Hepatocelluláris carcinoma, a remények és a realitások között
A hepatocelluláris carcinoma előfordulása világszerte nőtt az elmúlt 20 évben, és várhatóan a következő 10 évben folyamatosan növekszik. 2012-ben a májrák a férfiaknál az 5. leggyakoribb rák volt, és világszerte a második legjobban felelős rák a rákos halálozás miatt. A májkarcinóma előfordulása afrikai és ázsiai országokban a legmagasabb, szorosan követve a hepatitis B és/vagy C vírusfertőzés előfordulását. Európában a májrák előfordulása férfiaknál 100 000 lakosra számítva 10 és nőknél 3,3 között változik, és fokozatosan növekszik a kor előrehaladtával.
A hepatocelluláris rák diagnózisa egyrészt a biopsziás elemzésen, másrészt a nagy teljesítményű képalkotó vizsgálatokon (CT vagy MRI kontrasztanyaggal) történik. Cirrhosisban diagnosztizált betegeknél, akik képalkotó kritériumokkal rendelkeznek a hepatocellularis carcinoma esetében, a biopszia nem kötelező a diagnózis felállításához. A diagnózist a karcinómára jellemző érrendszeri változások (hipervaszkularizáció a kontrasztanyag injekciójának artériás fázisában és kimosódási jelenség a vénás fázisban) javasolják bármely 1 cm-nél nagyobb csomópontnál. A szérum alfafetoproteinnek (a máj karcinómához társuló tumor marker) nincs diagnosztikai értéke.
Emellett az angiográfia vagy a PET-CT nem ajánlott a hepatocelluláris karcinóma diagnosztizálásához.
A hepatocelluláris carcinoma stádiumozása fontos egyrészt a prognózis megállapításában, másrészt az optimális terápia megtervezésében, és egyrészt a daganat kiterjesztését számszerűsítő elemeket tartalmaz, másrészt az AFP szérumszintjét, a májműködést, a portális nyomást, de és a beteg teljesítményének állapota.
A májfunkciót a Child-Pugh pontozási rendszer standardként értékeli, amely figyelembe vesz több állandót (szérum bilirubin, albumin, ascites, protrombin idő, valamint a máj encephalopathia jelenléte vagy hiánya).
A máj dekompenzációja (sárgaság, nyelőcső-varikumok, ascites, encephalopathia) mindig ellenjavallat minden olyan lokoregionális terápiában, amely szubklinikai májdegradációt (reszekció, perkután abláció vagy transzarteriális terápiák) indukálhat.
A korai májkarcinóma kezelése szinte kizárólag műtéti. A májreszekció, az ortotópos májtranszplantáció vagy a helyi megsemmisítési eljárások, például a rádiófrekvenciás abláció, ugyanolyan terápiás módszerek gyógyászati célokra. Az egyes betegek számára az optimális terápia megválasztása meglehetősen nehéz, mivel nincsenek 3. fázisú klinikai vizsgálatok ezen terápiás eljárások összehasonlítására.
A májreszekció az egy daganatban szenvedő és ép májműködésű betegek szabálya. A Child-Pugh C pontszámmal rendelkező betegeknél abszolút ellenjavallat van a máj reszekciójára, míg a portális hipertónia vagy a Child-Pugh B nem abszolút ellenjavallat. A reszekció lehet klasszikus vagy laparoszkópos, mindegyiknek benne rejlő előnyei és hátrányai vannak. Sajnos a májreszekció után az esetek 50-70% -ában a műtét utáni 5 éven belül megismétlődés figyelhető meg.
A máj ortotóp transzplantációja lehetővé teszi mind a tumor, mind a máj gyógyíthatóságát, amelyet krónikus prekurzor betegség érint. A transzplantáció kritériumai egyértelműek, és vagy 5 cm-nél kisebb, vagy legfeljebb 3, legfeljebb 3 cm méretű és legfeljebb 3 elváltozást tartalmaznak makrovaszkuláris invázió nélkül. Sajnos a máj allotranszplantációjának elérhetősége az ortotóp transzplantáció fő kihívása és korlátozó eleme.
A termoabláció vagy a rádiófrekvenciás abláció lehet terápiás lehetőség a kezelés első vonalában a kezdeti szakaszban (2 cm-nél kisebb átmérőjű daganatok). Ezen eljárások morbiditása vitathatatlanul alacsonyabb a műtétnél, legyen szó klasszikus vagy laparoszkópos műtétről.
A transzarteriális kemoembolizációnak (TACE) ellentmondásos előnyei vannak a korai betegségben, inkább az előrehaladott helyzetek előjoga. A TACE abszolút ellenjavallata a dekompenzált cirrhosis, az extenzív daganatnövekedés, a portális véráramlás csökkenése, veseelégtelenség vagy bármilyen más olyan technikai ok, amely ellenjavallt ezt az eljárást.
A szelektív belső sugárterápia (SIRT) az Ytrium 90-tel töltött mikrogömbök injekcióján alapszik a máj artériás keringésében. Nem fogadható el első vonalbeli terápiaként előrehaladott vagy köztes stádiumú betegeknél.
Előrehaladott májkarcinóma kezelése
A szisztémás terápia, amely számos receptort blokkoló tirozin-kináz inhibitorokat, köztük az endotheliális vaszkuláris növekedési faktor receptort (VEGFR2) és a BRAF-et tesz ki, terápiás standard a megőrzött májműködésű májkarcinómák vagy előrehaladott daganatok esetén alkalmazott összes nemzetközi terápiás irányelv szerint. lokoregionális terápiák után. A sorafenib marad az első lehetőség, míg a Lenvantinib nem alacsonyabbrendűnek bizonyult.
A második vonalbeli terápia magában foglalja a regorafenibet (multikináz inhibitor), a Cabozantinibet (MET inhibitor, VEGFR2, AXL, RET) és a ramucirumabot (IG1 monoklonális antitest).
A szisztémás kemoterápia csalódást okozott a hepatocelluláris karcinómában, a szerénynél több szerény válaszaránnyal és az általános túlélésre nincs hatással, ezért jelenleg ez már nem terápiás lehetőség.
Az immunterápia olyan terápiás lehetőség, amely nem tolerálja vagy előrehalad a szokásos tirozin-kináz inhibitorokkal végzett kezelés alatt. Ígéretes eredményekről számolnak be olyan ellenőrző pont gátlókkal, mint az anti-PD1 (Nivolumab, Pembrolizumab) vagy az anti-CTL4 (Tremelimumab) szerek.
Ami a molekuláris profilozást (a tumor komplex molekuláris elemzése) illeti, ez jelenleg nem az orvosi gyakorlat mércéje. Ehelyett a későbbi klinikai vizsgálatok előfeltétele lehet a visszatérő génmutációk azonosítása, amelyek jelenleg a különféle farmakológiai szerek célpontját jelenthetik.