Helicobacter pylori fertőzés Gasztroenterológiai útmutató a betegségekhez

pylori

Helicobacter pylori Gram-negatív bacillus spirál (hélix alakú - innen ered a neve), zászlós és mobil. A gyomornyálkahártya izolálása az 1980-as években forradalmasította a gyomor-bélrendszeri betegségek diagnosztizálását és kezelését.

Tehát, ha a múltban a fekélybetegséget a gasztroduodenális nyálkahártya védő és agresszor faktora közötti egyensúlyhiány határozta meg, akkor jelenleg fertőző betegségnek számít, amelyben a kórokozó felszámolása gyógyuláshoz vezet. A HP a felső emésztőrendszer egyéb betegségei között is szerepet játszik, beleértve a gyomorrákot (ADK, gyomor limfóma). A HP fertőzés diagnosztizálását invazív módszerekkel (ureáz biopsziás teszt, szövettani teszt, HP tenyészet) vagy nem invazív módszerekkel (anti-HP antitestek meghatározása, karbamid légzési teszt) végezzük. A HP-ellenes kezelést javallt krónikus HP (+) gyomorhurut, HP (+) gyomor- vagy nyombélfekély, MALT-limfóma, valamint olyan betegeknél, akiknek örökletes kórtörténetében gyomorrák szerepel.

Epidemiológiai adatok

A HPV-fertőzések előfordulása országonként nagyon eltérő, a társadalmi-gazdasági helyzet függvényében: így a fejlődő országokban a középkorú felnőttek előfordulása meghaladja a 80% -ot, míg a fejlett országokban csak 20%. 50%. A prevalencia az életkor előrehaladtával növekszik, a 30 év alatti embereknél körülbelül 10%, a 60 évesnél idősebbeknél pedig azonos.

A szennyezés széklet-orális úton történik, közvetlenül emberről személyre (krónikusan beteg vagy rothadt a baktériumot hányás, nyál, ürülék útján választja ki) vagy fertőzött víz fogyasztásával. A baktérium főleg gyermekkorban, családonként terjed. A HP fertőzés krónikus, és nem gyógyul meg spontán módon (gyermekkorban előfordulhat, hogy a fertőzés megszűnik más kórképekre adott antibiotikus kezelés eredményeként).

Az emberek megfertőződhetnek az állatok (kutyák, macskák, sertések, főemlősök) izolált törzsével, a Helicobacter heilmanniival is, de csak 0,5% -os előfordulással.

Statisztikák a Helicobacter pylori-ról

  • felfedezését 2005-ben orvostudományi és élettani Nobel-díjjal tüntették ki
  • A nyombélfekélyben szenvedő betegek 95% -ának * és a gyomorfekélyben szenvedő betegek 75-85% -ának van HP-fertőzése
  • a HP-vel fertőzöttek csupán 15-20% -ánál alakul ki fekély életük során
  • a HP fertőzés felszámolása után a fekély kiújulási aránya az első évben 10% alatt van (antiHP antibiotikus kezelés hiányában a megismétlődés mértéke 70-80%)

A HP jelenléte vagy invazív módszerekkel (szövettani vizsgálat, tenyésztés vagy ureázaktivitás kimutatása gyomornyálkahártya biopsziákban), vagy nem invazív módszerekkel (karbamid légzési teszt, anti-HP antitest adagolás) objektiválható. A HP jól kitűnik a Giemsa festett szövettani készítményekben és gyengébb a hematoxilin festett.

Lenyelés után a HP eléri a gyomor szintjét, és bejut a nyálkahártyába. Az ureaztermelés biztosítja a túlélését savas környezetben, és a mozgékonyság fontos a gyarmatosítás szempontjából. A HP törzsek változó virulenciájúak, de a vakuolizáló toxin (VacA) és a kapcsolódó citotoxin (CagA) expressziójától függően két típusba sorolták őket: I. típus - agresszívebb (VacA +, CagA +) és II. Típus - kevésbé agresszív ( VacA-, CagA-).

A felületi antigének révén a HP vonzza a polimorfonukleáris sejteket és monocitákat, amelyek helyi gyulladásos reakciót váltanak ki. A gyulladás folyamatos, krónikus, és az LT, LB, makrofágok és plazma sejtek bevonásával kialakuló immunválasz hatástalan - ami a hámréteg károsodásához vezet. Ugyanakkor a HP hámsejtek felszínén az MHC II molekulákhoz való kötődése kiválthatja apoptózisukat.

