Három kiemelés a radiológiából, a neuroradiológiából és a gyermek radiológiából; Bajor Orvosi Lap
A képalkotás óriási fejlődése miatt a modern radiológia egyre nagyobb szerepet játszik a diagnózis felállításában, különösen a komplex betegségek esetében. Az egyes tudományterületekkel folytatott szoros együttműködés miatt célzott radiológiai eljárások nyújthatók, és megfelelően szakosodott személyzettel fontos és ritka differenciáldiagnózisok is alkalmazhatók. Különösen a klinikákon a radiológia az intervenciós radiológiának köszönhetően már régóta nem csak diagnosztikus, hanem az érrendszeri, tumoros és neuroradiológiai beavatkozásokkal járó betegellátás szerves részévé vált. A következő három eset célja a spektrum szemléltetése hasznos diagnosztikával egy nem egyértelmű klinikai helyzet, a gyermek radiológiai potenciálisan veszélyes folyamata és a neuroradiológia tipikus vészhelyzete, intervenciós terápia esetén.
Első eset: nem minden vizelet torlódás egyforma
anamneses
Egy 26 éves beteget urológiai úton beengedtünk házunkba a meglévő vizeletpangás általános tisztázása érdekében. A páciensnek disztális ureter szűkülete ismeretlen eredetű bal ureterben, és bal oldali, ciklustól független felső hasi panaszai voltak öt hónapig. Egy külső kórházban kettős J-sínt helyeztek balra a vizeletürítéssel járó pyelonephritis előtt. Az akkor külföldön végzett CT nem mutatta a számítás bizonyítékát.
Fizikális vizsgálat
A beteg jó általános és sovány táplálkozási állapotban volt. A has puha volt, és nem volt tapintható kóros rezisztencia. A veseágy mindkét oldalon indolens volt.
Diagnózis
A fekvőbeteg-tartózkodás első napján, az Urológiai Klinikán a fekvőbeteg-tartózkodás napján intravénás pyelogramot hajtottak végre, amely balról II-III fokú vizelet torlódást mutatott, jól láthatóan kitágult ureterrel és repedéssel a disztális harmadban (1. ábra). A MAG-3 szcintigráfia releváns akadályt mutat a bal ureter vagy a bal vese elvezetésében.
1. ábra: A 26 éves beteg intravénás pyelogramja 20 perc múlva. A vizelet torlódása van a bal oldalon, a vesemedence megnagyobbodásával és a bal oldalon egyértelműen megnagyobbodott proximális ureterrel, az ureter disztális harmadának hiányában.
A nőgyógyászati vizsgálat valódi belső nemi szerveket és érzékenységet mutatott ki a bal petefészek felett. Az ok további tisztázása érdekében, ha a megállapítások még mindig nem tisztázottak, osztályunkon kontrasztanyaggal végzett hasi MRI-t végeztek. Közvetlenül a bal ureter hirtelen kaliberű ugrásának szintjén, a bal petefészek koponyaoszlopával szomszédos és ettől nem teljesen körülhatárolt állapotban, a T2-súlyozott képeken kb. 2 cm nagyságú, kissé szabálytalanul körülhatárolt szövetnövekedést találtunk, viszonylag alacsony jelű, köztes a T1-súlyozott képek mérsékelt kontrasztjavítással. A folyamat konfigurációja tehát szokatlannak tűnt a heges gyulladás utáni változások szempontjából. A páciens kórtörténete és kora, valamint saját betegpopulációnk tapasztalatai alapján radiológiai csoportunk a megállapítást gyanúsnak ítélte meg az ureterre összpontosító endometriózis miatt; a differenciáldiagnózis során figyelembe vettük a petefészek kis tömegét, a bal ureter bevonásával. Egyébként nem volt bizonyíték további tömegekre vagy kóros nyirokcsomó-megnagyobbodásokra a vizsgálati területen (2.a és 2.b ábra).
