdalommal és időnként savas böfögéssel. A tünetek körülbelül két évvel ezelőtt kezdődtek, de mára súlyosbodtak, különösen a nagy étkezések után. A beteg túlsúlyos, de az elmúlt hetekben 2 kg-ot fogyott. "Hogyan járna el ebben az esetben?" - kérdezte dr. med. Büttner Roland, a Bogen Klinika gasztroenterológusa, háziorvosi előadóterme a practica 2012-ben.

Honnan ered a retrosternális fájdalom? Ezt a kérdést kell először feltenned magadnak - mondja Büttner. Jöjjön kérdésbe

Nyelőcső (reflux betegség, funkcionális rendellenesség, rák, motilitási rendellenesség, egyéb nyelőcsőgyulladás)
Szív vagy aorta (CHD, pericarditis, aneurysma, disszekció)
Tüdő/mediastinum (embólia, mellhártyagyulladás, rák)

A nyelőcsőfájdalmat illetően, amely a következő szempontok középpontjában áll, a leggyakoribb okok a reflux betegség (40%) és a funkcionális rendellenességek (30%).

Gastrooesophagealis reflux betegség

A gyomor-nyelőcső reflux betegségében (GERD) a gyomorsav a nem teljesen záródó alsó nyelőcső záróizom miatt kerül a nyelőcsőbe, fájdalmat okozva a szegycsont mögött, ami csökkenti az életminőséget és/vagy növeli a szerves szövődmények kockázatát. És miért nem záródik be megfelelően a nyelőcső záróizom? Ennek számos oka lehet, a túlsúlyos vagy gazdag étkezéstől a gyógyszeres kezelésig vagy az alkoholon át a rekeszizom sérvéig (lásd 1. ábra).

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) fel van osztva eróziós reflux betegségre (ERD) és nem eróziós reflux betegségre (NERD). Vannak olyan extraesophagealis megnyilvánulások is, mint a reflux gégegyulladás, a reflux köhögés, a reflux asztma és a fogak eróziói. Tipikus gyomorégés esetén a GERD az esetek 75% -ában van jelen. De nincs összefüggés a gyomorégés és a reflux oesophagitis súlyossága között.

Mit kérdezzen?

Vissza a mi esetünkhöz: Mit kell kérdezni a betegtől? Mindenekelőtt meg kell határozni azokat a figyelmeztető jeleket, amelyek rosszindulatú folyamatra utalhatnak (lásd az 1. áttekintést).

Ezután meg kell kérdezni a fájdalom jellegét (alulról égő, szúró vagy görcsszerű, préselés, sugárzás, hátulról előre húzás) és minden kiváltó tényezőt (bizonyos ételek, hely, hasi ropogás, gyógyszeres kezelés, dohányzás, alkohol), és hogy a hányásnak savanyú íze van-e.

Készülékdiagnosztika

Tipikus panaszok (gyomorégés), hiányzó figyelmeztető jelek és negatív személyes vagy külső anamnézis esetén nincs szükség további diagnosztikára. A PPI-teszt (a tünetek csökkenése, ha protonpumpa-gátlót kb. 14 nap alatt adnak be) érzékenysége 66–86%, specifitása 44–65%. Diagnosztikai értéke ezért nem jobb, mint a „gyomorégés/savas regurgitáció” tünetének jelzése Büttner szerint. Esophagogastroscopy (EGD) vizsgálatot kell végezni, ha vannak figyelmeztető jelek, vagy ha a kezelésre nincs válasz. Segítségükkel megbízhatóan kimutatható egy ERD (2. ábra) és szövődmények (szűkület, Barrett nyelőcső, dysplasia). Endoszkópos leletek esetén a savgátlás ellenére tartós tünetek, susp. A nyelőcső extra megnyilvánulását vagy a tisztázatlan nem szívizom mellkasi fájdalmat 24 órás pH-monitorozás jelzi.

Terápiás intézkedések

Esetünkben az EGD-t a beteg fogyása miatt hajtották végre, és mert ő szorgalmazta. Eredmény: elég keskeny, de könnyen átjárható nyelőcső erózió nélkül, kicsi axiális sérv. Diagnózis: NERD. Hogyan tud most segíteni a betegnek? A protonpumpa-gátlókkal végzett próbaterápia mellett általános intézkedéseket kell alkalmazni a viselkedésmódosítások szempontjából (lásd a 2. áttekintést).

Savszuppresszió

A NERD akut terápiájához a DGVS négy (nyolc) hétig standard dózisban (lásd a 3. áttekintést) javasolja a PPI-t, amelyet "igény szerinti terápia" követ. Az ERD-ben szenvedő betegek PPI-ket kapnak a szokásos dózis egy-kétszeresével négy-nyolc hétig. A kezelési stratégia - a lefolyástól függően - lépcsőzetes terápia, intervallumterápia vagy (súlyos nyelőcsőgyulladás esetén) hosszú távú terápia, amelynek célja a dózis csökkentése, ha a tünetek javulnak. Nyelőcsőn kívüli megnyilvánulások esetén a PPI-kkel végzett próba terápia ajánlott, standard dózisban, több hónapon keresztül. Ami a savszuppressziót illeti, a PPI-k hatékonyabbak, mint a H2-receptor antagonisták, amint azt Büttner kimutatta az omeprazol és a ranitidin összehasonlító tanulmányában. Ezenkívül a ranitidint hosszabb ideig (tizenkét hét) kellett beadni, hogy az omeprazoléhoz hasonló hatás érhető el.

