Gyomorfekély-szindróma diagnózisa és terápiás magatartása sportlovaknál
Gyomorfekély-szindróma diagnózisa és terápiás protokollja a ló sportjában
Első közzététele: 2018. április 19
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/PV.30.1.2018.1600
Absztrakt
A ló gyomorfekély-szindróma vizsgálata iránti érdeklődés mind a ló sportteljesítményére gyakorolt negatív hatásokból, mind a diagnózisának nehézségeiből fakad. Az elváltozások helye alapján a ló gyomorfekély-szindrómáján belül két különálló egység létezik: a ló pikkelyes gyomorbetegsége és a ló mirigyének gyomorbetegsége. Annak ellenére, hogy ennek a két betegségnek külön etiopatogenezise van, klinikai megnyilvánulásaik hasonlóak, étvágytalanságból, rossz testállapotból, bruxizmusból, szialoreából és hasfájásból állnak, amelyeket különböző intenzitású kólika fejez ki. Ezért a gasztroszkópia az optimális módszer a ló pikkelyes gyomor betegségének és a ló mirigy gyomor betegségének helyes diagnosztizálására, így biztosítva a differenciált és hatékony kezelést.
Összegzés
A lovak gyomorfekély-szindróma tanulmányozása iránti érdeklődés mind a sportteljesítményre gyakorolt negatív hatásában, mind a diagnózis felállításának valódi nehézségeiben rejlik. Az elváltozások helyétől függően a gyomorfekély-szindrómában két különböző entitás ismeretes: ló pikkelyes gasztropátia és ló mirigyes gasztropátia. Annak ellenére, hogy e két betegség etiopatogenezise eltérő, klinikai kifejeződésük hasonló, és csökkent étvágyból, fogyásból, bruxizmusból, szialorrhea-ból, hasmenésből és különböző intenzitású kólikában kifejezett hasi fájdalomból áll. Emiatt a gasztroszkópia az optimális módszer a ló pikkelyes gasztropátia és a lómirigy gasztropátia helyes diagnosztizálására, ezáltal biztosítva a differenciált és implicit módon hatékony kezelést.
A diagnózis valódi nehézségei miatt a lovak gyomorfekély-szindróma az egyik speciális szakmai kihívás a gyakorló állatorvosok számára.
Jellegzetes, sztereotip és néha néma klinikai kifejezése ellentétben áll az elváltozás képével, amelynek súlyossága és anatómiai elhelyezkedése változik (pl. Kardia, fundusos régió, antral vagy pylorus régió). A háti fundus régiójában a pikkelyes nyálkahártya szintjén a parakeratotikus típusú fekély előtti elváltozások azonosíthatók, míg az antral vagy pylorus régió szekréciós nyálkahártyája hajlamosabb a hiperémiás, hemorrhagiás és fibrino-suppuratív elváltozásokra (1). A topográfiai hasonlóság körülményei között maguk a fekélyek is előfordulhatnak a preulceratív elváltozások folytatásaként, vagy eleve kialakulhatnak.
Az Európai Lovas Belgyógyászati Főiskola állásfoglalása (2) szerint elfogadott, hogy a lovak gyomorfekély-szindróma két különféle kóros entitást foglal magában: ló pikkelyes gasztropátia (GSE), illetőleg lómirigy-gasztropátia (GGE). Az ilyen neveken történő bemutatásuk kiemelten hangsúlyozza a preulceratív vagy fekélyes elváltozások anatómiai helyét. Patogenetikailag a GSE előfordulását a normális intragasztrikus pH-gradiens törlésével és a védelem nélküli pikkelyes nyálkahártya savtartalmának ismételt kitettségével magyarázzák. Ez az expozíció elsősorban az egészséges gyomor-bél traktusban jelentkezik, mint a lovas sportokban egyes tudományágak által alkalmazott gyors mozgások során fellépő megnövekedett intraabdominális nyomás (pl. Vágtázás, ügetés) vagy a késleltetett gyomorürülés által jelzett gasztroenteropátia következtében (2)., 6). Ebben az összefüggésben az elsődleges GSE magasabb előfordulási gyakorisága a versenyszezonban megmagyarázható a pihenőidőhöz képest (1. táblázat).