2.a ábra: A 26 éves beteg MRI-je. A koronális T2-súlyozott kép bal oldali megnagyobbodott vesemedencét, bal oldalon pedig egy kúpos urétert mutat a petefészek felett a hipointenzív lágyrész proliferációja miatt (nyíl). 2 b ábra: A 26 éves beteg MRI-je. A lágyrész növekedése egyértelműen kontrasztanyagot elnyelő szövetként jelenik meg a vékonyrétegű T1 képeken, miután a bal ureter (kör) összenyomott hypodense lumenje körül kontrasztanyagot adtak be.
terápia és haladás
Miután az összes eredményt együtt megvizsgáltuk, elvégeztük az ureterocystoneostomia indikációját, vagyis az ureter újbóli beültetését a lágyrész eltávolítása után, bal oldalon, szövettani fagyasztott szakaszával. Intraoperatív módon úgy tűnt, hogy a bal ureter disztálisan be van zárva a szövetek szűkületével. A méhen kívüli endometriózis szövettanilag kimutatható volt. A gócokat totálisan eltávolítottuk, és az ureteros osztómiát gond nélkül elvégeztük.
vita
1. táblázat: A vizelet torlódásának fokozata.
Értesítés
»Az ureter bevonásával járó endometriózis nagyon ritka, az endometriosisban szenvedő nők 0,08–1% -a.
„A tünetek ezen a helyen gyakran nem specifikusak, ami hónapokig elhúzódó diagnózishoz vezet.
„A medence MR-vizsgálata, mint sugárterhelés nélküli non-invazív eljárás, sok esetben felgyorsíthatja a diagnózist, és lehetővé teszi a pontos preoperatív tervezést akár 90 százalékos érzékenységgel.
Második eset: egy mű diagnózishoz vezet
anamneses
Egy csaknem négyéves kisfiú bemutatása gyermekklinikánk gyermek-sürgősségi központjában gyomorfájdalommal, étvágytalansággal és növekvő apátiával, amely már több napja fennáll. A felvétel napján először kétszer hányt, de nem hasmenés - éppen ellenkezőleg, az utolsó bélmozgás öt nappal ezelőtt meglehetősen kemény állagú volt. A klinikai vizsgálat során a fiatal beteg jelentősen csökkent általános állapotban volt, a has kitágult és mindenütt gyengéd volt, a bélzajok meglehetősen csekélyek, nem voltak lázasak. A bronchiális asztma ismert, mint egy már meglévő állapot, de nincs hosszú távú gyógyszeres kezelés. Tíz nappal ezelőtt, a korábbi kötőhártya-gyulladás után, a bal alsó szemhéjon fertőzött festéket távolítottak el, míg a gennyet kiürítették. Koprostasis feltételezésével az eredetileg bevezetett hashajtó intézkedések csak enyhén javultak a még mindig kitágult has tüneteiben.
Diagnózis
A hasi ultrahangon látható volt a vékonybél folyadékkal töltött és kissé kitágult hurkái inga perisztaltikája nélkül, az obstrukció jeleként, nincs patológiás kokárda az akut vakbélgyulladás jelzésére, és kevés szabad folyadék van a bélhurkok között és a has felső részében. A koponya MRI-je, amelyet az orbitális flegmon vagy koponyaűri patológia kizárása céljából végeztek, normális, az életkorral összefüggő eredményeket adott. Az ezt követően tervezett hasi MRI-ben egy rendkívül nagy fémtárgyat észleltek majdnem a teljes has kihalásával a kezdeti lokalizációs rétegeken (rétegek a vizsgálat tervezéséhez) (3. ábra).
3. ábra: A has MRI-je. Koronária lokalizátor (műszaktervezés). Az áttekintő kép nagy részét egy kivételesen nagy fekete fém műtárgy törli ki.
