Hirsutizmus túlzott haj a nőknél - 2. oldal / 2 - Galenus magazin
Objektív klinikai vizsgálat
A hirsutizmusban szenvedő nő értékelésénél a Ferriman-Gallwey-pontszám (FG) egyszerű és gyakran használt módszer a haj növekedésének számszerűsítésére [1]. Ez a módszer kilenc androgénérzékeny helyet értékel és 0-tól 4-ig értékeli őket [1]. A 8 feletti pontszámokat rendellenesnek tekintik a kaukázusi és afro-amerikai nőknél. A 8 és 15 közötti pontszámok az enyhe hirsutizmus jelenlétét jelzik, míg a 25-nél magasabb pontszámok a súlyos hirsutizmust mutatják [1]. Ennek a pontozási rendszernek néhány korlátja a következők: (a) a haj növekedésének változása a különböző etnikai csoportok között; B) a regionális hirsutizmus be nem tartása; és c) az a tény, hogy sok nő kozmetikai intézkedésekkel próbálta kezelni a problémát, például kémiai szőrtelenítőkkel, elektrolízissel, lézerterápiával stb.
Az inzulinrezisztencia fizikai jeleinek, például az acanthosis nigricans és a Cushing-szindróma (például a bőr változásai, a hasi lilás csíkok megjelenése stb.) Értékelése. A hajhullás, az izomtömeg-gyarapodás, a pattanások és a hang megvastagodása a virilizáció jele. Hasi és kismedencei vizsgálatot kell végezni a lehetséges képződmények felkutatása és a csikló méretének felmérése érdekében.
Biokémiai vizsgálat
A hirsutizmusban szenvedő nők biokémiai értékelésének célja a jelentősen megemelkedett androgénszintek azonosítása, ami androgénszekréciós tumorokra utal. A teljes szérum tesztoszteronszintet és a DHEA-S szintet általában a petefészek- és a mellékvese daganatok kizárására kapják.
Az Európai Endokrinológiai Társaság irányelvei szerint nem feltétlenül szükséges rutinszerűen felmérni az androgénszintet enyhe hirsutizmusban szenvedő nőknél. A nemzetközi irányelvek biokémiai vizsgálatokat csak mérsékelt vagy súlyos hirsutizmusban, hirtelen megjelenő hirsutizmusban vagy gyors progresszív hirsutizmusban szenvedő nőknél javasolnak. A biokémiai tesztek ajánlottak a hirsutizmus értékelésében is, ha meddőséggel, szabálytalan menstruációval, központi elhízással vagy acanthosis nigricans-szal társulnak [26].
A teljes tesztoszteron biztosítja a legjobb kezdeti értékelést a bozontos nők androgéntermeléséről. Az ingyenes tesztoszteron-teszt nem nyújt pontosságot. A szabad tesztoszteron további kiértékelése egyensúlyi dialízissel jelezhető, ha a teljes tesztoszteron jelentősen megnő. A 150 ng/dl-nél nagyobb teljes tesztoszteronszint a további vizsgálatot indokolja, mivel a petefészkében vagy a mellékvese mirigyében található tesztoszteront szekretáló daganatra vagy a petefészek hypertecosisára utal.
A 700 mcg/dl-nél nagyobb DHEA-S-szint felveti a hormon szekretáló mellékvese-karcinóma gyanúját. A 17-hidroxi-progeszteron szintjét olyan nőknél kell adagolni, akiknél nagy a valószínűsége a veleszületett mellékvese hiperpláziának, például olyan nőknek, akiknek a családi kórtörténete pozitív, vagy akik magas kockázatú etnikai csoportokba tartoznak.
Menstruációs rendellenességekben szenvedő nőknél a prolaktinszintet kell adagolni. A szabad vizeletbeli kortizol 24 órás adagolása ajánlott azoknak a nőknek, akiknek túlzott kortizol jelei vannak. Medencei ultrahang javallt olyan nőknél, akiknek feltételezhető androgén-szekréciós petefészekdaganatuk van. A mellékvesék számítógépes tomográfiája ajánlott azoknál a nőknél, akiknek feltételezett mellékvese daganata van, és a tesztoszteronszint jelentősen megnő.