1. táblázat: A GSE elterjedtsége sportág szerint és tevékenységi idő szerint (2)
A GGE vitatott és még mindig nem ismert etiopatogenezissel rendelkezik. Noha iatrogén (pl. Nem szteroid gyulladáscsökkentő), fertőző (pl. Helicobacter baktériumok) és stressz okok gyanúja merül fel, az ezen a területen végzett kutatási eredmények még mindig messze nem meggyőzőek (3-6). Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a mirigy régió endoszkópos vizualizálása nehezebb, mint az aglandularis régió, mivel ezen a területen állandóan változó mennyiségű folyadéktartalom van jelen. Ehhez a kellemetlenséghez hozzáadódik az endoszkóp hosszának technikai szempontja, amelynek legalább 2,5 m-nek (9,15) kell lennie. A versenyszezonban a sportlovak GGE előfordulására vonatkozó adatokat a 2. táblázat tartalmazza.
Hazánkban a gyomorfekély-szindróma gyakoriságát az aktív sportlovak populációjában kétségtelenül alábecsülik a kevésbé jellemző tünetek és a diszkrét vagy akár tünetmentes evolúció miatt. Tekintettel arra, hogy a sportlovak több mint 50% -a tünetmentes hordozója az eróziónak vagy a gyomorfekélynek (8), nyilvánvalóvá válik, hogy a diagnózis pontossága és implicit módon a betegség epidemiológiája a paraklinikai feltárás fejlett eszközeitől függ. Ebben az összefüggésben a gasztroszkópia a diagnózis optimális módszere és az alkalmazott kezelések hatékonyságának figyelemmel kísérése. A gyomorfekély-szindrómában azonban nem mindig van közvetlen összefüggés a gasztroszkópiával diagnosztizált elváltozások súlyossága és a klinikai megnyilvánulások intenzitása között. Következésképpen a gyomorfekély-szindróma diagnózisának pontosságát lovaknál a klinikai adatok és a gasztroszkópia eredményeinek korrelatív értelmezése határozza meg (2,7). .
A gyomor anatómiai-fiziológiai sajátosságai a felnőtt lóban
A diagnózis szakaszai a gyomorfekély szindrómájában
történelem irányíthatja a klinikai és paraklinikai vizsgálatokat e szindróma irányába, ha legalább a következő tünetekről számolnak be:
- Közepes vagy nem közepes sportteljesítmények, anélkül, hogy nyilvánvaló okot határoznának meg.
- A koncentrátumok fogyasztásának csökkentése vagy néha átmeneti elutasítása.
- Gyenge testtűrés és alacsony edzési teljesítmény.
- Diszkrét vagy nyilvánvaló emésztési tünetek.
Klinikai vizsgálat lehetővé teszi egy olyan beteg azonosítását, aki gyakran tünetmentes, vagy általános jellegtelen tünetei vannak, például:
- Sérült, fénytelen, tompa haj.
- Gyakori fekvés, étvágytalanság.
- Nyilván fakó nyálkahártya.
Emésztési tünetek amelyek a gyomorfekély szindrómának tulajdoníthatók:
- Kiújuló gyenge kólika (A).
- Bruxizmus, sialoree (B).
- Hasmenés (C).
A felsorolt tünetek azonosíthatók mind a mirigy nyálkahártya elváltozásai által érintett lovaknál, mind azoknál, akiknél a laphám nyálkahártya elváltozása van. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint azonban az étvágycsökkenés és a fogyás a pikkelyes nyálkahártya elváltozásainak tulajdonítható, míg a kólika a mirigy nyálkahártyájának súlyos fekélyeivel társul (16). Ugyanez a szerző azt állítja, hogy a hevederek szélén és a hevederrel való érzékenység a sportlovak gyomorfekély-szindrómájának gyakori tünete.
A beteg előkészítése:
- 12–24 órás étrend (D).
Szükséges felszerelés:
- legalább 2,5 m (lehetőleg 3 m) hosszúságú rugalmas endoszkóp (E).
Előzetes manőverek:
- enyhe szedáció α -2 agonistával
- elszigetelés az állványon.
A gyomornyálkahártya gasztroszkópiával megjelenített makroszkopikus változásai súlyossága változó, és a ló gyomorfekély-szindrómájában található elváltozások osztályozási elemeit képezik (3. táblázat).
A gyomorfekély-szindróma elváltozásainak ezt a fokozatát a kolozsvári Állatorvostudományi Kar Orvostudományi Klinikáján vizsgált sportlovaknál figyelték meg, az elváltozások pontszáma alapján (3. táblázat) választva az alábbi képeket. Különböző súlyosságú elváltozások együttélése figyelhető meg mindkét típusú nyálkahártyán (G, H).