Az idegen test (például egy érme), amelyet elfelejtettek a test felületén (például EKG elektróda), vagy véletlenül csúszott a beteg és az ágy közé (például egy érme), alapos kereséssel kizárható volt. Az esetleg lenyelt idegen test kérdésére az anya nemleges választ adott. Az ezt követő, hagyományos hasi áttekintésben az idegen test lenyelésének gyanúja beigazolódott. Két, közvetlenül szomszédos, kb. 13 mm-es röntgensugárzó szerkezet (az egyik lekerekített, a másik rúd alakú) a bal felső has levegővel töltött és távoli bélhurkaira vetítve, amelyek két, vonzó mágnessel gyanúsak a fémzáró idegen testek csoportosulása miatt (4. ábra).
4. ábra: A has áttekintése fekve. Két élesen körülhatárolt, csoportosított fémzáró idegen test a bal felső negyedben, gyanúsan vonzza egymáshoz a mágneses részeket. A bél kitágult hurkai az egész hasban.
terápia
Rendszerint az endoszkópos helyreállítás megkísérelhető, ha az idegen test a megfelelő helyzetben van. Ha a leletek már nem voltak láthatóak gasztroszkóposan, akkor a fiúnál feltáró laparoszkópia indikációja történt. Intraoperatív módon összesen öt perforációt találtak az ileumban néhány centiméteres távolságban, amelyeket a nyomáselhalás eredményeként értékeltek. Mindkét „fém alkatrészt” külön lehetett visszanyerni, és a lyukasztási pontokat átvarrni. A műtét után profilaktikus antibiotikumokat hét napig adtak be, és a további kúra normális volt.
vita
A visszanyert idegen testek (amint azt már a hasi áttekintő fényképen feltételeztük) egy mágneses játék részei voltak (5. ábra). Míg egyetlen lenyelt mágnes általában problémamentesen ürül, két vagy több mágnesrész lenyelése a bélfal perforációjának kockázatát hordozza magában a mágnesrészek egymáshoz tapadásából eredő nyomáselhárítás következtében. Különösen veszélyeztetettek a három éves és idősebb kisgyermekek, többnyire férfiak. A tünetek kezdetben nagyon nem specifikusak lehetnek, és így késleltethetik a diagnózist. A nem szándékos "rossz" anamnézis, ha az idegen test befogadását a szülők nem figyelik meg (konkrét esetben az óvodában), még nehezebbé teszi a dolgokat.
5. ábra: Példa kép egy megfelelő mágneses játékról golyó- és rúdelemekkel.
Értesítés
»Óvodáskorú gyermekeknél, ha a hasi fájdalom nem egyértelmű, fontos a lenyelt idegen testekre gondolni, és áttekintést készíteni, ha gyanú merül fel.
»Az anamnézis gyakran nem egyértelmű, ha idegen test lenyelése a szülők észrevétele nélkül történik.
»Fémzáró idegen testek esetén, amelyek csoportosítva vannak, mérlegelni kell a mágnesek lenyelését, és azonnali helyreállításra van szükség a perforáció veszélye miatt.
Harmadik eset: modern stroke terápia
anamneses
Egy 75 éves beteget áthelyeznek egy mechanikus thrombectomiára (MT) egy 50 km-re lévő hálózati kórházból. A páciens 3,5 órával azelőtt esett el, hogy otthon vették fel klinikánkat a test jobb felének akut gyengesége miatt. Ezenkívül nyelvi rendellenességet észleltek. A hívott sürgősségi orvos magas fokú jobb oldali hemiparézist és globális afáziát talált a NIH Stroke Scale (NIHSS; lásd 2. táblázat) 9-ből és az Modified Ranking Scale (mRS) 5 pontból (3. táblázat).
2. táblázat: Országos Egészségügyi Strutamérleg (NIHSS).
3. táblázat: A módosított rangsor skála van Swieten szerint.
Diagnózis
Körülbelül 1,5 órával a tünetek megjelenése után CCT-t és CT-angiográfiát végeztek a külső klinikán, amelyek bal oldali disztális média agyi artéria (ACM) elzáródását tárták fel, az ischaemia korai jelei nélkül (6. ábra). Ezen kívül bal oldalon egy súlyos proximális belső carotis artéria (ACI) szűkület volt.
