Hepato-biliáris szcintigráfia Orvosi eljárások

A máj, az epe és a lép szcintigráfiája fontos szerepet játszott a képalkotásban az 1960-as években, azóta számos radiofarmakon, módszertan vagy indikáció gyökeresen megváltozott. A modern szcintigráfia funkcionális információkat nyújt, amelyek a hagyományos anatómiai technikákhoz nem hozzáférhetők.

A módszer jobb megértése érdekében meg kell említeni a máj, az epeutak és az epehólyag anatómiájának és fiziológiájának néhány fogalmát.

máj ez az emberi test legterjedelmesebb szerve. Ez egy mirigyszerv, több endokrin és exokrin funkcióval. Ezenkívül a máj az anyagcserében részt vevő szerv. Beavatkozik a fehérjék, szénhidrátok és lipidek közbenső anyagcseréjébe, méregteleníti a testet azáltal, hogy egyes mérgező anyagokat ártalmatlan vegyületekké alakít át, amelyek megszüntetik, szintetizálják a plazmafehérjéket, szintetizálják a koagulációs faktorokat stb.

A máj a legnehezebb, körülbelül 2 kg súlyú szerv, aszimmetrikus szerv, a has jobb felében található.
Morfológiai és funkcionális szervezete miatt a máj lebenyes szerv. Röviden: egy lebeny a parenchymából áll, amely egy centrolobularis vénát szolgál. A lebenyek prizmák formájában vannak. Három szomszédos lebeny éleinek szintjén határolják a kikötőteret, ahol a kapu véna és a májartéria utolsó ágai találhatók, egy epevezetékkel és egy nyirokérrel együtt.

májsejtek a májban található fő sejtek. Van vaszkuláris pólusuk és epepólusuk.

Labda, a máj külső kiválasztásának terméke a májsejtektől a duodenumig az epevezetékeket alkotó csatornarendszeren keresztül vezet. Egyesek a májban vannak - az intrahepatikus epevezetékek, mások pedig azon kívül - az extrahepatikus epevezetékek.

• Az intrahepatikus epevezetékek az epeutakkal kezdődnek, amelyek továbbra is összekapcsolódnak, végül a két májcsatornában találkoznak, jobbra és balra.
• Az extrahepatikus epevezetékek egy főcsatornából és egy divertikuláris készülékből állnak. A fő epevezeték a közös májcsatornából áll, amely az epevezetékkel vagy a csatornával folytatódik. A divertikuláris készülék az epehólyagból és a cisztás csatornából áll.

Az epehólyag vagy az epehólyag az epe kiválasztó útjaihoz csatlakozó tározó, amelyben az ebédek közötti intervallumban halmozódik fel. (1, 2, 4)

Colecistoscintigrafia

A cholecystoscintigraphiát rutinszerűen alkalmazzák különféle hepatobiliaris, akut vagy krónikus patológiák, különösen akut kolecystitis, epeúti elzáródások, epefistulák diagnosztizálására.

Az alkalmazott radiofarmakonok a Technetium99m-ből állnak, amelyhez egyes molekulák affinitással kötődnek a hepatobiliaris fához. Az első alkalmazott radiofarmakon a Tc99m-dimetil-imino-ecetsav (Dimetil-amino-dicetsav-IDA), szintén HIDA (máj IDA) általános néven használják. Jelenleg azonban már nem használják, új, szintén imino-ecetsavra épülő radiofarmakon megjelenésével, de jobb farmakokinetikai és képalkotó tulajdonságokkal és kevesebb káros hatással.

radiofarmakonok

A jelenleg alkalmazott radiofarmakonok a következők:

• Tc-99m-di-izopropil-IDA (DISIDA) vagy dizofenin;
  
• Tc-99m-bróm-trietil-IDA - (BrIDA) vagy Mebrophenin.
  