A gasztroszkópia alternatív paraklinikai módszere a szacharózabszorpciós teszt elvégzése. Ez abból áll, hogy 10% -os szacharóz-oldatot adagolunk a nasogastricus csőbe 1 g/kg dózisban, az élelmiszer korlátozásával a vizsgálat során, és vérmintákat veszünk a beadást követő 45 és 90 percben. Gyomorfekély-szindróma esetén a vér végén jelentősen megemelkedik a vér szacharózszintje, ami megerősíti a gyomorelváltozások jelenlétét. Egészséges lovaknál a teszt negatív, mivel az ép gyomorfal megakadályozza a szacharóz felszívódását, ennek a molekulának a nagy mérete miatt (17,19) .
- Táplálkozás menedzsment és étrend módosítása
- A stressz korlátozása
- Az agresszív ágensek ellenőrzése
- A fekély gyógyulásának stimulálása
- A gyomor ürítésének stimulálása
- antibiotikumok.
A gyomorfekély-szindróma terápiás viselkedésének modulációja egyaránt figyelembe veszi az elváltozások topográfiáját és azok stádiumbeli evolúcióját, a preulceratív típustól a fekélyes típusig. A savszekréció higiéniai-diétás intézkedésekkel történő ellenőrzése, amelyet megdupláznak a specifikus gyógyszerek, a fő cél, amely feltételezi a gyógyulás elérését mind a GSE, mind a GGE esetében.
A következő intézkedések célja a savszekréció szabályozása a gyomorfekély-szindróma e két kóros entitásában.
1. Táplálkozás kezelése és étrend módosítása:
- Kerülje az éhezési időszakokat
- Széna ingyenes hozzáférése
- A rostos anyagok 25-38% -át lucernaszénának kell tartalmaznia (antacid hatás) (6,18,19)
- A koncentrátumok csökkentése 0,5 kg/100 kg m.c.-re, az adag elosztva legalább 3 fordulóban/nap
- Kukoricaolaj - 240 ml/nap (növeli a nyálka termelését a mirigy régiójában)
- Lenmag vagy sütemény.
2. Stresszszabályozás:
- Erőfeszítés korlátozása
- Ingyenes hozzáférés a menedékházon kívül (karámok)
- Kerülje az elhúzódó istállást
- Kerülje a szállításokat, vagy csökkentse azok gyakoriságát és idejét.
3. Az agresszív ágensek ellenőrzése:
- A savszekréció csökkentése
- 250 ml alumínium-hidroxid és magnézium-hidroxid (Maalox®) keveréke, szájon át (19)
- H2 antihisztaminok (ranitidin - Zantac® 6,6 mg/kg 8 óránként); (Cimetidin - Tagamet® 20-25 mg/kg 6-8 óránként)
- Protonpumpa-gátlók (omeprazol - GastroGard® 2-4 mg/kg/nap).
Habár a szekréció elnyomásában hatékonyak, a H2 antihisztaminokat kevésbé használják a protonpumpa inhibitorokhoz képest az adagolás (dózisok, az adagolás közötti intervallum) miatt, ami hátrányokkal jár a beadás költségeivel és kényelmével kapcsolatban. Ezen túlmenően széles körű egyetértés van a protonpumpa-gátlók kiemelkedő hatékonyságával kapcsolatban a gyomorfekély-szindróma terápiájában a H2 antihisztaminokkal szemben (2,6,7,8,19) .
4. A fekély gyógyulásának stimulálása alapelvei a védő nyálka mennyiségének növelése, a helyi véráramlás intenzívebbé tétele és a sérült nyálkahártya reepithelializációjának felgyorsítása. Az ilyen jótékony hatást kiváltó gyógyszerek közül a következők emelkednek ki:
- misoprostol, önmagában vagy omeprazollal (Gastrotec®) kombinálva, a prosztaglandin E1 (PGE1) szintetikus analógja, amely 5/g/kg dózisban, szintén 8 óra elteltével fokozza a helyi véráramlást, a nyák és a hidrogén-karbonát szekrécióját.
