Hármas teszt (prenatális trimm szűrés

Általános információk és ajánlások

hármas

Az anyai szérummarkerek szűrése fontos eszközzé vált a szülészek körében annak érdekében, hogy azonosítsák a magas kockázatú terhességeket bizonyos magzati rendellenességek esetén. Bár a jelenlegi adatok szerint a terhesség első trimesztere hatékonyabb szűrési lehetőség, mint a prenatális szűrés a második trimeszterben, ez utóbbi szükséges:

A szűrés a magzat és a méhlepény által előállított néhány elemzés szérum meghatározásából áll; Az ezekre a markerekre kapott értékeket néhány anyai klinikai adattal együtt (anyai életkor, terhességi életkor, súly, faj, cukorbetegség, dohányzás, magzatok száma, asszisztált reprodukció) egy komplex matematikai modellben (speciális számítógépes programok segítségével készítik) használják. ) a számított kockázat biztosításához 2. A laboratórium meghatározza az egyes rendellenességek határértékét (határértéket); a megnövekedett kockázat elérése azt jelzi, hogy a kapott érték meghaladja a megállapított határértéket, de nincs diagnosztikai értéke, hanem inkább további vizsgálatok elvégzésének lehetőségét jelzi 1; 4; 5 .

A terhesség második trimeszterében végzett szűrés a vizsgált markerek számától függően különbözik: hármas teszt (AFP, ösztriol, HCG) vagy négyszeres teszt (AFP, ösztriol, HCG, inhibitor A).

Laboratóriumunkban az úgynevezett vizsgálat hármas teszt magába foglalja:

AFP olyan fehérje, amelyet főleg a magzati máj szintetizál. Az AFP koncentrációja terhesség alatt fokozatosan növekszik, 0,2 ng/ml-ről körülbelül 250 ng/ml-re a terhesség 32. hetében. Az AFP szint (MoM) magasabb az idegcső hibáival járó terhességekben (anencephalia, nyílt spina bifida, encephalocele) és átlagosan alacsonyabb Down szindróma, 18 trisomia és 13 trisomia jelenlétében.

Konjugálatlan ösztriol a feto-placenta egység állítja elő; szintje az anya szérumában fokozatosan növekszik a terhesség alatt, és jellemzően alacsony a Down-szindrómával és a 18. triszómiával járó terhességeknél. Az Smith-Lemli-Opitz-szindrómával járó terhességekben (mentális retardációval és többszörös születési rendellenességekkel jellemezhető szindróma) alacsony az estriolszint is. a koleszterinszintézis egyik fő hibáján alapul), a magzati anencephalia, a Turner-szindróma, a magzati hydrops.

Ingyenes béta-HCG - a HCG szabad béta alegysége - relevánsabb markernek tekinthető, mint az intakt HCG molekula a terhesség második trimeszterében. Down-szindrómával járó terhességeknél a szabad béta-HCG szint> 2 MoM. Az értékek sokkal nagyobbak az apai eredetű triploidban is. Turner-szindrómában a szabad béta-HCG szintje normális. A 18. vagy 13. triszómia, valamint az anyai triploidia jelenlétében a szabad béta-HCG koncentrációja lényegesen alacsonyabb.

A terhességi életkor és a populációk, laboratóriumok és munkamódszerek közötti szisztematikus különbségek standardizálása érdekében a szérummarkerekből kapott értékeket MoM-ben (medián sokszorosok) fejezzük ki. A markerre vonatkozó MoM-et úgy kapják meg, hogy a mért értéket elosztják a terhességi életkornak megfelelő mediánnal, amelyben a meghatározást elvégezték, a vizsgált személy populációjára jellemző mediánnal és a laboratóriumban alkalmazott munkamódszerrel 4; 5 .

A terhességi életkor becslése

Az életciklus program ultrahang paraméterek (biparietális átmérő BPD, combcsont hossza FL, koponya kerülete HC, hasi kerület, ultrahang által megállapított átlagos terhességi életkor) alapján hajtja végre, és hetekben + napokban fejezik ki; az utolsó menstruáció dátumát is beírják a programba, de az ultrahang által számított terhességi kor és az utolsó menstruáció alapján megállapított (szabálytalan menstruációs ciklus eredményeként) megállapított terhesség közötti eltérés esetén az ultrahang mérések alapján megállapított .

