Hátfájás - az ágyéki gerinc szindróma
A kereszt a kereszttel
Ennek ellenére az általános orvostudományban csak minden negyedik beteg, az ortopédiai gyakorlatban pedig minden második beteg fordul orvoshoz a deréktáji vagy a lábfájdalom miatt. Az érintettek többsége először hővel vagy vény nélkül kapható gyógyszerekkel, itt fájdalomcsillapítókkal, például acetilszalicilsavval próbálja megbirkózni a tüneteivel. Ortopédiai téma, amely a gyógyszerész számára is téma.
Változatos terminológia
"Derékfájás": a felső ágyéki gerinc és a keresztcsont közötti, úgynevezett lumbosacralis régióban jelentkező fájdalom. Az orvos az "ágyéki gerinc (ágyéki gerinc) szindrómáról", vagy tudományosan pontosabban a helyi ágyéki szindrómáról beszél, és gyakran panaszokat foglal magában, amelyek az egész háton átterjednek. A laikusok által gyakran leírt Lumbago akut ágyéki szindróma (lumbago) az orvosi terminológiában.
Ha a fájdalom nem korlátozódik a lumbosacralis régióra, hanem a lábába sugárzik, ez az ülőideg érintettségét jelzi. A diagnózis ezután ágyéki isiász vagy ágyéki gyökér szindróma az érintett idegrostok részleteivel, például L5/S1 isiász. A munkaképtelenség minden napjának 15 százaléka a hát alsó részének vagy az alsó hát/láb fájdalmának tulajdonítható. Az ágyéki gerinc szindrómák miatti korengedményes nyugdíjazás aránya 21 százalék.
Csigolya panaszok
Megkülönböztetnek olyan panaszokat, amelyek magából a gerincből erednek, vagyis a csigolya alsó hátfájásából, és azokból, amelyek urológiai, nőgyógyászati vagy hasi betegségekre vezethetők vissza, de a kereszt régióba vetülnek. A csigolya alsó hátfájása/hátfájása dominál. Itt viszont a csigolyaközi porckorongok degeneratív okai, valamint a csigolyaízületek, szalagok és izmok rendellenességei dominálnak. A gyulladásos, daganatos, sérülésekkel vagy deformitásokkal összefüggő alsó hátfájás okai ritkábban fordulnak elő. A lumbosacralis régió statikus és degeneratív változásai az alsó hátfájás elsődleges oka 98 százalékkal.
Az ágyéki gerinc korai degeneratív változásai a csigolyaközi porckorongok axiális terheléséből adódnak, például az áthajlás és a nehéz terhek emelése miatt, amikor az ember egyenesen jár. A testmozgás hiánya és a rossz testtartás az eredetileg üveges, kocsonyás csigolyaközi porckorong-anyag repedéseinek kialakulásával és az intervertebrális szegmensben való lemorzsolódásával is összefügg, ami a szerkezet lazulásához vezet, az intervertebrális porckorongszövet elmozdulási hajlamával. Saját autoradiográfiai vizsgálataink és diffúziós méréseink azt mutatták, hogy az ereket nem tartalmazó, nagy távolságokkal és féligáteresztő határrétegek leküzdésével az erek nélküli intervertebrális lemezekben az anyagok és folyadékok cseréjét tartós nyomás csökkenti. Másrészt elősegíti a stressz és a megkönnyebbülés, vagyis a mozgás rendszeres váltakozása.
vörös riasztás
A lumbosacralis régióra korlátozódó egyszerű derékfájást/hátfájást hirtelen előfordulásuk és helyzetfüggésük jellemzi. Bizonyos mozgások és testhelyzetek súlyosbítják vagy súlyosbítják a tüneteket. A köhögés, a tüsszentés és a megerőltetés szintén súlyosbíthatja a tüneteket. Ezekben az "enyhe" esetekben feltétlenül javallt a vény nélkül kapható, WHO I. szintű fájdalomcsillapítók alkalmazása. A hő és a védelem használata is indokolt.
Ha azonban a fájdalom a lábába sugárzik, sürgősen tanácsos orvoshoz fordulni - különösen, ha a tüneteket zsibbadás, bizsergés és esetleg gyengeség is kíséri. A derékfájás/hátfájás, például hólyag- és végbélkiürítési rendellenességekkel, különösen riasztó. A Német Orvosi Szövetség gyógyszerbizottsága szerint ezeket sürgősségi besorolásnak kell tekinteni, és általában azonnali kórházi kezelést és műtétet igényelnek. Az intervertebrális lemezek tömeges prolapsusát, amely általában ezeknek a panaszoknak az alapja, és amely a kismedencei idegek összenyomódásához vezet, azonnal műtéti úton kell korrigálni. Még akkor is, ha a funkcionálisan fontos izmok - például a lábemelő funkció - akut meghibásodása van, sürgős orvosi ellátásra van szükség. A deréktáji fájdalom/hátfájás kapcsán piros riasztást adnak a gerinc területén gyulladásra utaló lázrohamok esetén is. Súlycsökkenés esetén a hát- és hátfájdalommal együttmüködés esetén a daganat vagy az áttétek gyanúját sürgõsen meg kell vizsgálni laboratóriumi diagnosztika segítségével.