A máj-epefa, de a lép vizsgálatához más radiofarmakonokat is használnak:

• Tc99m- eritrociták - megmutatja a vér térfogatának eloszlását, hasznos a máj hemangiomáiban vagy a lép vizualizálásában;
• Tc99m-kén-kolloid - a máj Kupfer-sejtjei fogják el, a gócos noduláris hiperplázia diagnosztizálására használják;
• Tc99m-MAA - a kapilláris elzáródást detektálja, a máj vér perfúziójának vizsgálatára használják;
• Xenon133 - lipidekben oldható, a máj lipoma diagnózisában használják;
• Galium67-citrát - kötődik a máj tályogainak képalkotásához használt vashoz.

A Tc99m-t összekapcsolásként használják két IDA-molekula között. Mindkét molekula a lidokain acetanilid analógjához kötődik. Ez utóbbi határozza meg a radiofarmakon biológiai és farmakokinetikai tulajdonságait.

Az IDA-alapú radiofarmakonok olyan szerves anionok, amelyeket a máj választ ki bilirubinszerű mechanizmus révén. Intravénás alkalmazást követően a radiofarmakonok szorosan kötődnek az albuminhoz, így minimalizálva a vesén keresztüli eliminációt. A bilirubinnal ellentétben az IDA-alapú vegyületek eredeti formájában eliminálódnak anélkül, hogy metabolizálódnának vagy konjugálódnának. A máj patológiája befolyásolja az IDA radiofarmakonok felvételét és eloszlását.
Az alkalmazott dózisok a beteg bilirubin szintjétől függően változnak. Mivel a radiofarmakon és a bilirubin közvetlen versenyben vannak, magától értetődik, hogy a szükséges radiofarmakon dózisa annál magasabbra emeli a bilirubin szintet.

HIDA intravénásán adják be:

• bilirubin 2-10 mg/dl: 278 MBq;
• bilirubin> 10 mg/dl: 370 MBq;
• gyermekeknek: 7,4 MBq/kg (de minimum 37 MBq).

A vesék egy alternatív út az IDA kiküszöbölésére. Általában a radiofarmakonok kis hányada eliminálódik a vesén keresztül. Jelentősen növekszik májműködési zavarok esetén.
A HIDA-t a hepatociták veszik ki a véráramból, és az epevezetékekben választódnak ki, és követik az epevezetéket az epevezetékig. Körülbelül kétharmada a cisztás csatornán keresztül jut be az epehólyagba, a többi pedig az Oddi záróizomon át a nyombél második részébe jut.

A cholecystoscintigraphy klinikai indikációi

• akut kolecisztitisz;
• kövek nélküli akut kolecisztitisz;
• epeelzáródás;
• epeúti atresia;
• Oddi záróizom diszfunkció;
• epefistulák;
• gócos noduláris hiperplázia;
• Májtumor;
• enterogasztrikus biliáris reflux;
• az epesztentek optimális működésének ellenőrzése.

A páciens besugárzása szempontjából a teljes effektív dózis megközelítőleg 0,0032 Gy, a legtöbbet besugárzott szervek a vékonybél és az epehólyag.

A vizsgálat 3-4 órás elvégzése előtt a betegnek egyáltalán nem szabad enni, mert a bevitt étel serkenti az epehólyag összehúzódását okozó kolecisztokinin (CCK) endogén termelését, nem engedve a radiofarmakon belépését.
Ha a beteg 24 óránál hosszabb ideig nem evett, az epehólyagnak nem lesznek ingerei a kontrakció előidézésére, ezért az epe nagyon viszkózus lesz, ami megnehezíti az IDA vegyület bejutását az epehólyagba. Ebben az esetben gyógyszerészeti kolecisztokinint adhatunk be.
Az opioidokat vagy az opiát származékokat legalább 6 órával a vizsgálat előtt le kell állítani, mert összehúzódnak az Oddi záróizomban, részleges epeúti elzáródást produkálva, amely nem különböztethető meg egy valódi, kóros obstrukciótól.

