Hematológia. Anémia. Különleges rész - Például Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2
Hematológiai vérszegénység Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2
A vérszegénység meghatározása Az anémiát a vér hemoglobin koncentrációjának csökkenése határozza meg. Vérszegénység a WHO szerint: Hb 3) vérző hemolízis hiperplenizmus Riegler A. 9
Vérszegénységek osztályozása Alacsony retikulocitaszámmal rendelkező anatómia, mikrocita (Fe-hiány, ACD, kisebb thalassemia), normocita (hematológiai betegségek - pl. Leukémia), makrocita (B12-vitamin és folsavhiány, MDS), magas reticulocyta-számmal rendelkező anémia (akut) vérzés után az aplasia (kemo) leküzdése után a hemolízisekben Riegler A. ACD = krónikus betegségek vérszegénysége 10
HÄMOGLOBIN vagy HÄMATOKRIT csökkent MCH, MCV MCH, MCV n MCH, MCV Reti változó Reti Reti n/Reti Reti Reti n Reti Ferritin Ferritin n/Ferritin n/vashiány Aplastic A. Csontvelő beszivárgás Akut vérzés Hemolyticus anaemia Hemolytic anaemia Chaemia Chaemia Chaemia Chaemia Chaemia Chaemia anaemia Chaemia anaemia Hypers krónikus betegségek vérszegénység krónikus betegségek vese vérszegénység aplasztikus vérszegénység MDS megaloblasztos vérszegénység veleszületett vérszegénység hemolitikus vérszegénység akut vérzés Riegler A. 11 veleszületett = veleszületett
Vashiányos vérszegénység MCV 380 mg/dl) Diff .: mikrocita-hipokróm anulocytosis, poikilocytosis, enyhe thrombocytosis (
450 000/μl) vas a szérumban (µg/dl) Tf-Sati% = 71 NW = 16-45% transzferrin a szérumban (mg/dl) Riegler A. 12
A vashiány okai Nem kielégítő vaskimutatás A kisgyermekek, vegetáriánusok és a nem megfelelő táplálékfogyasztással rendelkező betegek (pl. Daganatos megbetegedések, alkoholisták) Nem kielégítő vasfelszívódás Celiacia (malassimilációs szindróma) néha bél reszekció Krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség) Fokozott igény (fiziológiai) Gyermekek és serdülők Növekedés Fogamzóképes nők, terhesség, szoptatási időszak Fokozott veszteség Emésztőrendszeri és urogenitális vérzés Riegler A. 13
Vas anyagcsere Az esszenciális vasraktárak (kb. 70%) hemoglobin 85% myoglobin 5% hem enzimek, a vas szállítása 10% nem esszenciális (kb. 30%) intracelluláris tárolás ferritin és hemosiderin formájában (alig oldódik, felhalmozódás esetleg toxikus hemosiderosis ) a testben: 3-5g Riegler A. 14
Laboratórium Döntő laboratóriumi paraméter: SERUMFERRITIN. A csökkent ferritin bizonyítja a vashiányt A megnövekedett ferritin (akut fázisú fehérje) nem zárja ki a vashiányt (maszkolás). Vegye figyelembe a napszak ingadozásait Riegler A. Ferritin: M: 40-400/F: 10-200 mg/dl
A ferritin teljes testvasának korrelációja Alapszabály: 1 μg/l szérum ferritin 10 mg-nak felel meg a vas tárolására a normál vashiány esetén a vashiány minden stádiumában a vashiány minden formája (kivéve a másodlagos májkárosodással járó késői stádiumokat) nem érvényes gyulladás, daganatok, májsejtek lebontásának intravénás vasterápiájára M 34 310 μg/l és F 22 112 μg/l (20-64 LJ) Riegler A. 16
Vashiány stádiumozása Nebe, Mannheim Riegler A. 17
Nincs javulás a szájon át alkalmazott Fe gyógyszeres kezelés helytelen diagnózisában (kisebb thalassemia, krónikus betegségek vérszegénysége) a Fe gyógyszeres kezelés elégtelen időtartama vagy dózisa elégtelen gyógyszer felírása (dózis, forma, időtartam) lehetőleg Fe ++ tartós vérveszteség (menorrhagia, M. Osler Malabszorpció (cöliákia, gasztrektómia) Osler-kór: az erek kóros tágulata nagyon sérülékeny A könny gyorsan vérzéshez vezet Riegler A. 18
Makrocita anaemia (MCV> 100 fl) Megkülönböztetés megaloblasztos (B 12 -vitamin-hiány és folsav-hiány) és nem megaloblasztikus, macrocytás vérszegénység között Riegler A. 19