Minimálisan invazív eljárások
Ha a tartós alsó hátfájás/a lábába sugárzó hátfájdalom és a tartós járási nehézségek nem javulnak konzervatív intézkedésekkel, akkor a nyílt műtét előtt gyakran úgynevezett minimálisan invazív intézkedéseket alkalmaznak, amelyek egyre fontosabbá válnak, és amelyeket ezért a A gyógyszertár fontos. Ide tartoznak a bizonyítékokon alapuló, bizonyítottan hatékony, a gerinchez közeli epidurális injekciók, valamint az ágyéki gerincvelői ideg fájdalomcsillapítás és intradiszkuláris eljárások, például kemonukleolízis (az elmozdult lemezszövet enzimes oldása kimopapainnal), lézeres alkalmazás vagy az elmozdult korongszövet perkután szívása. A közelmúltban intradiszkuláris hőterápiát és katéteres kezeléseket is alkalmaztak különböző hatóanyagokkal. A kemonukleolízis hatékony, de számos mellékhatás, például allergia és idegszövetre gyakorolt toxikus hatás korlátozza.
Prospektív randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a lézer és a perkután nukleotomia intradiszkuláris alkalmazása, vagyis a diszlokált lemezszövet párologtatása vagy leszívása nem hatékony. A kezelés sikere nem lépi túl a placebo hatást.
A különféle kortizonkészítményekkel végzett epidurális szteroidinjekciók viszont különösen hatékonyak a krónikus gyökértömörítő szindrómák kezelésében. Ezt nemcsak metaanalízisek, hanem két különálló prospektív randomizált vizsgálat is megerősíti. Ezekben a vizsgálatokban a szteroidokat és a helyi érzéstelenítőket különböző módon alkalmazták az ágyéki gerinccsatornára. Különösen alkalmasnak tűnik egy újonnan kifejlesztett kettős tűs technika, amelyben egy kortizont (például 10 milligramm triamcinolont) és egy helyi érzéstelenítőt (például 1 köbcentiméter egy százalékos lidokainoldatot) egy különösen vékony kanülön keresztül közvetlenül a gerinccsatornába és az anterolaterális epidurális térbe tolnak, és így mechanikusan a legközelebbi környezetben irritált ideggyökereket alkalmaznak. Ez a módszer azt jelenti, hogy a hatóanyagok csak kis adagjai elegendőek az érintett idegszegmens kikapcsolásához.
Az ágyéki gerincvelő idegi fájdalomcsillapításában (LSPA) helyi érzéstelenítőt paravertebrálisan alkalmaznak egy 12 centiméter hosszú kanülön keresztül a foramino-ízületi régióba, vagyis az érintett mozgásszegmens közvetlen közelébe. Ezzel az injekciós technikával elérheti a kilépő ideggyökeret az intervertebrális foramennél (intervertebrális lyuk a gerincvelő idegeinek áthaladásához), és ezáltal a ventrális ágat, a gerincvelő idegének elülső erősebb ágát, amelynek irritációja felelős a lábfájdalomért. A ramus dorsalis is elérhető, amelyen keresztül az alsó hátfájás/hátfájás megszüntethető. Tíz-tizenkét ilyen injekcióval, két-három epidurális-perineurális injekció mellett, lehetőség van az ágyéki isiász akut fájdalomfázisának szabályozására és az ördögi kör "fájdalom-görcs-fájdalom" megelőzésére. A legújabb neurofiziológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy az irritált ideggyökerek ismételt helyi érzéstelenítésével érhető el a deszenzitizálás. Más szavakkal: a fájdalom gyakorisága és intenzitása az injekció hatása elapadása után is csökken.
A fájdalom és a feszültség csökkenése lehetőséget ad az érintetteknek arra, hogy azonosítsák a fájdalom okát, azaz az elmozduló csigolyaközi porckorongszövetet, például lépcsős pozícionálással, ferde csípő- és térdízületekkel fekvő vagy oldalsó helyzetben, gyógytorna segítségével ebből a lépésből és gyógytorna hő alkalmazással és elektroterápiával visszahozza eredeti helyére.
Az ülőideg fekvő helyzetben nagyrészt ellazul, a csípő- és térdízületek 90 fokos szöget zárnak be. Az alsó ágyéki gerinc intervertebrális lyukai kiszélesednek, a csigolya ízületei középső helyzetben vannak. Az átfogó minimálisan invazív program ambuláns, és különösen terápiás rezisztens esetekben fekvőbeteg-alapon is végrehajtható. A minimálisan invazív injekciókat és a kísérő fizioterápiás intézkedéseket pszichoterápia egészíti ki, útmutatással a fájdalom kezelésére és a progresszív izomlazításra.