Anyai adatok

Anyai életkor

A magzati triszómiák (13, 18, 21) kockázata az anya életkorával növekszik. A magzati rendellenesség előzetes kockázata a hiba születésekor való előfordulására utal, amely egy bizonyos anyai életkorra jellemző; a kockázatot egy olyan képlet alapján számítják ki, amely figyelembe veszi az életkor-specifikus prevalenciákat a különböző populációkban. Idegcsőhibák esetén az anyai életkorral kapcsolatos kezdeti kockázatot nem jelentették.

Korábbi terhességek, amelyeket magzati aneuploidia vagy idegcsőhibák érintettek

A triszómia kockázata olyan nőnél, akinek kórelőzményében volt triszómiás magzat vagy gyermek, magasabb, mint az életkor kockázata.

Ha az előző terhesség során észlelt rendellenesség de novo következett be (meiotikus nem diszjunkció miatt), akkor az életkor kockázatát konfigurálható additív faktorral állítják be. A Down-szindróma esetében a faktort a LifeCycle programban előre konfigurálták, és 3983 terhesség kombinált adatainak metaanalíziséből származik, amelyek közül 28 Down-szindrómához kapcsolódott (Cuckle, Arbuzova 2001).

Sokkal nagyobb a kockázat, ha a magzati rendellenességet öröklötték; mivel a kockázat szorosan kapcsolódik az átvitel módjához, az életciklus program ebben az esetben nem adhat kockázatbecslést 4; 5 .

Azoknál az embereknél, akiknek kórtörténetében az idegi cső hibái érintettek, 2-3% -os ismétlődés fordul elő. Ezeket az információkat figyelembe veszik az idegcsőhibák kockázatának kiszámításakor.

Anyai kovariánsok

Minden MoM-ot korrigálni kell az alább felsorolt ​​kovariánsok mindegyikére vonatkozóan, ha erről információt nyújtanak. A MoM értékét elosztjuk egy tényezővel, amely megegyezik az adott kovariátumhoz kapcsolódó nem érintett feladatok medián MoM értékével. Ezek a kiigazítások azt feltételezik, hogy a kovariát hatása a marker szintjére nem különbözik az érintett feladatokban a nem érintettektől.

A szérum markerek koncentrációját az anya súlya befolyásolja. A nehezebb nőknél megnő a vér térfogata, ami hígítja az analitok koncentrációját. Az anya súlyát használják a markerek koncentrációjának matematikai beállításához a vér térfogatának eltéréseihez.

Azt a feltételezést, hogy a MoM súlyváltozása arányosan hasonló mind az érintett, mind az érintetlen terhességekben, egy Wald és Cuckle (1987) tanulmány támasztja alá, amely 51 Down-szindrómás terhességet és 3000 normál terhességet tartalmazott. Egy adott súly MoM-értékét a rutinvizsgálatokra jelentkező nők regressziós elemzéséből nyerik. A korrekciós tényező egy bizonyos populációra jellemző, mert a populáció súlyeloszlásától függ.

Az anya súlyát használják az AFP MoM beállítására az idegcső hibáinak szűrésében is.

Inzulinfüggő diabetes mellitus

Átlagosan a 3 szérum marker koncentrációja alacsonyabb a cukorbetegeknél. Az inzulinfüggő diabetes mellitus jelenléte az idegcső hibáinak tízszeresére növekszik. A neurális csőhibák megnövekedett kockázatának és az alacsonyabb szérum AFP-szintnek ennek a kombinációjának köszönhetően az azonos detektálási arány biztosítása érdekében a program a MoM-et a cukorbeteg állapotának megfelelően igazítja.

