Hírek a krónikus fáradtság szindróma etiopatogenezisében Román Journal of Psychiatry

Absztrakt

A fáradtság, a láz, a szorongás és a depresszió az egyik leggyakoribb tünet az orvosi gyakorlatban, függetlenül attól a szakterülettől, amelyhez egy adott állapot tartozik.

A DIAGNOSZTIKAI FOGALOM ÉS KRITÉRIUMOK HATÁROZATA

A fáradtság, a láz, a szorongás és a depresszió az egyik leggyakoribb tünet az orvosi gyakorlatban, függetlenül attól a szakterülettől, amelyhez egy adott állapot tartozik.

A krónikus fáradtság szindróma csak az elmúlt két évtizedben került a nyilvánosság és a tudományos kutatások figyelmébe. A tartós fáradtság ezen állapotát eredetileg egyes vírusfertőzésekkel társuló szindrómaként írták le, konkrétan az Epstein-Barr vírusfertőzés reaktivációjának megnyilvánulásaként (Tobi et al., 1982; Dubois et al., 1984; Jones et al. Strauss és munkatársai, 1985). Ezt követően ezt az etiológiai feltételezést nem sikerült megerősíteni (Buchwald és mtsai, 1987; Holmes és mtsai, 1987; Hellinger és mtsai, 1988). Az egységes klinikai kritériumok hiánya a szindróma meghatározásához, valamint az etiológiai bizonyosság arra késztette az USA Betegségmegelőzési és Megelőzési Központját (CDC), hogy támogasson egy tanulmányt a szindróma klinikai alapon történő újradefiniálására. Így az állapotot "krónikus fáradtság szindrómának" (SOC) nevezték, és a Holmes által kidolgozott diagnosztikai kritériumokat a következőképpen határozták meg (Holmes et al., 1988):

MEGHATÁROZÁSI KRITÉRIUMOK
KRÓNIKUS FÁRADTSÁG SZINDRÓMA
(Holmes, Kaplan, Gantz et al., 1988)

A krónikus fáradtság szindróma eseteinek meg kell felelniük:
• fő kritériumok: - 1 és 2;
• kisebb kritériumok:
- a 11 tüneti kritérium közül 6 vagy több, és a 3 szomatikus kritérium közül kettő vagy több;
- A tünetek 11 kritériumából legalább 8.

1. Tartós fáradtság vagy visszaesés anamnézisben hasonló tünetek nélkül. Pihenjen az ágyban eredménytelenül. Elég súlyos ahhoz, hogy a napi aktivitás szintje a premorbid szint 50% -a alá csökkenjen. Legalább 6 hónapos időtartam.

2. Egyéb, hasonló tüneteket okozó orvosi vagy pszichiátriai állapotok kizárása.

1. Alacsony láz (37,6-38,6 ° C) vagy hidegrázás;
2. torokfájás;
3. Fájdalmas nyaki vagy axilláris lymphadenopathia;
4. Megmagyarázhatatlan generalizált izomgyengeség;
5. Izom diszkomfort vagy mialgiák;
6. Hosszan tartó fáradtság (> 24 óra) a tolerálható gyakorlatok után a premorbid időszakban;
7. a közelmúltban telepített általános fejfájás;
8. Nem specifikus arthralgiák duzzanat vagy bőrpír nélkül;
9. Neuropszichológiai töltések/az alábbiak közül egy vagy több: fotofóbia, megcsúszás, túlzott ingerlékenység, zavartság, gondolkodási nehézség, koncentrációs képtelenség, depresszió;
10. Károsodott alvás (hiperszomnia vagy álmatlanság);
11. A tünetek komplexének akut fejlődése (néhány órától néhány napig).

(Orvosi szempontból legalább két alkalommal dokumentálva, legalább egy hónappal elválasztva)

1. Subfebrile (orális 37,6-38,6 ° C, végbél 37,8-38,8 ° C);
2. Nem exudatív garatgyulladás;
3. Tapintható vagy szilárd hátsó vagy elülső nyaki lymphadenopathia vagy axilláris adenopathia.

