HIV-terápia a fejlődő országokban szenvedéllyel és türelemmel, de nem szigorúan a tankönyv szerint
Westerbarkey, Volker
Egy nap az Orvosok Határok Nélkül HIV klinikán Epworth-ben, Harare külvárosában, Zimbabwe fővárosában. Naponta 300 beteget látnak el ott.
Az emberi immunhiányos vírussal (HIV) fertőzött emberek négymillióan kapnak létfontosságú antiretrovirális gyógyszereket. Kevesen tudják, hogy néz ki a kezelési valóság ezek mögött a számok mögött. Az Orvosok Határok Nélkül segélyszervezet által vezetett HIV-klinika Harare szegény külvárosában, Zimbabwe fővárosában nyújt benyomást a fejlődő országok mindennapi orvosi gyakorlatáról. Az Epworth Poliklinika három éve kezeli a HIV-fertőzötteket. Jelenleg több mint 7000 beteg van, közülük 4500-an kapnak antiretrovirális gyógyszereket. A remény csillanása az érintettek és családjaik számára.
A klinikát négy-öt nemzetközi orvos irányítja határok nélkül. Annak érdekében, hogy minden zökkenőmentesen működjön, két helyi orvos, mintegy 20 nővér és körülbelül 100 másik alkalmazott áll készen a gyógyszertár, a laboratórium, a technológia, a recepció és az archívum gondozására.
De az Epworth-i HIV-kezelés mindenek felett egy dolgot jelent: várjon. A napi 300 beteg közül az első már reggel 8: 00-kor beáll a sorba - először a regisztrációkor, majd a konzultációs terem előtt, a laboratórium előtt, a gyógyszertár előtt, és a nap végén ismét a következő kezelés időpontjában. A betegek gyakran akár hat órát is eltöltenek a klinikán - ha előzetesen regisztráltak konzultációra. Találkozó nélkül a várakozási idő még hosszabb is lehet.
Az első dolog a laboratórium, ahol naponta 80-100 vérmintát vesznek. Különböző országok, különböző szakmák - mindenesetre az Epworth-i vérvétel nem orvosi munka. Kizárólag erre kiképzett "flebotomista" hajtja végre. Meghatározzák a CD4 sejtszámot, a vérképet és a máj értékeket. Gyors tesztek HIV, szifilisz, hepatitis B és C, valamint tuberkulózis és malária mikroszkópia céljából is rendelkezésre állnak.
Mielőtt reggel elkezdődik a konzultációs óra, talicskákra figyelnek - azokra a betegekre, akik túl betegek a járáshoz, vagy akiknek nincs pénzük motoros közlekedésre. Ezek azok a betegek is, akik túl későn és gyakran először fordulnak a klinikára, sokan teljes AIDS-szel. Olyanok, akiknek nincsenek hozzátartozóik, akik időben vagy megfelelő módon gondozhatnák őket. Bár hátralévő életük rövid, az orvosok és az ápolók első óráit minden nap birtokolják, hogy megmentsék őket a gyötrő AIDS-haláltól.
Ezután következik a munkanap legjobb része: az antiretrovirális terápiát (ART) először megkezdő és megmentésüket remélő betegek kezelése. Everson volt az egyikük. Először talicskával érkezett a klinikára, amelyet tuberkulózis fogyasztott, kudarc sújt. Egy hónapos ART után a hasmenés megszűnt, és az étvágy ismét megnőtt. Ma „betegszakértőként” dolgozik a poliklinikán, más HIV-fertőzöttek gondozásában és tájékoztatásában.
De az antiretrovirális terápiához vezető út hosszú. Az oportunisztikus fertőzéseket előzetesen sikeresen kezelni kell. A betegeknek rendszeres klinikai látogatások és számos tanácsadás alkalmával bizonyítaniuk kell a terápia betartását, mielőtt az orvos jóváhagyja a kezelést. Hamarosan az ápolók új ART-betegeket kezdeményeznek, mert egyszerűen nincs elég orvos ehhez a feladathoz. De ez az erőfeszítés érdemes, mivel az alacsony lemorzsolódás és a növekvő CD4-szám egyenértékűnek bizonyul az erős immunrendszer számára.