A panaszok továbbra is fennállnak - mit kell tenni?

Három hónapos nagy dózisú PPI-terápia ellenére betegünk továbbra is a mellcsont mögött ég, néha görcsszerű fájdalomtól és alkalmi regurgitációktól szenved. A rutin laboratórium nem volt figyelemre méltó. Kétséges májparenchima károsodást észleltek a hasi sono-ban, semmi mást. Az EGD megállapítása változatlan volt, és csak minimális reflux oesophagitist mutatott. És most? Mielőtt megfontolná a műveletet, tisztázni kell néhány dolgot.

Valódi kezelési kudarcról van szó, vagy a gyógyszeres kezelést esetleg nem megfelelően vették be, vagy nem megfelelően vették be? Néha segít áttérni egy másik PPI-re. A reflux objektiválása, valamint a reflux és a tünetek közötti kapcsolat megteremtése érdekében a 24 órás pH-mérés segít. Akkor jelzik, ha a nyelőcső endoszkóposan normális és/vagy a tünetek a savas gátlás ellenére is fennmaradnak, mint esetünkben. Ezenkívül a mozgásszervi rendellenességeket ki kell zárni a manometria és a nyelőcső biopsziával járó esophagitis ritka formái segítségével a műtét előtt. A nyelőcső és a gyomor röntgenkontraszt képe pl. B fejjel lefelé gyomrot mutat. Ha minden további vizsgálat negatív, akkor a másik PPI-re váltás sem segít. Ha a megfelelés hiánya szintén nem lehetséges, akkor funkcionális gyomorégés lehet, amely a funkcionális dyspepsia részleges tüneteként jelentkezik.

sebészet

Műveletet jeleznek - ha a savas vagy nem savas reflux pH-metrikusan igazolt -, ha a PPI-ket nem tolerálják vagy nem segítenek, ha szövődmények (endoszkóposan ellenőrizhetetlenek) vagy ha a törekvések megismétlődnek - és ha a differenciáldiagnózisokat kizárták (lásd fent). A PPI-kkel végzett próbamenetet legalább hat hónappal megelőznie kell, mielőtt mérlegelné a műveletet. Laparoszkópos fundoplikáció után a betegek 15-25% -ánál jelentkeznek tünetek meteorizmus, puffadás, hasmenés vagy akár megújult gyomorégés formájában. Érdekes azonban, hogy azok a betegek, akik jól reagálnak a PPI terápiára, szintén a legtöbbet profitálják a műtétből.

A reflux betegség szövődményei

A régóta fennálló refluxbetegség vérzéshez vezethet a gyulladt területekről vagy fekélyekből, szigorodásokkal járó hegekkel és végső soron a nyálkahártya átalakításával (Barrett-nyelőcső, 3. ábra). Barrett nyelőcsője rákmegelőző állapotnak számít. Ezért ezeknek a betegeknek rendszeres gasztroszkópiát kell végezniük kvadráns biopsziával (1-2 cm-enként). A „normál” Barrett nyálkahártyájával évente kétszer, majd három-négy évente elegendő a kontroll. Alacsony fokú dysplasia esetén félévente ellenőrzésre, majd évenkénti ellenőrzésre, magas fokú dysplasia esetén az érintett nyálkahártya reszekciójára van szükség (esetleg endoszkóposan).

Az ügy lezárása

Hogyan ment a betegünkkel? A pH-mérésben kóros eredményeket nem találtunk. A nyelőcső manometriája normális nyelőcső mozgékonyságot mutatott. Végül a nyelőcső biopsziája biztosította a diagnózist.

Az eozinofil granulocitákat bőségesen találták, így teljesítve az eozinofil nyelőcsőgyulladás diagnosztikai kritériumát. Ez a nyelőcső által közvetített, immunmediált, krónikus gyulladásos betegség, más néven "nyelőcső asztma", amely az utóbbi években egyre gyakoribbá vált az iparosodott országokban. Elsősorban dysphagiával és retrosternalis reflux-szerű tünetekkel társul. Előfordul, hogy létezik tipikus endoszkópos kép, a nyelőcső „légcsőszerű” képével (4. ábra), de gyakran csak a nyelőcső nyálkahártyájából származó biopszia igazolja ezt a diagnózist. A terápia helyi kortikoszteroidok (pl. Flutikazon vagy budezonid) beadásából áll, amelyeket nem szabad belélegezni, hanem lenyelni.

Dr. med. Vera Seifert

Megjelent: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (1), 42–45