Gyomorrák, multidiszciplináris kezelés - Swiss Medical Review
Bevezetés
A gyomorrák gyakori patológia. A Nemzetközi Rákkutató Ügynökség (IARC) szerint évente világszerte körülbelül 934 000 új esetet jelent, vagyis az összes új rák 8,6% -át. Ez a tüdőrák (12,4%), az emlő (10,6%) és a vastagbél (9,4%) mögött elterjedtség szempontjából a negyedik helyet foglalja el. A gyomorrák 2: 1 arányú férfiaknál gyakoribb. 1 Ez az onkológiai halál második oka (10,4%) a tüdőrák után (17,6%). Terjedtségében nagy a földrajzi eltérés, a fejlődő országokban túlsúlyban van (az esetek 60% -a). Európa esetében Kelet-Európában, valamint Portugáliában a legmagasabb az előfordulás.
Az elmúlt évtizedekben világszerte csökkent a gyomorrák prevalenciája és mortalitása. Svájcban a gyomorrákhoz kapcsolódó éves halálozás 72% -kal csökkent 1980 és 2001 között. 2 Az egyik leggyakoribb hipotézis ennek a csökkenésnek a magyarázatára az élelmiszer-tartósító eszközök változása a hűtés beköszöntével. Ez csökkentette az élelmiszerek sózását, sóoldatát és dohányzását, valamint növelte a friss zöldségek és gyümölcsök fogyasztását. Valószínűleg szerepet játszott más kockázati tényezők, például a Helicobacter pylori (HP) felismerése és felszámolása is.
Megjegyezzük azt is, hogy az antrumból a kardia proximális daganataira disztálódó gyomorrákok eloszlása eltolódott. 3 Az egyik magyarázat az inverz kapcsolat a HP-fertőzéssel (ellentétben a disztális daganatokkal), amelynek előfordulási gyakorisága csökken az iparosodott országokban a felszámolási kampányok nyomán. 4 Ezek a daganatok gyakoribbak az 5: 1 arányú férfiaknál és a kaukázusiaknál. 5 Egyéb tényezők különböztetik meg őket, köztük a dohányzással való bensőségesebb kapcsolat, a gyomor-nyelőcső refluxjáért felelős elhízással való összefüggés, 6 valamint a nagyobb agresszió. 7
Patogenezis és kockázati tényezők
Ellentétben a vastagbélrákkal, ahol a lépésenkénti szekvencia a dysplasia-tól a carcinomáig vezet, ez formálisan nem igazolható a gyomorrákban. Azonban csak a bél típusú gyomorrák esetében elfogadott egy olyan modell, amely a krónikus gyomorhurutból a krónikus atrófiás gyomorhurutba, majd a bél metapláziájába és a diszpláziába való átmenetet írja le, mielőtt végül átalakulna adenokarcinómává. 8.
A fő kockázati tényezők a környezeti tényezők. Érdekes módon a migrációs tanulmányok azt mutatják, hogy a magas kockázatú populációk hajlamosak csökkenteni ezt a kockázatot, amikor alacsonyabb kockázatú területekre vándorolnak, különösen a második és a harmadik generációból. 9 A környezeti tényezők tehát valószínűleg nagyobb hatással vannak, mint a genetikai tényezők. Az inkriminált tényezők a sós és füstölt táplálkozás (nitrátokban gazdag), valamint kevés a friss zöldségekben és gyümölcsökben. Megemlítik az alkoholfogyasztást és a dohányzást is. A C-vitamin és a béta-karotin valószínűleg védő hatású.
Specifikus etiológiai tényező a HP. Bár a kezdeti tanulmányok eredményeként már 1994-ben a HP-t emberi karcinogénnek nevezték ki, az újabb adatok azt sugallják, hogy ez csak a gyomor karcinogenezisének egyik kofaktora (a disztális daganatok számára inkrimináló elem, és esetleg a cardia daganatai esetén is védőelem). A kockázat növelhető a HP törzsétől és annak virulencia-tényezőitől, valamint a gazda bizonyos gyulladásgátló génjeinek (az interleukin 1 béta) polimorfizmusától függően, amely meghatározza a kórokozóra adott gyulladásos válasz minőségét és intenzitását. 10 Egészséges egyénekben a HP felszámolására vonatkozó adatok a mai napig nem mutatták a gyomorrák előfordulásának csökkenését. 11 További nagyszabású vizsgálatok folynak.
Néhány egyéb, klinikailag kevésbé releváns hajlamosító tényező közé tartozik a gyomor-eltávolítás személyes története enyhe betegség esetén, sugárterápia, károsító vérszegénység, Ménétrier-kór és esetleg Epstein-Barr vírus.
Családi hajlam
A családi aggregációk valószínűleg nem elhanyagolható hányadát képviselik ennek a betegségnek, amint azt egyes olasz tanulmányok sugallják, amelyek az esetek 10% -ában mutatják be a családi aggregációt. 12 A felelős csíra betegség csak néhány esetben ismert. Az ismert autoszomális domináns örökletes szindrómák a következők: Lynch-szindróma vagy örökletes nem polipózisos colorectalis carcinoma rák (HNPCC), amely jelentős kockázatot jelent (akár tizenkilencszer), a családi polipózis, amely azonban az esetek kevesebb mint 10% -ában vezet gyomorrákhoz, és a diffúz típusú gyomorrákokért felelős cadherin-E (CDH1) gén (valamint a lobularis emlő karcinómák) mutációja. Konszenzus kritériumokat javasoltak a családi gyomorrák diagnosztizálásához (1. táblázat) a genetikai szűrés javaslata érdekében. 13 A konszenzus mögött álló csoport 20 éves kortól profilaktikus gasztrektómiát javasol CDH1 mutációk esetén. Ezek a kritériumok kiegészítik a HNPCC szűrésénél használt Bethesda és Amszterdam kritériumokat.