Hogyan döntő
Egy nemrégiben végzett metanalízis szerint a lipidcsökkentő szerek, amelyek a májon keresztül csökkentik az LDL-t, úgy tűnik, hogy a legjobban működnek a kardiovaszkuláris megelőzésben - és ez nem csak a sztatinokra vonatkozik.
Megjelent Schlimpert Veronika: 2016. október 18., 5:45
A nemrégiben frissített ESC-irányelvek szerint a sztatin-kezelést először meg kell kezdeni, ha az LDL-C megemelkedik.
BOSTON. A szérumban az LDL-koleszterin-koncentráció csökkentésének módja nyilvánvalóan meghatározó az elért kockázatcsökkenés mértéke szempontjából, amint az egy jelenlegi metaanalízisből kiderül (JAMA 2016; 12: 1289-1297).
Ennek megfelelően a lipidszint-csökkentő szerek, amelyek a máj révén eliminálják az LDL-koleszterint (LDL-C), hasonló mértékben csökkentették a kardiovaszkuláris eseményeket, míg az eltérő LDL-C-szintet csökkentő mechanizmusokkal rendelkező anyagok szignifikánsan alacsonyabb kockázatcsökkenéssel jártak.
Ehhez az elemzéshez a bostoni Michael Silvermann vezette tudósok 49 randomizált klinikai vizsgálatot értékeltek kilenc különböző koleszterinszint-csökkentő beavatkozáson, összesen 300 000 betegnél. Valamennyi vizsgálatban az elért abszolút LDL-C koncentráció korrelált a súlyos kardiális események ötéves gyakoriságával (1,5 és 4,6 százalékkal alacsonyabb arány 1 mmol/l LDL-C csökkenésre az elsődleges és a Másodlagos megelőzés).
Lehetőleg a májon keresztül
A sztatinokkal elért minden 1 mmol/l (38,7 mg/dl) LDL-C csökkenés a súlyos kardiovaszkuláris események, köztük a miokardiális infarktus és a kardiovaszkuláris okokból bekövetkezett halál 23% -os csökkenésével járt.
Mint ismeretes, a sztatinok a HMG-CoA reduktáz gátlásával fokozzák az LDL-C receptorok expresszióját a hepatociták sejtfelszínén, és ezáltal csökkentik az LDL-koleszterint a szérumban.
Diéta, ileal bypass, epesav-kötő ioncserélők és ezetimib hasonló diétával, ileal bypass, epesav-kötő ioncserélőkkel és ezetimibével 25% -os kockázatcsökkenéssel összehasonlítható hatást értek el - olyan terápiák is, amelyek az LDL-C receptorok növekedését okozzák a májban.
Ezzel szemben a nikotinsavval, fibrátokkal vagy CETP-gátlókkal elért kockázatcsökkenés szignifikánsan alacsonyabb volt; ezek a lipidcsökkentő szerek elsősorban a májon keresztül nem csökkentik a koleszterinszintet. A nikotinsav által csökkentett minden 1 mmol/l LDL-C értékre a kockázat 6 százalékkal csökkent. Az elért LDL-C csökkenés alapján egy becslés szerint a relatív kockázatcsökkenésnek valóban magasabbnak kellett lennie (becsült relatív kockázat, RR: 0,91). A fibrátokkal végzett kezelés 12 százalékos relatív csökkenést eredményezett, ami meghaladta a várakozásokat (becsült RR: 0,94).
A CETP inhibitorok eddig haszon nélkül
A koleszterin-észter transzfer fehérje (CETP) inhibitorai esetében nem volt kimutatható szignifikáns hatás a kardiovaszkuláris események gyakoriságára (RR: 1,01). Az elért LDL-C csökkenés alapján valójában 10 százalékos kockázatcsökkenésre lehetett volna számítani. Ennek az anyagosztálynak a képviselői, mint például a torcetrapib, a dalcetrapib és az evacetrapib csalódást okoztak az összes eddigi klinikai végpont-vizsgálatban.
A tanulmány szerzőinek véleménye szerint ez a semleges eredmény egyértelművé teszi, hogy az olyan anyagok LDL-szintjének csökkenése, amelyek elsősorban nem a hepatocitákon található LDL-C receptorok növekedésével hatnak, nem szükségszerűen jelent klinikai hasznot. Az is lehetséges, hogy a pozitív hatásokat ismét semmissé teszik ezen anyagok nemkívánatos hatásai.
Másrészt ezek az adatok egyértelművé teszik, hogy azok az anyagok, amelyek a sztatinokhoz hasonlóan a máj révén elérik az LDL-C szintet, további lipidcsökkentő terápiás lehetőséget jelenthetnek, és esetleg hasonló hatásokat érhetnek el. Ezt a megfontolást támasztják alá genetikai elemzések megfigyelései, amelyek szerint a megnövekedett számú LDL-C receptorhoz társuló génvariánsok alacsonyabb CHD-kockázattal járnak, például a koleszterin-transzporter "Niemann-Pick C1-szerű fehérje 1 ", az ezetimib célpontja.
A sztatinok első vonalbeli terápia
A diszlipidémia terápiájának nemrégiben frissített ESC-irányelvei szerint a sztatin-kezelést először meg kell kezdeni magas LDL-C-szintű betegeknél. Csak akkor szabad megfontolni a koleszterin felszívódást gátló ezetimib kombinációját, ha az LDL-célt nem a legmagasabb tolerálható sztatin adaggal érik el.
Ha ez a kombinációs terápia sem képes az LDL-C szintjét kellőképpen csökkenteni, akkor fontolóra lehet venni a PCSK-9 inhibitorokat, amelyeket az irányelv először tartalmazott. A fokozott újrahasznosítás révén ez az anyagcsoport az LDL-C receptorok növekedéséhez is vezet a májsejteken.
Mivel a nagy végpont-vizsgálatok még nem fejeződtek be, a metaanalízis során külön megvizsgálták a PCSK-9 inhibitorokat. Két vizsgálatban a súlyos kardiális események kockázata relatív 51 százalékkal csökkent. Még várat magára, hogy ezt a kockázatcsökkentést megerősítik-e a nagy végpont-vizsgálatok.