1994-ben az Amerikai Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (USCDCP) megkísérelték a szindróma új, megfelelőbb meghatározását:

A KRÓNIKUS FÁRADÁSSZINDRÓMA MEGHATÁROZÁSÁNAK JELENLEGI KRITÉRIUMAI
(USCDCP, 1994)

A tartós vagy visszatérő fáradtság állapota, amelyet a következők jellemeznek:

1. Új vagy meghatározott debütálás;
2. Klinikai értékelés után nincs másképpen magyarázva;
3. Ez nem a túlzott testmozgás eredménye;
4. A pihenés nem javítja lényegesen;
5. Jelentősen csökkenti a korábbi foglalkozási-társadalmi tevékenység szintjét.

Ezenkívül a következő tünetek közül legalább 4 jelenléte:

1. A közelmúlt emlékezetének és koncentrációjának jelentős romlása;
2. torokfájás;
3. Cervicalis vagy axilláris lymphadenopathia;
4. Izomfájdalom;
5. Polyarticularis fájdalom az ízületi gyulladás jelei nélkül;
6. Fejfájás (típusa és súlyossága módosul);
7. Nyugtalan alvás;
8. Több mint 24 órán át tartó testmozgás utáni rosszullét.

A négy vagy több tünetnek több mint 6 hónapig fenn kell tartania vagy kiújulnia kell, és nem előzheti meg a fáradtság tüneteinek megjelenését (Fukuda et al., 1994).

Nincsenek olyan laboratóriumi vizsgálatok vagy képalkotó eljárások, amelyek lehetővé tennék a SOC pozitív diagnózisát, de ezeket a vizsgálatokat más diagnosztikai lehetőségek kizárására kell használni.

Az 1994-es meghatározás a következő feltételeket azonosítja a SOC diagnózisának kizárására:

1. minden olyan aktív egészségi állapot, amely magyarázhatja a krónikus fáradtság jelenlétét, beleértve bizonyos gyógyszerek mellékhatásait;
2. bármely korábban diagnosztizált egészségi állapot, amelynek megoldása nem bizonyított;
3. a pszichotikus vagy melankolikus tünetekkel járó súlyos depresszió, a bipoláris affektív rendellenesség, a skizofrénia, a téveszme, a demencia, az anorexia vagy a bulimia nervosa bármely korábbi vagy jelenlegi diagnózisa;
4. kábítószerrel való visszaélés a fáradtság megjelenésétől számított két évig és azt követően bármikor;
5. kóros elhízás, amelyet legalább 45 testtömeg-index határoz meg.

A SOC diagnózisa megengedett különböző betegségekben szenvedő betegeknél:

1. olyan betegségek, amelyeket elsősorban szubjektív töltések határoznak meg, vagy amelyek laboratóriumi vizsgálatokkal nem igazolhatók, például fibromyalgia, szomatoform rendellenességek, nem pszichotikus vagy nem melankolikus depresszió, többszörös kémiai érzékenység;
2. olyan állapotok, amelyekről ismert, hogy a fáradtság tünetei vannak, de amelyek megfelelő kezelésben részesültek, például a szubsztitúciós kezeléssel megfelelően kezelt hypothyreosis, amelyet a normális TSH-érték igazolt;
3. A fáradtságról és egyéb tünetekről ismert egészségügyi állapotok, például a Lyme-kór, ha a beteg megfelelő krónikus terápiát kapott a krónikus tünetek kialakulása előtt.

Amint az a SOC meghatározásának és kizárásának kritériumaiból látható, ennek a szindrómának a vonalait más rendellenességektől, pszichiátriai (depresszió) vagy szomatikusan funkcionális (fibromyalgia) elválasztásától még nem rajzolják egyértelműen. A SOC számos etiopatogén hipotézise továbbra is vizsgálja a depressziós betegséggel való kapcsolatát.