A legköltségesebb ellátás azonban az a nagyszámú HIV-beteg, akik még nem részesültek antiretrovirális kezelésben: légúti fertőzések, tuberkulózis, hasmenés, cachexia, agyhártyagyulladás és bőrkiütések határozzák meg a klinikai képet. Légúti fertőzések esetén röviden felteszik a kérdést az időtartamról, a köhögésről, a lázról és a köpetről, és egyszer meghallgatják a tüdőt. Ha a bakteriális fertőzés legkisebb gyanúja merül fel, az antibiotikum-kezelést empirikusan végzik. Mivel bármilyen várakozás túl sokáig tarthat, különösen azért, mert a napi utólagos megbeszélések sem a beteg, sem a gyakorló számára nem lehetségesek. Az amoxicillin, az eritromicin, a doxiciklin és a ceftriaxon legalább gyógyszerként kapható.
Ha az antibiotikum kezelés nem működik, akkor minden a tüdő tuberkulózisra mutat. Állítólag az összes zimbabwei állampolgár több mint fele tuberkulózis baktériummal fertőzött: az összes tuberkulózis esetek több mint 80 százaléka HIV-pozitív betegeket érint. A köpetet Ziehl-Neelsen festés után, a mikrobiológiai tanfolyamtól vizsgálják, és a mellkasi felvételeket készítik, ha a 30 kilométerre lévő röntgen készülék működik. Itt is a legkisebb gyanú esetén a tuberkulózis kezelésére kerül sor, mert az ember nem engedheti meg magának a tétovázást. Afrikában is ugyanez érvényes: ami közös, az ritka.
A köhögés mellett a hasmenés a leggyakoribb tünet. Székletdiagnosztika? Semmi. Az elektrolitoldat és a folyadékellátás mindig megfelelő. A bonyolult esetek kezelhetők a metronidazollal, amely véget vet a Giardia-nak. Amikor a dolgok bonyolultabbá vagy véresebbé válnak, állítólagos bakteriális okok miatt van ciprofloxacin. Ha ez sem segít, loperamidot használnak (minden tankönyv-ajánlás ellenére), és reményeink szerint a hamarosan megkezdett antiretrovirális gyógyszerek legalább részben felszívódnak. Ebben az esetben csak egy megerősített immunrendszer képes megállítani a hasmenést.
A súlycsökkenés a tuberkulózis gyakori mutatója
Sok beteg súlycsökkenéssel jár, mint egyetlen tünet. Akkor fontos az anamnézis: láz, éjszakai izzadás vagy egyéb B tünetek? Lehet, hogy a hosszan tartó hasmenés miatt következett be, vagy csak nem volt elég enni otthon? A fizikai vizsgálat gyakran kevés információt ad. Egy nagy, összeolvadt, fájdalomtól mentes nyirokcsomó extrapulmonalis tuberkulózisra utal. De ilyen egyértelmű fizikai megállapítás nélkül is, ha nincs magyarázat a fogyásra, megkezdődik a tuberkulózis kezelése. Nincs egyetlen tankönyvben sem, de a zimbabwei korlátozott orvosi lehetőségek miatt sok embert megmentett.
Nem telik el egy nap sem nemi úton terjedő betegségek nélkül. A chlamydia, a gonococcus és a trichomonas széles körben elterjedt, és gyakran előfeltétele a további HIV-fertőzésnek. Kultúrák vagy kenet? Nem is közel. A nők hüvelyi váladékozását mindhárom kórokozó kiválthatja, ezért az Egészségügyi Világszervezet ajánlása szerint mindegyiket egyszerre kezelik. A cefixim, azitromicin és metronidazol, miután egy maroknyi gyógyszer, azonnal bevették a gyógyszerész felügyelete alatt, és a kezelés befejeződött. A terápia csak akkor tart tovább, ha további gombás fertőzés lép fel.
Van egy nappali rendelő súlyos betegek számára. Itt lehetőség van intravénás infúziókra, ágyéki, mellhártya- és ascites-szúrásokra, öltözködési változásokra, IV-es antibiotikumok beadására vagy amfotericin B-re. A rokonok gondoskodnak róla, ennek megfelelően itt hangos és „nyüzsgő”. 24 órás ellátás nem megengedett.
A legközelebbi kórház, amelyhez az Orvosok Határok Nélkül transzfert szervezett, 30 km-re található. De ott a gyógyszer felszámolható, az ellátás megmagyarázhatatlan, és a jó orvosi kezelésre sem lehet támaszkodni. Ezért a betegek inkább hazamennek este, és másnap reggel ismét sorban állnak a poliklinikán.
Az összes mozgalmas menet során a kora reggeli órák óta működik a tuberkulózis klinika, ahol 600–700 beteget tartósan kezelnek. A diagnózist köpetmikroszkóppal, röntgensugarakkal és klinikai algoritmusokkal végzik. Az algoritmus eufemisztikus szó a tapasztalatokra - de ki más dönti el, hogy van-e értelme egy második antibiotikum-kísérletnek, milyen gyakran kell vizsgálni a köpetet, és hogy a tuberkulózisban szenvedő HIV-betegek elismert nem specifikus röntgenfelvétele ebben az esetben kellően specifikus-e az egyik számára? Diagnózis?