Az epidurális injekciós terápia prospektív randomizált vizsgálatával olyan betegeknél, akik eredetileg klinikánkra érkeztek műtéti kezelés céljából, be tudtuk mutatni, hogy ez a kezelés hatékony. Az esetek 90 százalékában sikert arattak, a betegek csupán 10 százalékának kellett még műtéten átesnie.
Nyílt műtét
A nyílt műtét a funkcionálisan fontos izmok megbénítására, a minimálisan invazív kezelés ellenére súlyos szenvedésekre és a képalkotó eljárások megfelelő megállapításaira javallt, manapság elsősorban a komputertomográfiára (CT) és a mágneses rezonancia képalkotásra (MRT). Ezekben az esetekben a kimozdult korongszövetet el kell távolítani. Az ágyéki lemez műtét még mindig a leggyakoribb és legfontosabb gerincműtét. A mikrosebészeti műveleti módszereket itt is egyre inkább alkalmazzák. A herniált korongot három centiméteres keskeny hozzáféréssel távolítják el, vagy a gerinccsatorna kiszélesedik a gerinccsatorna-szűkület esetén. Előnye, hogy kevés a trauma a posztoperatív hegesedéssel.
Az ágyéki korongműtét abszolút indikációja, ha cauda equina kompressziós szindróma van, azaz ha a gerincvelő végén lévő idegrostkötegre gyakorolt nyomás záróizomzavarokhoz és érzékszervi rendellenességekhez vezet a perianalis régióban.
Ha a funkcionálisan fontos izmok tünetei a betegség kezdeti szakaszában kudarcot vallanak, a műtétet 24 órán belül el kell végezni, további konzervatív terápiás kísérletek nélkül. Szerencsére ezek a sürgős helyzetek nagyon ritkák. A javallat felülvizsgálata hat héten át tartó lábfájdalomra vonatkozik, amelyet konzervatív módon, még parézis, azaz bénulás nélkül sem lehet befolyásolni.
Kívánatos a korlátozó magatartás, azaz az érzékszervi rendellenességek, a reflex kudarcok, az elviselhető isiász és a funkcionálisan jelentéktelen parézisek, például a nagylábujj és a dorsiflexiós gyengeség műtéti kezelése. Az iatrogén postdiskotomia szindróma, vagyis a posztoperatív adhézió és az instabilitás szindróma kialakulását minden körülmények között kerülni kell, mivel a gyógyszerbizottság azt is megállapította, hogy kevés a terápiás hatás. A műtét mérlegelésekor mindig figyelembe kell venni a beteg pszichoszociális helyzetét. Más szavakkal: Biztosítani kell, hogy képes legyen megbirkózni a mindig jelen lévő műtét utáni panaszokkal. A hát- és lábfájdalmak krónizálásának számos kockázati tényezője van, amelyeket a Gyógyszerügyi Bizottság "sárga zászló" szinonimával azonosított.
Kockázati tényezők a hát- és lábfájdalmak krónizálásához
- foglalkozási elégedetlenség alacsony szakképzettséggel
- pszichoszociális túlterhelés depresszióval, félelemmel, a betegség rossz felfogásával és a betegségben elért nyereséggel
- alapvető passzív hozzáállás, rossz fizikai állapot
- Füst
- egyéb meghatározhatatlan fájdalmak a hátfájás mellett
Kiterjedt epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a deréktáji és lábfájdalmak kezelési eredménye nem kielégítő a konzervatív terápia után, de különösen az intervertebrális lemezműtétek után, ha a kronizálás ezen kockázati tényezői közül egy vagy több fennáll.
Összegzés
A csigolya derékfájás/hátfájás kezelésében minden konzervatív és minimálisan invazív lehetőséget ki kell meríteni a műtét előtt. Olyan "abszolút jelzések" esetén, mint a cauda equina és a lábemelés, haladéktalanul el kell végezni egy műveletet.
A mellékhatás profilját figyelembe véve a konzervatív terápia csak olyan módszereket szabad alkalmazni, amelyek bizonyítottan hatékonyak. Ide tartoznak elsősorban a gerinchez közeli injekciók, például helyi érzéstelenítők és szteroidok, valamint nem szteroid fájdalomcsillapítók beadása. Minden konzervatív intézkedésnél figyelembe kell venni a kronizáció kockázati tényezőit. A pszichológiai támogató terápiát kellő időben meg kell kezdeni. Kétség esetén nem szabad semmilyen műtéti beavatkozást végrehajtania, mert ha nem végez műtétet, akkor nem fenyeget adhézió és instabilitás szindróma, vagyis nincs poszt-discotomia.