A dohányzás befolyásolja a szérum markerek koncentrációját és befolyásolhatja a szűrési teljesítményt. Így a dohányos nőknél az AFP koncentrációja 5% -kal, az ösztriol szintje 4% -kal, a HCG koncentrációja pedig 20% ​​-kal alacsonyabb. Emiatt a program a MoM-et a dohányzás/nemdohányzás állapota szerint állítja 1; .

Az egy vagy több szérummarker mediánja eltérhet attól a népcsoporttól függően, amelyhez az anya tartozik, ezért a program figyelembe fogja venni ezeket az információkat.

Segített reprodukció

Tanulmányok kimutatták, hogy az asszisztált reprodukcióval kapott feladatokban megváltozik a szérummarkerek szintje. Ezért a küldő orvosnak adatokat kell szolgáltatnia az alkalmazott eljárásról: in vitro megtermékenyítés (IVF), a zigóta intrafallopiás transzferje (ZIFT), az ivarsejt intrafalopiás transzferje (GIFT), intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI) stb. Meghatározzák a tojás kivonásának és áthelyezésének dátumát is 5. Az in vitro megtermékenyítéssel elért terhességeket jellemzően magasabb HCG-szint és alacsonyabb ösztriol-koncentráció jellemzi.

A végső kockázatot az életciklus program becsli a kezdeti kockázat és a szérum marker értékek alapján, standard Gauss-modell vagy Gauss-log modell alapján. Így minden (MoM-ben kifejezett) marker esetében meg fogják határozni, hogy az érintett és a nem érintett feladatokban az eloszlás Gauss vagy log-Gauss típusú. Egyetlen marker esetében a módszer egyenértékű azzal, hogy a kezdeti kockázatot megszorozzuk az adott marker valószínűségi hányadosával (kiszámítva úgy, hogy elosztjuk a kromoszóma-rendellenességekkel rendelkező magzatok százalékát a normál magzatok százalékával, és megkapjuk ezt a marker értéket: "valószínűségi arány"). Egynél több marker esetében az eloszlások többdimenziósak, és korrelációt tartalmaznak az egyes markerpárok között. A módszer ekvivalens a kezdeti kockázat és a többdimenziós eloszlásokból származó globális valószínűségi hányadossal való szorzásával 4; 5 .

Többszörös terhesség

Két mechanizmusból fakadhat:

Minden poliszigóta terhességben mindegyik embriónak kialakul a maga amniózisa, a chorion és a placenta; monozigóta terhességekben az embrió hasadása a megtermékenyítést követő első 3 napban dicorionos diamniotikus terhességet eredményez, a 3-9. napon monokorionos diamniotikus terhesség, a 9-12. sziámit fog generálni.

A magzati aneuploidiák szűrése több terhesség esetén továbbra is kihívást jelent a korlátozott adatok és főként matematikai modellek alkalmazása miatt. A szérumparaméterek alapján végzett szűrés nehezen értelmezhető ikerterhességekben, mivel a normál magzatban lévő biomarkerek szintje elfedheti az abnormális eredményeket az érintett magzatban; emiatt a szűrés nem alkalmazható kétnél több arcú terhesség esetén.

Dizigótás terhességekben az anya kezdeti (életkorral összefüggő) magzati rendellenességek kockázata minden iker esetében megegyezik az egyedüli terhességével; emiatt legalább egy magzat aneuploidia kialakulásának kockázata kétszerese az egyedüli magzat terhességének. Tekintettel arra, hogy a dizygóták aránya az anyai életkorral növekszik, a magzati rendellenességekkel rendelkező ikerterhességek aránya magasabb, mint az egyedüli terhességeknél.

Monozigóta terhesség esetén a kromoszóma-rendellenességek kockázata megegyezik a monofetális terhességekével; Az esetek döntő többségében mindkét fél érintett.

Mivel a kaukázusi populációban a dizygotikus ikrek relatív aránya a monozigóta ikrekhez viszonyítva körülbelül 2: 1, a legalább egy magzatot érintő kromoszóma-rendellenességek prevalenciája 1,6-szor nagyobb, mint az egyszeri terhességeké.