A HP fertőzés általában tünetmentes, de minden fertőzött embernek általában gyulladásos gyomor elváltozásai vannak (gyomorhurut). Klinikai megnyilvánulások kíséretében a betegek dyspeptikus szindrómában szenvednek: hányinger, hányás, gyomorégés, regurgitáció, hasi diszkomfort, hasi fájdalom, étkezés utáni teltségérzet.

A gyomorhurut elváltozásainak eloszlása ​​szoros összefüggésben van a fekély kockázatával: így az antral gastritisben (B típus - a gastritis HP + leggyakoribb formája) szenvedő betegek hajlamosak a nyombélfekélyre, valamint a testben gyomorhurutban és az atrófiához kapcsolódó gyomorfenékre gócos (A típusú krónikus gyomorhurut) hajlamosak a gyomorfekélyre, a bél metapláziájára és a gyomor adenokarcinómájává alakulnak. Atrofiás elváltozások fordulhatnak elő a szisztémás humorális immunválasz eredményeként, amelyek antoimmun antitesteket generálhatnak a H/K ATPáz ellen a gyomor parietális sejtjeiben.

A HP fertőzés felelős a legtöbb gyomor- és nyombélfekélyért. Ugyanakkor a HP fontos kockázati tényezőnek bizonyult a gyomor adenokarcinómáiban (kivéve a szív adenokarcinómáit); így az ADK kockázata a HP + fertőzésben szenvedő betegeknél 9-szeresére nő. Az IARC (Nemzetközi Rákkutató Ügynökség) osztályozása szerint a HP az I. csoportba tartozik a rákkeltő anyagok körében (a rákkeltő hatást eset-kontroll epidemiológiai vizsgálatok igazolják).

A HP fertőzés jelentősen megnöveli a MALT (nyálkahártyával társított limfoid szövet) gyomor limfóma kockázatát is; a MALT-limfómában szenvedő betegek körülbelül 72-98% -a HP +, és a fertőzés felszámolása az esetek körülbelül 70-80% -ában okoz regressziót.

A HP-fertőzés szerepe nem fekélyes diszpepsziában szenvedő betegeknél ellentmondásos; néhány (de nem az összes) tanulmány kimutatta, hogy egyes betegeknél az antibiotikum-terápia után javultak a tünetek, ami arra utal, hogy ennek az állapotnak más mechanizmusai is lehetnek.

A HP-fertőzés felszámolása fontos a gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő betegeknél is. Jelenleg tanulmányozzák a baktérium részvételét az extragasztrikus betegségekben.

  • 1. Invazív tesztek (endoszkópiát és biopsziát igényelnek)
  • Ureaázbiopsziás teszt: Az EDS-t oropharyngealis érzéstelenítéssel ** végzik, több biopsziát vesznek és behelyeznek egy karbamidot és indikátort tartalmazó gélbe. A színváltozás (amely 20 perc-24 óra alatt következik be) feltárja az ureáz jelenlétét, és ezáltal a HP fertőzést. A teszt érzékenysége 80-100%, specifitása 92-100%.
  • szövettani teszt: lehetővé teszi a HP közvetlen kiemelését speciális festés (módosított Giemsa) alkalmazásával, és információt nyújthat a gyomor hámjáról is (atrófia, metaplazia).
  • HP kultúra: a legmagasabb specifitással rendelkezik, de alacsony érzékenységgel rendelkezik, a HP izolálásának nehézségei miatt. Az antibiotikumos HP kultúra nem rutinszerű a diagnózis szempontjából, de különösen terápiás kudarc után.
  • ** az érzéstelenítés keserű ízt, a nyelv és a oropharynx zsibbadását vagy duzzadását, légszomjat, hányingert válthat ki. A beteggel való kommunikációt az eljárás előtt megállapított jelek vagy az orvos által azonnal megmagyarázott jelek jelentik.

Bizonyítékokon alapuló orvoslás

A HDS-ben szenvedő betegek különböző HP diagnosztikai tesztjeinek pontosságáról szóló 2002. évi metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a biopsziás módszereken (gyors ureáz teszt, szövettani teszt és HP kultúra) alapuló tesztek alacsony érzékenységűek, de magas specifitásúak. A karbamid légzési teszt pontossága továbbra is nagyon jó, ellentétben a széklet antigénével.

A HP-fertőzés vizsgálatának típusának megválasztásakor figyelembe kell venni a költségeket, a rendelkezésre állást, a klinikai kontextust, a fertőzés prevalenciáját a populációban (előzetes valószínűség) és más tényezőket, amelyek befolyásolhatják az eredményt (PPI-kkel vagy antibiotikumokkal végzett kezelés).