DEPRESzió és krónikus fáradtság szindróma

Különböző tanulmányok rámutatnak a krónikus fáradtság szindrómában szenvedő betegek magas depressziós arányára, 15 és 54% között, és a legutóbbi tanulmányok azt mutatják, hogy a krónikus fáradtság szindrómában a kognitív károsodás még a pszichiátriai rendellenességek előzetes jelenlétének vagy társbetegségének hiányában is fennáll. Ezek az eredmények azt jelzik, hogy önmagában a pszichiátriai rendellenességek nem tehetők felelőssé a krónikus fáradtság szindrómáért (Brian, 2000).

Négy alternatív modellben próbálták részletezni a depresszió-SOC arányt:

NEURASZTÉNIA ÉS SZINDRÓMA
KRÓNIKUS OBOSALITÁSBÓL

A neurasthenia egy másik kóros entitás, amelynek sok közös vonása van a SOC-val, kétségtelenül néhány etiopatogén elem. George M. Bird 1869-ben a tartós fáradtság állapotaként jellemzi azokat az embereket, akik túlzottan intellektuálisan dolgoznak a testmozgás rovására, a neurasthenia társítja a SOC-ban jelenlévő néhány pszichés tünetet (fáradtság, koncentrációs és alvászavarok), de nem szomatikusakon (izom-, ízületi fájdalom, lymphadenopathia, garatfájdalom stb.). A neurasthenia jelenlegi etiopatogén hipotézise, nevezetesen egyes agyi neurotranszmitterek krónikus stressz miatti kimerülése érvényes etiopatogén magyarázat az SOC-ban, amelyben számos tanulmány olyan hipokortizolizmust talált, amely krónikus stresszhez kapcsolódó egyéb betegségekben - fibromyalgia - is jelen van. rheumatoid arthritis, különféle szomatoform rendellenességek (Heim, Ehlert, Hellhammer, 2000).

A SOC etiopatogenezisének jelenlegi tendenciája az, hogy azt egyedileg, mint más kapcsolódó pszichopatológiai rendellenességektől, mint társult állapotot kell egyedivé tenni, amellett, hogy befolyásolja a neurokognitív funkciókat és az alvás minőségét, valamint a szomatikus tüneteket, például visszatérő garatfájdalmat, izomfájdalmat, ízületi gyulladást és edzés után rosszullét. Néhány beteg fertőző kezdetet ír le, de a fertőzések és az SOC közötti kapcsolat továbbra is bizonytalan. A jelenlegi kutatások kiemelik az immunrendszer aktiválódását, a hipotalamusz-hipofízis tengelyének többszintű változásait és a központi idegrendszer más részeinek bevonását, valamint az izom anyagcseréjét.

Egyes szerzők szerint csak a pontos okozati összefüggés hiánya okozza az SOC alábecsülését és neuraszténiának vagy álarcos depressziónak nevezését.

Az alábbiak a legfontosabb etiopatogén hipotézisek a SOC-ban:
Az SOC (krónikus fáradtság szindróma) a vírus etiológiájának feltétele?

Az SOC-t eredetileg fertőző betegségként írták le. A SOC fennmaradásában szerepet játszó tartós vírustevékenység létezéséről már régóta vitatkoznak (Levine, 1996). Az SOC jelenléte az Öböl-háború veteránjainak jelentős százalékában (15%) szintén felvetette a fertőző tényező ilyen típusú állapotban való részvételének kérdését (Kipen, 1999). Ezenkívül az SOC-ban jelenlévő T-limfociták immunaktiválását közvetett bizonyítékként értelmezték a vírusfertőzés e szindróma etiológiájában való részvételére (Hassan, 1998).

A legtöbb jelenlegi tanulmány nem igazolja egy vírusos vagy nem vírusos fertőző ágens jelenlétét az SOC-ban:

Nem volt bizonyíték a mononukleáris HHV6 (humán herpeszvírus), a HHV7, az EBV (Ebstein-Barr vírus) és a citomegalovírusok jelenlétére, sem az antiHHV6, sem az antiEBV antitestek jelenlétére (Wallace, Natelson, Gause, Hay, 1999). Az EBV vagy a HHV nem vesz részt az SOC-ban (Bell, 1994). A Borna vírusok nem vesznek részt a SOC-ban (neurotrop vírus) (Evengard, 1999).