Kettős terhesség esetén fontos megkülönböztetni az ultrahangot a monochorionos (monoamniotikus vagy diamniotikus) és a dicorionos terhesség között. A korionicitás alapján pontosabb becsléseket lehet készíteni az egyik vagy mindkét arc esetleges károsodásáról. Így monochorionos terhesség esetén mindkét oldal érintett lesz, és a kockázat hasonló az egyedülálló terhességekéhez. Ha a terhesség dichorionos, akkor a kromoszóma-rendellenesség diszkordanciájának kockázata csaknem kétszerese az egyetlen terhességhez képest, míg mindkét fél érintettségének kockázata az egyetlen terhesség kockázatának négyzeteséből adódhat. Például egy 40 éves nő kezdeti kockázata 1: 100, ha Down-szindrómás terhességet szenved; szédüléses ikerterhesség esetén az egyik oldal veszélye 1:50 (1: 100 + 1: 100), míg mindkét oldal 1: 10000 (1: 100 x 1) kockázata: 100). A valóságban ez leegyszerűsítés, mivel a monocorionos terhességektől eltérően, amelyek mindig monozigóták, a dicorionos terhességek az esetek csak 90% -ában.

Ikerterhességekben az anyai szérummarkerek mediánértékei csaknem duplák az egyedülálló magzati terhességekhez képest. Amikor ezt a megállapítást figyelembe veszik a kockázatok kiszámításának matematikai modelljében, a becslések szerint az ikerterhességek második trimeszterében végzett szűrés az érintett magzatok 45% -át képes kimutatni, hamis pozitív eredményarány mellett 5% 1; .

A LifeCycle program nem tekinti a kettős feladatot kovariátumnak, amelyhez a MoM-ek korrekciója szükséges. Mivel minden publikált tanulmány azt jelzi, hogy a kettős terhességek standard eltérései és korrelációs együtthatói, amelyek magzati rendellenességekkel társulnak vagy sem, megegyeznek a monofetális terhességekkel, a program ezeket a paramétereket az egyedülálló terhességeknél használja az ikerterhességek kockázatának kiszámításához. .

Dupla terhelés esetén az idegcső hibaszűrésének határértéke 4,5-5 MoM 4 .

A hármas teszt intervallumban végezhető el 15 - 20 hét + 6 nap terhesség (optimális időszak: 16-18 hét). A 14. héten az idegcső hibáinak kockázata nem biztosított 3; 5 .

Betegképzés - éhgyomorra (éhgyomorra) vagy étkezés után; küldő betegeknek/orvosoknak ki kell tölteniük a prenatális kockázat számítási űrlapját (amely tartalmazza az anyai klinikai adatokat, az ultrahangméréseket és az ultrahang által meghatározott átlagos terhességi kort). A vizsgálat elvégzése előtt a betegeket tájékoztatni kell a hármas teszt vizsgálatáról, valamint a hamis pozitív és hamis negatív eredmények kockázatáról 3 .

Begyűjtött minta - vénás vér .

Betakarítási konténer Antikoaguláns nélküli vakutainer szétválasztó géllel/anélkül 3 .

A minta mennyisége - legalább 2 ml ser 3 .

A bizonyíték elutasításának okai - intenzíven hemolizált minta 3 .

A minta stabilitása - az elválasztott szérum stabil:

Referenciaértékek

A normál szűrés meghatározásához a következő határértékeket használják:

Magzati rendellenesség

Leválasztás (kockázati határ)

A többi magzati rendellenesség esetén 1/100 3-os határértéket használnak .

Az eredmények értelmezése

Down-szindróma és triszómia 18

Alacsony kockázat: a számított kockázat értéke a megállapított határértékek alatt van. Alacsony kockázat elérése nem garantálja a Down-szindróma vagy a triszómia hiányát. A Down-szindróma kimutatási aránya 63% azokban az esetekben, amikor a terhességi kort az utolsó menstruáció dátuma alapján számították ki, és 70% -ot azokban a helyzetekben, amikor ultrahang adatok a számítás során. A 18. triszómia esetében 60-80% -os kimutatási arányról számoltak be 4; 5 .