A nem komplikált nyombélfekélyeknél (amelyek többnyire HP +, különösen az NSAID-ok kizárása után) kezdetben úgy ítélték meg, hogy nincs szükség diagnosztikai módszerre, és a kezelésnek empirikusnak kell lennie; azonban a HP-fertőzés a betegek 27% -ában hiányzik, akiknél duodenális fekélyt endoszkóposan azonosítottak (ennek a betegcsoportnak rosszabb a prognózisa is).

A kezelés célja a baktériumok teljes kiirtása a testből. Antibiotikum-terápia után az újrafertőzés aránya alacsony. A standardizált kezelések hatékonysága legalább 90%. Az antibiotikum-kezelést nem egyedül végezzük, hanem antiszekretorokkal kombinálva, mert egyes, a HP-nél aktív antimikrobiális szerek hatékonysága a gyomor környezet savasságától függ.

Monoterápiát soha nem adnak, mert a rezisztencia kialakulásának kockázata magas (leggyakrabban a metronidazollal, majd a klaritromicinnel és ritkábban az amoxicillinnel szembeni rezisztencia áll fenn). A fő antiHP szerek: amoxicillin, klaritromicin, metronidazol, tetraciklin és bizmut. Akár protonpumpa-inhibitorokat, akár H2-blokkolókat alkalmaznak antiszekretorként.

Profilaktikus és terápiás vakcinát is kifejlesztettek, amely laboratóriumi állatokban hatékonynak bizonyult, de az emberi immunizálás továbbra is nehéz, mivel a gyomor immunológiája rosszul tisztázott.

Kettős terápia: klaritromicin (500 mg x 3/nap) + omeprazol (40 mg/nap) vagy klaritromicin (500 mg x 3/nap) + ranitidin-bizmut-citrát (400 mg x 2/nap) 14 napig.

Hármas terápia: PPI 2 napi adagban (vagy ranitidin-bizmut-citrát) + klaritromicin (500 mg x 2/nap) + metronidazol (500 mg x 2/nap) vagy amoxicillin (1 g 2-szer/nap).

Négyszeres terápia: PPI 2 napi adagban + kolloidális feliratú bizmut (120 mg x 4/nap) + metronidazol (500 mg x 3/nap) + tetraciklin (500 mgx4/nap).

Terápiás kudarc esetén tenyésztéseket és antibiotogrammokat végeznek. A felszámolás utáni újrafertőzés 1%. A felszámolás sikerességét az EDS értékeli a gyomorfekélyben és a karbamid légzési tesztben a nyombélfekélyben.

A HP-ellenes kezelés javallatai (European Helicobacter Pylori Study Group, Maastricht, 2000)

  • minden UG/UD beteg, beleértve a szövődményes formákat is
  • MALT-limfómában szenvedő betegek
  • gyomorrák reszekciója után
  • atrófiás gastritisben szenvedő betegek
  • a gyomorrák örökletes kórtörténetében szenvedő betegek

A HP fertőzés felszámolása szintén ajánlott (de nem kötelező):

  • funkcionális diszpepsziában szenvedő betegek
  • gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő betegek
  • hosszú távú NSAID-kezelésre szoruló betegek

A Helicobacter pylori felfedezése az 1980-as években, mint a fekélybetegség kórokozója, forradalmasította ennek az állapotnak a diagnosztizálását és kezelését. A fertőzés a krónikus gastritis, a peptikus fekély és a MALT lymphoma fő oka. A fejlett országokban a HP fertőzés epidemiológiáját az életkorral való lineáris növekedés jellemzi; A fejlődő országokban (beleértve Romániát is) a gyermekek és serdülők körében jelentős számú fertőzés fordul elő. A fertőzés legfőbb víztározója a HP + emberek, az átvitel domináns útja pedig az interperszonális kapcsolat, személyes tárgyak közös használatán keresztül.

A fő elemek, amelyek kiemelték a HP-fertőzés oki szerepét a fekélybetegségben, a következők voltak:

  • a fertőzés jelenléte kockázati tényező a fekélyek kialakulásában
  • általában fekélyek nem jelentkeznek fertőzés hiányában (kivéve azokat a fekélyeket, amelyekben egyéb etiológiai tényezők is vannak - pl. NSAID utáni fekélyek)
  • a fertőzés gyógyítása a kiújulási arány nagyon nagy csökkenéséhez vezet (antiHP kezelés hiányában a 80% -ról a kezelés jelenlétében 15% -ra)
  • kísérleti fertőzés kiváltása laboratóriumi állatokban emésztőrendszeri elváltozásokat eredményez