Megaloblasztos vérszegénység Etiológia és patogenezis A timidilát szintézis (DNS) megzavarodott> Befolyás az erythro- (granulo- és trombo) poese klinikára Az anaemia tünetei, például fáradtság és csökkent teljesítmény. Nem hatékony vérképzéssel> intramedulláris hemolízis sárgasággal Laboratórium: szérumszint, LDH, haptoglobin, hiperplasztikus kontrasztanyag, Schilling-teszt Riegler A. 20
A B12-vitamin csak állati eredetű táplálékokban (hús, máj) - a növényekben nem -, azonban megtalálható a baktériumokban és gombákban> A B12-vitamin, amelyet a vastagbélben baktériumok képeznek, nem képes felszívódni. Ajánlott napi bevitel 2-3 μg 5-15 μg átlagos napi bevitellel fedve Májban tárolva: 1600 μg Hiány Hematológiai, neurológiai és gyomor-bélrendszeri betegségek Atrophiás glossitis Hámkárosodás (szögletes cheilitis) Riegler A. 21
A B12-vitamin hiányának okai Elégtelen bevitel Hosszú távú (!) Alultápláltság szigorú vegetáriánusok, vegánok. a fokozott fogyasztás (terhesség) miatt a belső tényező hiánya atrófiás gyomorhurut (= gyomornyálkahártya-gyulladás) St. p. (összesen) gyomorreszekció A B12-vitamin halszalagféregének elpusztítása vagy fogyasztása (Finnország) a vékonybél celiakia kolonizációja megzavarta az ileum reszekció, Crohn-kór stb. utáni felszívódást.
Pernicious anaemia (Biermer-kór) A B12-vitamin felszívódása az AK miatt a gyomor parietális sejtjeivel vagy a belső faktorral szemben. Bizonyítás Schilling-teszt segítségével: IF és B12 beadása, szemben a B12 önmagában történő beadásával. Ha a felszívódás megkezdődik, a káros vérszegénység bebizonyosodott Riegler A. 23
Folsav bevitel A folsav főleg a zöldségfélékben, a májban és a tejben található meg; A kevés keményítőből/szemekből eredő folsavhiány rendkívül ritka, például tiszta kukorica diéta, fokozott szükséglet terhesség, gyermekkor, CML, hemolízis esetén. Hiány Hematológiai rendellenességek, mint a B12 hiány esetén, de nincsenek neurológiai tünetek Csökkent felszívódás: Celiacia, Crohn-kór stb. Gyógyszer által kiváltott folsavhiány: A fenitoin, a primidonok és a barbiturátok gátolják a folsav dekonjugálódását a vékonybélben Terápia Kb. 1 mg/nap 1 hét po (malabszorpció esetén is hatásos) Riegler A. 24
Különböző okok Macrocytosis (vérszegénységgel vagy anaemia nélkül) gyakran alkohol> Az eritrocita megnövekedésének oka (az oxidációval szembeni MCV védelem hiányzik a korai lebomlásból. Riegler A. 29
G6PDH Klinika Enyhe vagy súlyos krónikus hemolízis, akut krízisek, oxidatív stressz, fertőzésekkel babszemek (flávabab> favizmus) gyógyszerfogyasztás (malária gyógyszer, ASA) diagnosztikai laboratóriumi kémiai vérszegénység és hemolízis paraméterek Heinz-IK (= oxig. Denat. Hb), fragmensek és poikilocytosis G6PDH Enzimaktivitás Terápia Kerülje a káros szereket, vagy súlyos esetekben a vérátömlesztést. Csecsemők: Fototerápia (fotohemolízis ?) és transzfúziók cseréje Riegler A. 30
Szerzett, extracorpuscular vérszegénység hiba besorolás és példák immunológiai Genesis autoimmun hemolitikus (hideg, meleg agglutinineket) alloimmun hemolitikus (Rh inkompatibilitás, transzfúziós esemény) Drug immunohemolysis szindrómák Ery dezintegrációs Mechanikai (szívbillentyűk) mikroangiopátiás, Dlobin, Dlobin, Dlobin, és a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, Dlobin, és physiopathic, Dlobin, betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, mikroangiopátiás, Dlobin, betegség, a betegség, a betegség, a betegség, physiopathic, Dlobin, és a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség, a betegség és a betegség Gyógyszerek, égési sérülések Paroxysymal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) TELJESÍTETT, de testes Riegler A.