- szukralfát, 20-40 mg/kg, szintén 8 óránként (19), serkenti a PGE1 szintézisét, növeli a védő nyálka szekrécióját, fokozza a helyi véráramlást és támogatja a mirigy nyálkahártyájának reepithelializációját, megakadályozva a fibroblaszt növekedési faktor lebontását (20) . Ezenkívül a szukralfátnak helyi kötszerhatása van, mivel nagyon jól tapad a fekélyes nyálkahártyához (2) .
5. A gyomor kiürülésének stimulálása, Néhány gyomor-bélrendszeri betegségben (pl. Pylorus vagy duodenum fekélyek), amelyek helyi hatások révén (pl. Ödéma, visszahúzódó hegek, szűkületek) késleltetik a gyomor kiürülését és másodlagos GSE-t okoznak. Ennek a nemkívánatos következménynek az elkerüléséhez prokinetikus gyógyszerek (19,21) beadása szükséges, mint például:
- bethanechol, 0,025-0,03 mg/kg dózisban, s.c. 3-4 órával, majd 0,3-0,45 mg/kg, orálisan 6-8 órás intervallummal.
- Eritromicin-laktobionát, 0,1-1 mg/kg, i.v.
Hangsúlyozni kell azonban, hogy a ptializmus, a duodeno-gyomor refluxja a gyomor másodlagos tágulásával és a hasmenéses váladékozás lehetséges mellékhatások, amelyek szigorú monitorozást igényelnek a betegeknél az említett prokinetikus gyógyszerekkel végzett terápia során.
6. Antibiotikum terápia ellentmondásos módszer a gyomorfekély-szindróma terápiájában, mivel egy bizonyos bakteriális faktor (pl. Helicobacter pylori) határozott szerepe ennek a szindróma etiopatogenezisében még nem bizonyított. Ezenkívül az antibiotikumok (pl. Trimetoprim-szulfadimidin) hozzáadása a gyomorfekély által érintett angol telivér lovakhoz alkalmazott terápiás protokollhoz nem vezetett a gyógyulási arány javulásához (22,23). .
A leírt terápiás célok alkalmazását a sérült anatómiai régió szerint különböztetjük meg. Így a GSE-ben a gyógyszeres kezelés az omeprazolon alapul, a megjelenítés különféle formáiban. Általában előnyösek az omeprazol bél gyomornedv-ellenálló granulátumok, amelyeket orálisan adnak be 1 mg/kg/nap dózisban. Ha a gyomorsav ellen védtelen formákat alkalmaznak, az adag 4 mg/kg/nap lesz. Az omeprazol alternatívája lenne a ranitidin 6,6 mg/kg dózisban, szintén 8 órával. A kezelés időtartama 21 nap lesz, és a kezelés abbahagyásáról csak a beteg gasztroszkópos átértékelését követően döntenek.
A GGE terápia az omeprazol beadását jelenti a GSE esetén alkalmazott dózis után, szukralfáttal kombinálva 12 mg/kg dózisban, 12 óránként megismételve. A GGE-ben a kezelés időtartama 4 hét lesz, és a kezelés abbahagyásáról a gasztroszkópiával kapott objektív eredmények alapján döntenek (2) .
7. A kiújulások megelőzése sportlovak gyomorfekély-szindrómájában az 1. és 2. pontban bemutatott táplálkozási és edzéskezelési elveket kell figyelembe venni. Ezenkívül fogékony lovaknál a potenciálisan stresszes eseményekkel (pl. edzés, versenyek, transzport) hatásos az omeprazol adagolásában a szokásos terápiás dózis ½ - ¼ adagolásakor (pl. omeprazol gyomornedv-ellenálló granulátum - 1 mg/kg/nap).
A hagyományos savkötők hatékonyan helyettesíthetők alumínium-foszfáton, kalcium-karbonáton, nátrium-dihidroxi-alumínium-karbonáton alapuló táplálékokkal (pl. Neigh-Lox®; Gastric Ulcer Transnutrient®), vagy pektin-lecitin komplexeket tartalmazó gyógyszerekkel. (pl. Egusin®; Apolectol®), néha magnézium-hidroxidot és élesztő probiotikumokat adva hozzá (24–27) .
A példaként szolgáló táplálékgyógyszerek védőhatással bírnak a gyomorfekély-szindróma (GSE és GGE) mindkét klinikai formájában, feltéve, hogy hatásukat mindig fokozni fogja az étrendi intézkedések betartása és a stresszkontroll.
Összeférhetetlenség: A szerző nem jelent be összeférhetetlenséget.