Hirsutizmus menedzsment
Az enyhe vagy mérsékelt hirsutizmus nem mindig igényel kezelést. Az Endokrin Társaság 2008. évi irányelvei a "fontos hirsutizmus a beteg számára" kifejezést fogalmazták meg, hogy hangsúlyozzák a beteg állapotának súlyosságáról alkotott felfogását és a páciens preferenciáinak figyelembe vételének fontosságát a kezelés megkezdésének elhatározása során [26]. Mindenesetre, ha lehetséges, meg kell határozni a hajfelesleg kiváltó okát.
A nőket meg kell oktatni a kozmetikai és farmakológiai terápiákról. A terápia megkezdése során reális elvárásokat kell meghatározni a betegekkel szemben. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy a gyógyszeres terápia valószínűleg a szőrtüszők teljes eltávolításával szemben lassabb szőrnövekedést és ritka szőreltávolítási igényt eredményez. A kezelésre adott válasz nyomon követését úgy kell elvégezni, hogy kiindulási FG-pontszámot kapunk, és ha lehetséges, minden látogatás alkalmával. Nincs javaslat az androgénszint monitorozására a kezelés során. A kezelést a reproduktív élet éveiben folytatni lehet, mindaddig, amíg a beteg kívánja, és terhesség tervezése esetén abba kell hagyni.
Szájon át szedhető fogamzásgátló
A kombinált orális fogamzásgátlókat általában biztonságosnak és költséghatékonynak tekintik. Hatásmechanizmusuk abból adódik, hogy a progesztin elnyomja az LH termelését, és ezt követően a petefészek androgének termelését. Az ösztrogén növeli az SHBG-szintet, ezáltal csökkenti a szabad tesztoszteron és más SHBG-vel kapcsolatos androgének szintjét. Az orális fogamzásgátlók (CO) szintén gátolják a mellékvesék androgénjeit azzal, hogy megzavarják szintézisük folyamatát. A CO-kat általában etinil-ösztradiol (0,03–0,035 mg) és alacsony androgén vagy antiandrogén tulajdonságokkal rendelkező progesztin kombinációjával indítják.
Antiandrogén terápia
A spironolakton egy aldoszteron antagonista, amely szerkezetileg kapcsolatban áll a progeszteronnal. A dihidrotesztoszteronnal (DHT) versenyez az androgén receptorok megkötéséért. A spironolakton gátló hatást fejt ki az 5-alfa-reduktázra is, és napi 200 mg-nál nagyobb dózisban gátolja az androgén bioszintézisben részt vevő különféle enzimek hatását. A kezdő adag általában naponta kétszer 50 mg, amelyet szükség esetén napi kétszer 100 mg-ra emelnek. A fő mellékhatások közé tartozik a hiperkalémia, a szabálytalan menstruáció és a teratogenitás.
A finaszterid az 5-alfa-reduktáz 2-es típusú inhibitora. A finaszterid esetében csak részleges gátló hatás várható, mivel nem befolyásolja az 5-alfa-reduktáz 1-es típusú inhibitorait. A hirsutizmus szokásos adagja napi 5 mg, bár egyes adatok arra utalnak, hogy a napi 7,5 mg-nál magasabb dózis hatékonyabb lehet. A fő mellékhatás a férfi magzat feminizációja, mert a DHT részt vesz a férfi külső nemi szerveinek fejlődésében. Reproduktív korú nőknél hatékony fogamzásgátló módszerrel kell alkalmazni.
A flutamid egy nem szteroid antiandrogén. Blokkolja az androgén receptorokat, megakadályozva a DHT megkötését. A szokásos adag 250–750 mg naponta, ami megegyezik a 100 mg/nap spironolakton vagy az 5 mg/nap finaszterid kezelés hatékonyságával. A flutamid hepatotoxicitással jár, amely dózisfüggő lehet. Ezért nem ajánlott első vonalbeli terápiaként, és a legalacsonyabb hatásos adagot a májfunkció szoros figyelemmel kísérésével kell alkalmazni.
A ciproteron egy 17-hidroxiprogeszteron-acetát-származék, amelynek erős progesztogén hatása van. Versenyez a DHT-vel az androgén receptorért, és csökkenti az LH és a petefészek androgének szérumtermelését. Kombinált orális fogamzásgátlók progeszteronjának részeként alacsony, 2 mg-os dózisban, vagy napi 12,5–100 mg-nál magasabb dózisban alkalmazzák monoterápiaként.