Ery morfológián alapuló diagnosztika Vörösvértest alakja Morfológiai leírás és előfordulás Gömbsejtek (gömb alakú sejtek) Kicsi és gömb alakú központi villámlás nélkül Csökkent ozmotikus rezisztencia örökletes szferocitózisban Célsejtek (célsejtek) Hypochromikus Erys központi tömörítéssel sarlósejt-törmelék: mechanikus vagy mikroangiopátiás hemolitikus vérszegénység miatt a hideg AK feltételes felhalmozódása? A Hb enzimhibákban és hemoglobinopátiákban csapódik le Malária (plazmodia) Riegler A. 32
Vérkenet Riegler A. 33
Intra- versus extravascularis hemolízis Szabad Hb hemolízis Retikulociták Bilirubin Haptoglobin Hemoglobinuria Intravascularis + + Extravascularis - - - Intravascularis: véráram; extravasalis: lép, máj Fent: 12 órával a kórházba történő bejutás után (intravaszkuláris H.) B-CLL beteg Alul: Autoimmun hemolitikus anaemia (AIHA) krónikus limfocita leukémia (B-CLL) esetén: retikulociták megnövekedtek, gömbös sejtek vannak jelen, a Coombs-teszt pozitív. Riegler A. 34
Hemolízis - Eryabbau Riegler A. 35
PAROXYSMALIS ÉJSZAKAI HEMOGLOBINURIA Az egyetlen megszerzett corpuscularis anaemia A myeloid őssejtek klonális betegsége (ezért Ery, leukocyták és trombociták érintettek) A felszíni fehérje hiánya/szintézisének hiánya az Ery-n (spontán mutáció) 36
PAROXYSMALIS ÉJSZAKAI HEMOGLOBINURIA Klinika (erősen változó) COOMBS negatív Hemoglobinuria (főleg reggel) Alacsony szérum vas Tlw. Életveszélyes trombózis Mérsékelt splenomegalia Sárgaság Trombocitopéniával és leukopéniával való gyakori összefüggés Terápia Eculizumab (drága gyógyszer, monokl. AK C5 ellen) Hemolitikus relapszusok esetén fájdalomcsillapító gyógyszer Allogén KMTX prognózis Átmenet aplastikus L. vagy AML Riegler A. 37-be
Ad klinikai megjelenés Riegler A. 38
(Auto) immun hemolitikus vérszegénység Hapten típusú immun komplex típusú IHA típusú autoantitest az auto-Ab képződés eredményeként kialakuló idő előtti eritolízisből származik (IgG, IgM). Minden korosztály érintett, nemtől függetlenül. A betegek 70% -ának van meleg, 15% -ának hideg AC-ja, a többinek mindkettő. A Coombs-teszt pozitív Figyeljen a Hb és a hemolízis paramétereinek csökkenésére: gyógyszeralapú immunhemolízis? Hagyja abba a gyógyszeres kezelést! Gyógyszeres immunhemolízis Riegler A. 39
Immun hemolitikus vérszegénység AIHA definíció Korai Ery lysis az auto-AK képződés miatt Etiológia Elsődleges: többnyire idiopátiás Másodlagos: fertőzések, gyógyszerek, rosszindulatú limfoproliveratív vagy reumatikus betegségek után Diagnosztika Az intra- és extraversalis anaemia jelei Pozitív Coombs-teszt AIHA-osztályozás hő (IgG) alapján ) - és hideg (IgM) -Ak Riegler A. 40
http://www.dermis.net AIHA hideg antitestek IgM osztályával, optimális hőmérsékleten 4 C-on. Elv hideg AK fixálódási komplement Ery> v-hez. a. intraverzális lízisben szenvedő betegek vérszegénysége: a hideg hatásának súlyosbodása> agglutináció a kapillárisokban> acrocyanosis Riegler A. 41
AIHA hőellenes IgG-osztályú IgG-vel, optimális 37 C-on, az Erys> extraverzális roncsolása az MMS-ben lépben és máj> krónikus eseményekben? Betegszegénység és splenomegalia Súlyos krízis: láz, sárgaság, sörösbarna vizelet Diff .: mikrogömbsejtek, anizociták, agglutináció, polikromázia Terápia: Ery koncentrátumok/splenectomia (a helyzettől függően) Riegler A. 42
AIHA, előterjesztette: Kälte-Ak Riegler A. 43
Malária Fertőzés miatt szerzett, extracorpuscularis anaemia Klinika: A Malaria tropica kórokozó kimutatása Plasmodium falciparummal
TTP = thromboticus-thrombocytopeniás purpura (Moschcowitz-kór) hematológiai sürgősségű kifejezett thrombocytopenia (2%) ADAMTS13 hiány (VWF metalloprotease) terápia plazma csere vagy helyettesítő rituximab szteroidok (?), IVIG, splenectomia (?) Riegler A. 45