A véráramlás vizualizálása

A lép és a vesék a korai artériás fázisban láthatók. Mivel a vér túlnyomórészt vénás a májban (75% vénás vér a portális vénában, 25% artériás vér a máj artériában), a májat általában a vénás fázis alatt vizualizálják. Ha a májat korai stádiumban vizualizálják, akkor ez azt jelenti, hogy a májat intenzíven artériásítják, például májcirrózisban vagy a májba behatoló tumor esetén.
Az epehólyag fossa fokozott véráramlása súlyos akut kolecisztitisz, májdaganat vagy májtályog esetén figyelhető meg.

A máj morfológiája és a máj működése

A vénás fázis során a máj mérete megközelíthető és az esetleges daganatok vizualizálhatók. A legtöbb tumor hipokaptikus lesz, kivéve a fokális noduláris hiperpláziát, amely hiperkaptív.

A májfunkció meghatározható azzal, hogy milyen gyorsan ürül ki a májból a radiofarmakon. Ha a májfunkció normális, a radiofarmakon 5-10 perc alatt eltávolítható. A hosszabb elimináció májműködési zavarra utal.

Epehólyag töltése

Az epehólyag körülbelül 10 perc alatt megkezdődik, és 30-40 perc alatt nagyon jól láthatóvá válik. A 60 percnél hosszabb ideig tartó töltés késleltetettnek tekinthető.

Az epeürítés

A perifériás epeutak csak a szcintigráfián láthatók, hacsak nem tágultak. A bal és jobb májcsatornákat, a közös májcsatornákat és a choledochalis csatornákat általában vizualizálják. De a kolecisztocintigráfia szerepe nem az anatómiai részletek kiemelése, hanem a meghibásodás kizárása vagy megerősítése.

A közös májcsatornát 20 perc múlva vizualizálják, és a radiofarmakon körülbelül 60 perc múlva láthatóvá válik a vékonybélben, de késleltethető, ebben az esetben a differenciálást részleges elzáródással kell végrehajtani. (2)

Farmakológiai beavatkozások

Morfin

A morfin, egy opiát gyógyszer, felhasználható az akut kolecisztitisz diagnosztizálására. Ha a morfiumot intravénásán gyors ütemben és nagyon alacsony dózisban (0,4 mg/kg) adják be, az Oddi záróizom összehúzódik és az intravesikuláris nyomás nő. Ha a cisztás csatorna nem akadályozott, az epehólyag 30 percen belül láthatóvá válhat a radiofarmakon beadása után.

Morfint adnak, ha az epehólyag töltési ideje meghaladja a 60 percet, vagy ha akut kolecisztitisz gyanúja merül fel. Alternatív megoldásként ezekben az esetekben a képek a HIDA után 3-4 órával megvásárolhatók.
Meg kell jegyezni, hogy a kolecisztoszcintigráfiához használt morfin dózisa 8-10-szer alacsonyabb, mint a felnőtteknél a fájdalom kezelésére szokásosan alkalmazott napi dózis.

kolecisztokinin

A kolecisztokinin egy olyan polipeptid hormon, amelyet a vékonybél nyálkahártya-sejtjei szabadítanak fel fehérjék, lipidek és zsírok bevitele hatására. A CCK komponensben lévő terminális oktapeptid a hormon aktív része. A hormon kölcsönhatása az epehólyag falában található receptorokkal és az Oddi záróizomban lévő receptorokkal meghatározza az epehólyag összehúzódását és a záróizom relaxációját. Így a hólyagban tárolt epe megszűnik a vékonybélben, ahol az epesavak részt vesznek, és megkönnyítik a lipidek és zsírsavak felszívódását. (3)

A kolecisztokinin beadásának indikációi:

• vizsgálat előtt: az epehólyag kiürítése több mint 24 órás koplalás után; az Oddi záróizom diszfunkciójának diagnózisa;
  
• vizsgálat után: differenciálás a közös májcsatorna mechanikus obstrukciója és funkcionális jellegű obstrukció között; az akut kolecisztitis kizárása számítás nélkül.

A mai technológiai fejlődés és az olyan képalkotó technikák fejlődése miatt, mint a CT vagy az MRI, a klasszikus kolecisztoszcintigráfiát ritkábban használják, de hasznosnak bizonyul néhány nehéz esetben, de különösen újszülötteknél és gyermekeknél.

---