Az Endokrin Társaság 2008. évi kezelési irányelvei szerint a CO-terápia az első vonal a hirsutizmus kezelésében. Az irányelvek csak akkor javasolják az antiandrogén monoterápiát, ha a teratogén hatások miatt egyszerre alkalmaznak hatékony fogamzásgátló módszereket. Azokban a nőkben, akik nem akarnak gyermeket, a CO vagy antiandrogének használata a beteg preferenciájától függ. Szakértői jelentések szintén óvatosságra intenek a flutamid alkalmazásában, tekintettel annak májkárosító hatására [26].
Inzulinérzékenyítők
A metformint és a tiazolidindionokat egyaránt használták a hiperinsulinemia és az alacsonyabb androgénszint csökkentésére. Ezen gyógyszerek szerepe anyagcserezavarok hiányában továbbra is ellentmondásos. A metforminra vonatkozó rendelkezésre álló legjobb bizonyíték kilenc tanulmány szisztematikus metaanalízisén alapul, összehasonlítva a metformint vagy a troglitazont a placebóval. A tanulmány szerény hatást mutatott a hirsutizmusra, az FG-pontszám 1,5-ös csökkenésével.
A metformint és a placebót összehasonlító nyolc tanulmány külön alcsoport elemzése nem hozott szignifikáns különbséget [27]. Az Endokrinológiai Társaság 2008-as irányelvei azt sugallják, hogy ellenzik az inzulinérzékenyítők hirsutizmus terápiájaként való alkalmazását [26].
Egyéb terápiák
A GnRH agonisták gátolják a gonadotropinokat és csökkentik a petefészek androgéntermelését, ami a hirsutizmus csökkenéséhez, de az alacsony ösztrogénszinthez is vezet. Általában alacsony dózisú ösztrogén-progeszteron tablettákkal együtt használják az ösztrogénhiány hatásainak kiküszöbölésére. Kevés bizonyíték utal arra, hogy a GnRH terápia hatékonyabb lenne, mint a placebo a hirsutizmus kezelésében, de a jelek szerint nincs bizonyíték a CO vagy antiandrogének elleni alkalmazásának alátámasztására. Maga a gyógyszer drága, és injekcióval kell beadni. Az Endokrin Társaság ajánlásait fenntartják felhasználására, kivéve a súlyos hiperandrogenémiában szenvedő nőket, akik nem reagálnak vagy nem tolerálják a CO-t és antiandrogén szereket [26].
A szteroidokat általában hosszú távon alkalmazzák klasszikus 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő nőknél. Ezek a szerek elnyomják a mellékvese androgének termelését és kontrollálják a hirsutizmust, miközben fenntartják az ovulációs ciklusokat. A glükokortikoidokat antiandrogénekkel és CO-val összehasonlító, 21-hidroxiláz-hiány (NCCAH) nem klasszikus formájú nőknél végzett vizsgálatok azt találták, hogy a glükokortikoidok hatékonyabban elnyomják a mellékvese androgénjeit, de kevésbé hatékonyak a hirsutizmus kontrolljában [28]. Az Endokrin Társaság irányelvei nem javasolják a glükokortikoidok alkalmazását a hirsutizmus rutinszerű kezelésében olyan nőknél, akiknél a 21-hidroxiláz-hiányhoz kapcsolódó veleszületett mellékvese-hiperplázia nincs klasszikus vagy nem klasszikus formában. NCCAH-ban szenvedő nőknél glükokortikoidok alkalmazása javasolt azoknak a betegeknek, akik nem reagálnak vagy nem tolerálják a CO-t vagy antiandrogéneket, vagy akik ovuláció kiváltására törekednek [28].
Kombinált terápia
Egy szisztematikus áttekintés öt olyan vizsgálatot azonosított, amelyek összehasonlították az antiandrogén és a CO kombinált kezelését egyedül a CO-val. Ezeknek a vizsgálatoknak a metaanalízise nem mutatott ki szignifikáns különbséget a hirsutizmus pontszámaiban a két kezelési csoport között. A spironolaktonnal és a finaszteriddel végzett összehasonlításokat figyelembe véve azonban szignifikáns összehasonlító hatást mutatott önmagában a CO [29]. Két, a Flutamidot és a Metformint összehasonlító vizsgálat metaanalízise szignifikánsan alacsonyabb hirsutizmus pontszámot mutatott azoknál a betegeknél, akik mindkét gyógyszert alkalmazták, összehasonlítva a kizárólag Metforminnal kezelt betegekkel [30]. Az Endokrin Társaság 2008-as kezelési irányelvei antiandrogén hozzáadását javasolják, ha a hirsutizmus csak 6 hónapos CO monoterápia után is fennáll [26].