Néhány tanulmány megállapítja az EBV és/vagy a citomegalovírusok esetleges érintettségét az SOC-ban (Hana, Vrubel, Pekarek, Cech, 1996), valamint az EBV lehetséges reaktivációját/replikációját SOC-ban (Glaser, Kiecolt-Glaser, 1999).
Ez egy immun diszfunkció a SOC eredeténél?

Különböző kezdeti vizsgálatok (Holmes, 1987) különféle antivirális antitestek (anti EBV, citomegalovírus stb.) Emelkedett szintjét mutatták ki. Megpróbálták ezeket az eredményeket a B-limfociták nem specifikus poliklonális válaszaként értelmezni, de a teljes IgG, IgA és IgM dózisvizsgálata nem tudta megerősíteni ezt a hipotézist (Manu, 1998). Így nem találtunk különbséget a SOC és a kontrollcsoport között az Ig alosztályok tekintetében (Natelson, Ellis, 1995). Ezenkívül egy tanulmány kimutatta az IgG 1 és az IgG 3 csökkenését a SOC-ban, de csak a csoportösszetétel epifenoménjeként (Natelson, 1998). Ugyanebben az értelemben az Ig infúzióban történő beadása nem javítja a SOC tüneteit (Vollmer-Conna, 1998).

A komplement C3 és C4 frakciói részt vesznek az SOC-ban. Így két csoport összehasonlító vizsgálata SOC-fáradtsággal és nem SOC-fáradtsággal azt mutatja, hogy a C3 vagy C4 jól megkülönbözteti a SOC és a nonSOC fáradtságot, mint protein A-kötődés, Raji sejt (Natelson, Ellis, Braonian, DeLuca, Tapp, 1995).
A T-limfociták immunoaktiválódnak az SOC-ban?

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a T-limfociták immunaktiválódnak, és ez az aktiváció a vírusfertőzés SOC-ban való részvételének közvetett bizonyítékaként értelmezhető (Hassan, 1998). A legújabb eredmények heterogének, ellentmondásosak és nehezen értelmezhetők egységesen. Így Zhang (1999) a T-sejtek növekedését csak a SOC háborús veteránok egyik csoportjában mutatja, a SOC egy másik csoportjában nem (Zhang, 1999). Bounous és Molson 1999. októberében közvetett bizonyítékokkal támasztják alá a limfociták aktiválódásának hipotézisét, kiemelve az izmok számára elérhető glutation, a glutation csökkenését, amelyet versenyképesen megfogtak volna a limfocita immunrendszer aktiválásához. Az izmok számára elérhető csökkent glutation részben felelős az izomfáradtságért és a fájdalomért.

A TNF-alfa (proinflammatorikus citokin) részvétele, amely SOC-ban a kontroll csoporthoz képest megnövekedett, számos újabb tanulmány megerősíti (Zhang, 1999; Gupta, 1998; Moss, 1999).

NK-sejtek (Natural Killer): számos tanulmány igazolja az NK-sejtek csökkenését az SOC-ban (Zhang, Zhou, 1999; lásd: Cimoch, 1998; Whiteside, 1998), de más eredmények is, amelyek nem találnak szignifikáns különbséget a számban az NK-sejtek száma a SOC-csoport és a kontrollcsoport között (Mawle, Nisenbaum, 1997).