6. a - d. Ábra: a) CCT: Sűrű hordozó szimbólum a bal oldalon. b) CT angiográfia: a bal oldali disztális ACM ág vaszkuláris kontrasztjának leállítása (nyíl). c) A háromdimenziós képek (kötet renderelési technika - VRT) segítségével történő ábrázolás megkönnyíti a diagnózist, különösen perifériás ACM elzáródások esetén. Az ér hirtelen végződése kontrasztot mutat a bal oldali disztális ACM ágon. BARLANG: Itt idegsebésznek tűnik a koponya szempontjából a koponya szempontjából! d) Perfúziós CT késleltetett csúcsidővel bal frontális és parietális (piros).
Az ellenjavallatok kizárása után az áthidaló lízist megkezdtük összesen 63 mg rekombinált szöveti plazminogén aktivátorral (rt-PA) (0,9 mg/testtömeg-kg, a teljes adag tíz százaléka bolusként, a fennmaradó 90 százalékkal ezután infúzióként, maximum 60 percig a beavatkozás kezdetéig). Miután a beteg megérkezett klinikánkra, a diagnózist azonnal kiegészítettük perfúziós CT-vel (PCT) annak érdekében, hogy megbecsülhessük a veszélyeztetett agyszövet méretét. Ez egyértelműen késleltetett csúcsidővel (TTP) mutatott egy nagy közelgő infarktus területet ("penumbra") a bal oldali ACM ellátási területen (6. d ábra, piros).
terápia
A katéteres angiográfiát általános érzéstelenítésben négy órával a tünetek megjelenése után kezdték meg. A bal oldali disztális ACM elzáródás (7. a ábra), bal oldalon pedig egy további magas fokú ACI szűkület volt látható. Ezt kezdetben carotis stent angioplasztikával kezelték.
7. a-d. Ábra: a) Katéter angiográfia a perifériás ACM elzáródásának vizualizálásával. b) Periprocedurális kép felszabadult stent retrieverrel (vastag nyíl) és aspirációs katéterrel a trombusig (görbe nyíl). c) A bal oldali perifériás ACM elágazás sikeres rekanalizálása a stent visszanyerési manőver után, kézi aspirációval. d) Progresszív CCT egy nappal a beavatkozás után: legjobb esetben nagyon diszkrét ischaemia jelek a bal frontális gyrus mediuson.
A aspiráció és a sztent visszakeresésének kombinált eljárásában (úgynevezett „Solumbra technika”) a bal oldalon lévő zárt ACM teljes rekanalizációja (optimális megállapítás a TICI szerint - „Thrombolysis in cerebral infarctus” - besorolás: 3) valósult meg. Egy kis dróthálós kosarat (stent-retriever) engedtek fel az embolus szintjén, egy aspirációs katétert (5F) vezettek a trombushoz, és a stentet folyamatos aspirációval kihúzták (7b. És 7c. Ábra). Vagy folyamatos vákuumban működő vákuumszivattyút, vagy hagyományos szívófecskendőt használnak a szíváshoz.
A bal oldali ACI szűkület esetén szükséges sztent angioplasztika miatt az ASA-val és a klopidogrellel végzett kettős vérlemezke-aggregáció-gátlást posztinterventálisan végeztük.
tanfolyam
vita
A stroke a harmadik leggyakoribb halálok Németországban, valamint a közepes és súlyos fogyatékosság leggyakoribb oka. A stroke körülbelül 80 százaléka iszkémiás. Öt nagyszabású tanulmány publikálása óta, amely 2015-ben kimutatta a mechanikus rekanalizáció fölényét önmagában az intravénás lízis terápiával szemben egy speciális indikáció (4,5 órás időablak, a média fő szárának elzáródása) miatt, vaszkuláris elzáródással járó ischaemiás stroke-ok mechanikus trombektómiája az ACI-től származik, ACM és a basilar artéria létrejött ebben a betegcsoportban. A legjobb eredményeket a betegek szigorú befogadásával érhetjük el (kicsi infarktusmag, meglévő "veszélyeztetett szövet" vagy penumbra és jó kollaterális erek, a terápia megkezdése