Megnövekedett kockázat: a kiszámított kockázat értéke meghaladja a megállapított határértékeket. A megnövekedett kockázat elérése nem állapítja meg a 21. vagy 18. triszómia diagnózisát, de további vizsgálatok (amniocentézis és kromoszómaelemzés) szükségességét vonja maga után. A Down-szindróma esetében 5% hamis pozitív, a 18-as triszómia esetében pedig 0,2% -os előfordulási gyakoriságról számolnak be. A megnövekedett kockázat további magyarázata: a terhességi kor téves kiszámítása, normális eltérések vagy egyéb kromoszóma-rendellenességek jelenléte 3; 5 .

Alacsony kockázatú: Az AFP-re számított MoM-érték az AFM 2,5 MoM-határérték alatt van. Alacsony kockázat elérése nem garantálja az idegcső hibáinak hiányát. A 2,5 MoM AFP-határértéknél a nyitott idegcsőhibák kimutatási aránya körülbelül 75-80% 4; 5 .

Megnövekedett kockázat: Az AFP-re számított MoM-érték meghaladja az AFP 2,5 MoM-os határértéket.

A megnövekedett kockázat elérése nem állapítja meg az idegcső nyitott hibájának diagnózisát, de további vizsgálatok szükségességét vonja maga után. 3% hamis pozitív eredmény előfordulásáról számoltak be. A megnövekedett kockázat egyéb magyarázata: a terhességi kor téves kiszámítása, normális eltérések, többes terhesség, kromoszóma-rendellenességek, a méhlepény szerkezeti rendellenességei, a hasfal hibái, az anya-placenta közelmúltbeli vérzése. Ajánlott megismételni az AFP-t olyan helyzetekben, amikor a terhességi kor 2,5, de

  • intrauterin növekedési korlátozás (IUGR);
  • szülés előtti vérzés;
  • koraszülés;
  • abruptio placentae;
  • magzati halál> 24 hét;
  • preeclampsia;
  • oligohidramnion;
  • perinatális morbiditás.

Figyelembe kell venni az anyai állapotokat is: choriocarcinoma, petefészekdaganatok 5; 6. Vannak olyan helyzetek, amikor a számítás a születési magzati rendellenességek alacsony kockázatát jelzi, de a szérummarkerek értékei jelentősen megváltoznak a terhességi kornak megfelelő mediánokhoz képest. Ezeket az információkat a végleges közleményben fogjuk megadni, mert a szérumparaméterek szélsőséges MoM-értéke segíthet más szülészeti szövődmények azonosításában:

Elszigetelt változások szabad béta-HCG

Alacsony szabad béta HCG-értékek (

A második trimeszterben a megemelkedett szabad béta HCG-értékek a következők fokozott kockázatát jelezhetik:

  • intrauterin növekedési korlátozás (IUGR);
  • koraszülés;
  • terhesség elvesztése;
  • magzati halál> 24 hét;
  • preeclampsia.

A szabad béta HCG megmagyarázhatatlan növekedése (> 2MoM -> 4MoM) placenta rendellenességek hiányában és az aneuploidia oka lehet a méh hypoxia.

Konjugálatlan ösztriol izolált változások

  • intrauterin növekedési korlátozás (IUGR);
  • terhesség elvesztése;
  • oligohidramnion;
  • magzati halál> 24 hét.

Az emelkedett ösztriolszint nem társult a szülészeti szövődmények fokozott kockázatával.

  • vetélés;
  • koraszülés;
  • a magzat halála a méhben;
  • gyermekhalálozás;
  • makrosomia 6 .

Határértékek és interferencia

A hármas teszt nem diagnosztikai módszer. A születéskor megnövekedett magzati rendellenesség kockázata esetén a szülészorvos dönt arról, hogy végez-e további vizsgálatokat, beleértve olyan diagnosztikai vizsgálatokat, mint amniocentézis és a magzatvíz citogenetikai elemzése.

A kiszámított kockázatok a beteg/küldő orvos által nyújtott információk pontosságától függnek; 3 .