A különböző T-sejttípusok részvételével kapcsolatban ellentmondásos és heterogén adatok vannak: Barker, 1994 után csökken a CD4 és a CD45RA (Manu, 1998), a CD 38 (aktivációs marker) növekedése, de a CD38-ban jelentéktelen különbség. más tanulmányokban (Strauss, 1993). Néhány tanulmány kimutatta a CD5, CD8 és CD11a csökkenését (lásd 1998) és a CD11 csökkenését a CD8 expresszióban (Swanink, 1997). Csökken a limfociták proliferatív válasza a fitohemaglutininre, a konkavalin A-ra és a sztafilokokkusz enterotoxinra SOC-ban (Strauss, 1993).
Jelentős endokrin változások vannak a SOC-ban?

Az SOC-ban a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese kéreg aktivitása csökken, eltér attól, ami a súlyos depresszióban és a fibromyalgia közelében van, és ez a hipoaktivitás a szerotonerg transzmisszió károsodásának tudható be (Demitrack, Crofford, 1998).

Valóban, az 5-HT1a által közvetített ACTH felszabadulás SOC-ban szenvedő betegeknél (20 mg ipsapiron orális beadása után) csökken, de a kortizol felszabadulása nem (Dinan, Majeed, 1996).

Ez a hipoaktivitás a mellékvese kéregében tükröződik egy hypocortisolismus révén, amely gyakori az SOC-ban és más krónikus stresszhez kapcsolódó állapotokban (fibromyalgia, rheumatoid arthritis, asztma) (Heim, 2000).

Alacsony a kortizol és az ACTH válasza az exogén CRH SOC-ban történő alkalmazására más mentális rendellenességek nélkül, ellentétben az egyéb mentális rendellenességekkel kombinált SOC-val, ahol a kortizolra normális válasz és alacsony az ACTH (Scott, Medbak, 1998). CRH hipofunkció lenne az SOC-ban, mint az atipikus depressziós szindrómákban (hiperszomnia, hyperphagia, asthenia esetén), és ez egy anorexogén ébresztő neuropeptid hiányával járna együtt (Gold, Licinio, 1995). A CRH hipofunkció elősegítené a gyulladásos állapotok kialakulását, és felelős lenne a gyulladásos jelenségekkel/rendellenességekkel társuló depresszió atipikus képéért, valamint a SOC-ért (Gold, 1995).

Az arginin vazopresszin (AVP) szintén érintett az SOC-ban (Conti, Pittoni, 1998), mivel az AVP együtt szekretálódik a HPA tengelyhez (CRH-val együtt) (Yatham, Morehouse, 1998). Alacsony bazális AVP-értéket és megnövekedett teljes testvizet figyeltek meg posztvírusos fáradtság szindrómában (Bakheit, Behan, 1994).

Szerotonin: A szerotonin SOC-ban való részvételét tekintve az eredmények ellentmondásosak. A SOC-ban a buspironra adott fokozott prolaktin válasz a posztszinaptikus 5-HT1A receptorok fokozott érzékenységének tudható be (Sterzl, Zamrazil, 1996).

Egyes vizsgálatok szerint 5HT neurotranszmisszió növekedne az SOC-ban (és csökkent a depresszióban) (Cleare, Bearn, 1998 - 10 betegre), míg más tanulmányok tagadják az 5HT részvételét ebben a szindrómában (Yatham, Morehouse, 1995 - 11 betegenként). betegek).

A posztvírusos fáradtságban az 5HT receptorok felfelé is szabályozódnának (Bakheit, Behan, 1992).

A hipotalamusz funkcióinak károsodása:

A központi testhőmérséklet és a melatonin-szekréció között cirkadián dysrhythmia van, ami a fáradtság öröklődésének oka lehet (Williams, Pirmohamed, Minors, Waterhouse, 1996). Az alvás-ébrenlét ritmusának éjszakai munkával történő megváltoztatása utánozza az agyalapi mirigy-mellékvese reakcióját a CRH-ra SOC-ban (Leese, Chattington, 1994).

A nemi hormonok tekintetében vannak olyan tanulmányok, amelyek hiányt mutatnak az endogén androgének aktivitásában az SOC-ban (Alain, Bearn, 1996). A petefészek diszfunkciója folyamatos ösztrogéntermelés/anovulációs ciklusok mellett a progeszteron immunmodulációs hatékonyságának csökkenésével is járna (az endokrin hatás elvesztése a neutrofil medencére, a stressz okozta neutrofil szint és a progeszteron szint közötti korreláció elvesztése), Signorello, 1998).