Helyi kezelés
A 13,9% Eflornitin Hydrochloride (Vaniqa) egy helyi alkalmazás, amely az ornitin-dekarboxiláz visszafordíthatatlan gátlásával gátolja a haj növekedését. Nem távolítja el a hajat, de lassítja növekedését. Használható önmagában vagy más terápiákkal kombinálva. Véletlenszerű kontroll vizsgálatok a haj növekedésének kifejezettebb csökkenéséről számoltak be, amikor az eflornitin lézeres kezelés kombinációját hasonlították össze a lézerterápiával és a placebo krémmel, különösen a kezelés kezdetén [31]. Az Endokrinológiai Társaság ajánlásai javasolják az eflornitin hozzáadását a fotoepilációs terápiához olyan nőknél, akik gyorsabb kezdeti választ szeretnének elérni [26].
Ideiglenes módszerek, borotválkozás vagy epilálás hatékonyak, biztonságosak és olcsók. Használhatók önmagukban vagy gyógyszeres terápiával kombinálva.
Állandó módszerek. Ezek közé tartozik a fotoepiláció (lézer vagy intenzív pulzáló fény) vagy az elektrolízis. Az Endokrin Társaság 2008. évi ajánlásai a gyógyszeres kezelés egyidejű alkalmazását javasolják a megismétlődés megelőzése érdekében [26].
Életmódváltások
Az életmód-kiigazítások között a hirsutizmus kezelésében a fogyást is javasolják. Moran és munkatársai [32] metaanalízise négy tanulmányt azonosított, amelyek az életmódbeli változások hatását vizsgálták a PCOS-ban szenvedő nők hirsutizmusára. Az életmódbeli változások (pl. Étrend, testmozgás, viselkedésbeli változások vagy kombinált kezelések) szignifikáns javulást mutattak a felesleges hajban az FG pontszám alapján, a minimális kezeléssel vagy egyáltalán nem. A kezelt csoport szignifikáns különbséget mutatott a teljes tesztoszteronszint, a súly és a derék kerület között is. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az életmódbeli változások javították a hiperandrogenizmust a PCOS-ban szenvedő nőknél és klinikai megnyilvánulásokkal, beleértve a hirsutizmust is. A hirsutizmus kezelésével foglalkozó egyéb publikációk is javasolják a betegek tanácsadását a dohányzásról való leszokásban. A dohányzás kölcsönhatásba léphet a hirsutizmus kezelésével, különösen akkor, ha figyelembe veszik a CO-kat [33].
következtetések
A hirsutizmus sikeres kezelése gyakran interdiszciplináris megközelítést igényel. Ezt gyakran orvosok (endokrinológusok, bőrgyógyászok, nőgyógyászok), pszichológusok és kozmetológusok segítségével tehetik meg. Ennek a multifokális megközelítésnek nem csak a kozmetikai kérdések kezelése az orvosi terápia és a mechanikus szőrtelenítés révén, hanem a nők önbecsülésével és a túlzott testszőrzethez kapcsolódó pszichológiai következményekkel kapcsolatos aggályok kezelése is.
Összefoglalva, a hirsutizmus gyakori bőrgyógyászati panasz, amelyet gyakran a reproduktív korú fiatal nőknél tapasztalnak. Jelentős pszichológiai hatást okozhat. Fontos, hogy az egészségügyi személyzet megértse a kórélettanát, valamint e rendellenesség megfelelő felmérését az alapbetegség vagy a daganatok kizárása érdekében. Ha orvosi terápiát alkalmaznak a hirsutizmusra, akkor az orvosnak oktatnia kell a beteget a haj növekedésének szokásos vagy várható idejéről. Az orvosi terápia értékelésének, toleranciájának és hatékonyságának szoros figyelemmel kísérése kritikus, csakúgy, mint a beteg érzelmi támogatása.