Thalassemia Kvantitatív Hb képződési rendellenesség Genetikai hiba Recesszív öröklődés gyakrabban a Földközi-tengeren (β) és Észak-Ázsiában (α) α-thalassemia - deléció a 16-os kromoszónán β-thalassemia strukturális génhiba pontmutáció a 11-es kromoszómán Hb koncentráció> hipokróm, mikrocita Hb elektroforézis, PCR Riegler A. 46
Thalassemia Kórélettani jelentőség α> β láncfelhalmozódás és fordítva> csapadék, sejtfal appozíció> az eritropoetikus őssejt apoptózisa >> hatástalan eritropoézis és hemolízis Következmény Kóros hemoglobinok kompenzációs képződése γ (delta, HbF) és δ (gamma, HbA2) 47
α-thalassemia Deléció egy (α +) gén lokuszon vagy mindkét gén lokuszon (α -)> nincs vérszegénység Három gén lokusz érintett HbH betegségben> közepesen súlyos vagy súlyos vérszegénység Ha mind a négy gén (2x apa, 2x anya) érintett, akkor nem alakulnak ki α-láncok (nincs HbF) Hydrops fetalis (halál a méhben) Riegler A. 48
β-thalassemia thalasemia minor (heterozigóta) Tünetmentes vagy enyhe vérszegénység Thalassemia intermedia mérsékelt anaemia Thalassemia major (homozigóta) Nincs vagy csak kevés β lánc> fokozott α-láncok képződése Ineffektív hematopoiesis/csontvelő hyperplasia (csontdeformáció) és splenomegalia Riegler A. 49
a HbA2 (2α és 2δ (delta) láncok> 3% -os növekedése bizonyítja a ß-thalassemia minor thalassemia minor Hb elektroforézis jelenlétét. BB példa: Ery = 6,2 millió/μl Hb = 11,5 g/dl MCV = 66 fl Riegler A. 50
Hemoglobin elektroforézis Nebe, Mannheim Riegler A. 51
Hemoglobin típusok Riegler A. 52
Sarlósejtes betegség Autoszomális kodomináns öröklött hemoglobinopátia Etiológia Pontmutáció a β-globin lokuszban a 11. kromoszómán (kvalitatív rendellenesség)> HbS képződése (beépített valin a glutaminsav helyett) Parakristályok kialakulási hajlandósága> A kapilláris járatok deformálhatóságának elvesztése> Dislokáció> Mikroinfekciók Élettartam Szelekciós előny/szelekciós hátrány Klinika Heterozigóta és homozigóta forma Riegler A. 53
Sarlósejtes betegség diagnózisa Csökken az Erys, a HKT és a Hb (normokróm-normocita), emelkedik a Reti, az LDH és az ind. Bilirubin (sejtbontás). Alacsony haptoglobin. Sarlósejtek a BB HbS-ben a Hb elektroforézis terápiájában Kerülje az oxigénhiányt és az exicózist Helyettesítse a folsavat az aplasztikus krízis elkerülése érdekében gyógyító terápia ritkán Riegler A. 54
Vérszegénység krónikus betegségben A 4 héten át tartó krónikus gyulladásos, fertőző vagy daganatos megbetegedések normokróm, normocita vérszegénységhez vezethetnek. Patogenezis Zavart vasraktározás és csökkent reakciókészség az eritropoietinnel szemben (Reti, Ferrtin) A daganatok és fertőzések citokinek felszabadulásához vezetnek> KM: A KM makrofágok több vasat vesznek fel és alacsonyabb a kibocsátás> Vas túlterhelés? > nincs további felszívódás> vérszegénység. A citokinek feltehetően szintén csökkentik az eritropoietin szintet.Korai eritrocita lebontás (120 napból 85) Riegler A. 55
Krónikus betegség vérszegénység terápiája: Az alapbetegség kezelése. Egy vagy több? A további vaspótlás további vas túlterheléshez vezetne Riegler A. 56-ban
Aplasztikus vérszegénység (AA) Generalizált csontvelő-betegség az összes sejtvonal csökkenésével (pancytopenia), de bicytopenia és izolált is. Sejttartalom a csontvelőben Auto-AK ? (T-Lypm.> Haematopoietikus őssejt) Klinika: vérszegénység, neutropenia, thrombopenia Riegler A. 57
Aplasztikus vérszegénység diagnosztika: normokróm, normomacrocytás anaemia pancytopenia, üres kontrasztanyag vagy zsírszövet Terápia: megszünteti a kiváltó okot, az allogén kontrasztanyag adományt, az immunszuppresszív terápia prognózisa: átmenet MDS-re vagy AML-re lehetséges normális és aplasztikus kontrasztanyag Riegler A. 58
APLASTICA ANEMIA DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMAI * A 3 kritérium közül 2-nek teljesülnie kell Nem súlyos aplastikus vérszegénység (nem súlyos AA, nsaa) * Reticulocytaszám 25% Súlyos aplastikus anaemia (súlyos AA) * Reticulocyták száma