A kezelés általában tíz járóbeteg-látogatásból áll hat hónapon belül. A tuberkulózis eseteiben történő kórházi kezelés abszolút kivétel. A fertőzés elleni védelem kérdése felkelteti a haját, elegendőnek kell lennie a friss levegőnek. A köhögés és a tuberkulózis csak mindenütt megtalálható, és a fogvédőket nehéz elfogadni.
A Doktorok Határok Nélkül csapatának következményei eltérőek: körülbelül 1000 tuberkulózis-kezelés után egy német orvosnak a modern kvantiferon-tesztben hazatérve még a fertőzésre sincs pozitív bizonyítéka. A fulmináns tüdő tuberkulózisban szenvedő kollégát mentő repüléssel kellett kimenekíteni egy Johannesburg intenzív osztályára.
Más a helyzet Kaposi-szarkómával, egy herpeszvírussal összefüggő érrendszeri daganattal. Sok ember számára a sötét, fényes bőrdaganatok még mindig az AIDS szinonimái, és így a halál szinonimái. De a diagnózis gyakran már klinikailag nyilvánvaló, és biopszia segítségével történik - szintén Epworth-ben.
Hetente egyszer a transzfer a hararei központi kórházba megy, ahol biopsziákat vesznek fel, és az eredmények beérkezése előtt gyakran megkezdik a kemoterápiát: doxirubicin és bleomycin három-négy hetente három-hat hónapig). Paradox módon a járóbeteg kemoterápia modern koncepciója az orvosi hiány következménye. Ennek ellenére a gyógyulás esélye (az ART-val együtt) jó.
A HIV-kezelés másik klasszikusa a Pneumocystis carinii tüdőgyulladás (PcP), amelyet ma Pneumocystis jirovecii-nek hívnak. A tünetek alattomosak a subfebrile hőmérséklete, a krónikus köhögés és az egyre növekvő terhelési nehézlégzés.
A terápia sikere megdöbbentő és kerek. Beteg rokonokat és ismerősöket az ország egész területéről az epworthi lakosok ingyenes kezelés céljából behozzák a klinikára. De a gazdaság tervezett, és aki nem rendelkezik állandó lakóhellyel Epworth-ben, és nem talál otthon otthon hívásra, nem kap kezelést.
Ez szükséges lépés a nagy igények kielégítéséhez. Végül is becslések szerint 220 000 ember él Epworth-ben; legalább 15 százalékos HIV-prevalenciával (Egészségügyi Világszervezet) a poliklinikának 33 000 beteget kellene ellátnia. Nincs további HIV-kezelési lehetőség a kormány részéről; és a magánorvosok konzultációja és receptjeik nem megfizethetők a 80 százalékban munkanélküli népesség számára.
A poliklinikában zajló mozgalmas napok végén olyan embereket látnak el, akik egy új pozitív HIV-vizsgálattal először járnak a klinikán. Tesztelték és tanácsot adtak az egyik mobil tesztközpontban, és ide küldték kezelésre. A tervgazdaság legfeljebb 20 új beteget tesz lehetővé naponta. Mivel az Orvosok Határok Nélkül kapacitása korlátozott, csak gyermekeket, terhes nőket és tuberkulózisos betegeket vettek fel ideiglenesen. Mivel gyakran hiányoznak a gyermeki készítmények, a kapszulák, tabletták és gyümölcslevek széles skálájával zsonglőrködnek annak érdekében, hogy elérjék a súlyhoz igazított dózist a kombinált terápiában.
Mi mozgatja még az Epworth Poliklinikát
Az elmúlt években a HIV-kezelést újra és újra meg kellett szakítani a sürgetőbb egészségügyi problémák miatt. 2007 telén az alultáplált gyermekek száma olyan magasra nőtt, hogy a klinika táplálkozási központot nyitott. 2008-ban kolera tört ki, amely évtizedek óta a legnagyobb járvány Afrikában 100 000 fertőzött ember mellett. Az Epworth Poliklinika nem csak a HIV-ről szólhat. Nemrégiben kanyarójárvány történt, mert Zimbabwében az oltási rendszer évekkel ezelőtt összeomlott. Csak a gyors és hatalmas oltási kampányok képesek megakadályozni azt a járványt, amely sok gyermek számára végzetes lett volna. A HIV-nek itt is háttérbe kellett kerülnie.