A legújabb vizsgálatok kimutatták a pajzsmirigy normális működését az SOC-ban (Hamilos, Nutter, 1998).

Az endogén opioidok részvételét illetően a HPA tengely naloxon által közvetített aktivációja gyengül az SOC-ban, ami valószínűtlenné teszi a túlzott opioid gátlás hipotézisét, mint a SOC HPA rendellenességének magyarázatát (Scott, Burnett, 1998).
Az SOC-ban károsodott az izomanyagcsere?

A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az SOC-ban csökken az oxigén felszabadulása az izomba. Az oxigén felszabadulásának csökkentése csökkentené az oxidatív anyagcserét és az izmok fáradtságát (Mc Cully, 1999).

A SOC-ban glutationfogyasztó limfocita immunaktiváció van. Következésképpen az izomrost alacsonyabb glutation-hozzáférhetősége okozhatja a SOC kimerültségét és izomfájdalmát (Bounous, 1999).
A SOC-ban neurológiai változások vannak?

A legújabb tanulmányok (Gordon, 1999) a motoros kérgi potenciál megváltozását mutatják be az SOC-ban, valamint a reakcióidő meghosszabbodását a céldetektálási feladatokban és a rövid távú memorizálási feladatokban.

A mágneses rezonancia képalkotó vizsgálat több rendellenességet mutat az SOC alcsoportban az I. tengelyen felsorolt egyéb pszichiátriai rendellenességek nélkül, összehasonlítva az S tengely pszichiátriai rendellenességekkel az I. tengelyen és az ülő egészséges alanyok csoportjában. Ezek a rendellenességek az alacsony hiperintenzitások típusúak, a subkortikális fehérállományban pontozva, nyilvánvalóbbak a frontális lebenyben. Megállapíthatjuk az SOC csoportos rétegezésének fontosságát (Lange, 1999), és ettől a képalkotó kritériumtól függően.
Egyéb különféle etiopatogén asszociációk

Szén-monoxid-mérgezést emlegettek a SOC etiopatogenezisében is (Knobeloch és Jackson, 1999, a SOC, a depresszió és az influenza gyakoribb diagnosztizálásának bizonyítékai CO-ban krónikusan kitett családokban), az ortosztatikus hipotenzió és az orthostaticus tachycardia szindróma szerepében (Stewart, 1999 ), a piridoxinhiány szerepe e szindróma etiopatogenezisében (Heap, 1999).

A legújabb fiziológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy az atavisztikus búvár reflexhez kapcsolódó orrfáradási reflex részt vehet a SOC-ban. E hipotézis szerint ez az orrfáradási reflex gyengítő fáradtságot eredményez, amely lehetővé teszi az egyén számára a felépülést, mielőtt ismét ellenséges környezetbe kerülne (Kaplan és Sadock, 2000).

A meglévő vizsgálatok sokasága, valamint az eredmények polimorfizmusa az SOC-t problémás entitássá, heterogén szindrómává teszi, amely biológiai rendszerek kölcsönhatását foglalja magában, amely a betegek széles kategóriájának felel meg, és amelynek tünetei és egyedi szerológiai profiljai kevés standardizált tényezőtől függenek ma. a betegség kezdete és az egyéni genetikai profil lenne (Kakumanu, Yeager, Craig, 1999). Számos szerző úgy véli, hogy a krónikus fáradtság-szindróma fogalmának legjobb körülírása ismeretlen etiológiájú heterogén szindróma, amely a pszichiátriai, fertőző, neuroendokrin és immunológiai tényezők interferenciájából következik be (Brian, 2000).

A SOC etiopatogenezise azonban teljes egészében csak a kettős test-pszichés, pszichoszomatikusan inspirált felfogás fényében érthető meg (Evengard, 1999).