Hormonális fogamzásgátlás - GYÓGYSZERÉSZETI MARKETING
szerző: PD Dr. S. Segerer
háttér
A hormonális fogamzásgátlókat nők milliói szedik vagy alkalmazzák naponta. Az első készítményeket az 1960-as évek elején vezették be - Enovid ® az USA-ban 1960-ban, az Anovlar ® Németországban 1961-ben. Az elmúlt néhány évben számos fejlemény történt az összetétel, az adagolás formája és a beviteli rend tekintetében. A magas fogamzásgátló biztonság mellett a hormonális fogamzásgátlók mellékhatásainak lehető legkisebbre csökkentése volt a cél. Egyelőre azonban nincs olyan, hogy „mindenki számára szedett tabletta”, mivel a betegek esetleges korábbi betegségei a túlzott kísérő kockázatok miatt tiltják bizonyos készítmények alkalmazását. A következőkben tehát olyan kockázatos és különleges helyzetekkel foglalkozunk, amelyek megkövetelik a fogamzásgátlók differenciált alkalmazását és a legmegfelelőbb készítmény vagy a legmegfelelőbb módszer egyéni kiválasztását.
Teljes CME cikk, beleértve a kérdőívet
Haladó képzés a hormonális fogamzásgátlásról kockázatos és különleges helyzetekben
a Szövetségi Gyógyszerész Kamara 2018. október 1-jén BAK/FB/2018/302-4 rendezvényszámon igazolta. Az akkreditáció 2019. május 28. és 2020. május 27. között érvényes. A pontok az akkreditáció lejárta után nem járnak le.
Itt ingyenesen letöltheti a teljes képzési szöveget és a kérdőívet.
Vénás tromboembólia
A phlebothrombosis a vérkomponensek intravitális, intravascularis és lokalizált koagulációja, amely elsősorban a combcsont vénájában (50%), a poplitealis vénában (20%), az alsó lábszár vénáiban (20%) vagy a csípőcsont vénájában (10%) fordul elő. A vénás tromboembólia (VTE) előfordulása az utóbbi években nőtt, és 10 000 nőre számítva 4–5 a reproduktív korú nőknél [1]. A kombinált orális fogamzásgátló (COC) alkalmazása a VTE kockázatának megduplázódásával jár (9-10/10 000 nőév; [2]). A legnagyobb kockázat a bevétel megkezdése utáni első hónapokban vagy négy hétnél hosszabb szünettel történő váltáskor jelentkezik [3]. Annak vizsgálata, hogy az alkalmazás formája befolyásolja-e a trombózis valószínűségét, azt mutatta, hogy a kockázat transzdermális és hüvelyi alkalmazás esetén is megnő [4].
A VTE kockázat progesztin komponenstől való függése szintén vitatott vita tárgya évek óta [8]. Eddig a gesztagének közvetlen koagulációt fokozó hatását nem bizonyították. Lehetséges azonban, hogy bizonyos progesztinek jobban csökkentik az etinilösztradiol által okozott VTE kockázatát, mint mások, ami alacsonyabb VTE kockázathoz vezet [9]. Egy új metaanalízis a progesztogén komponens szerepéről a VTE kockázatához viszonyítva azt mutatta, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC; 60 év etinilösztradiol komponenssel)
Előfordulás: évente 1/100
Előfordulás: évi 29/10 000
Előfordulás: 300–400/10 000 évente
A vénás tromboembólia története
Az alapkockázat akár 30-szorosára nőtt
Homozigóta akár 80-szoros; heterozigóta akár 3-szoros
Homozigóta akár 50-szeres; heterozigóta akár 3-szoros
Heterozigóta körülbelül tízszeres
Az alapkockázat 2-3-szorosára nőtt
Növeli az artériás és vénás trombózis kockázatát
A WHO ajánlása szerint trombózis vagy embólia kórelőzményében (4. kategória, 2. tábla), valamint bizonyított trombofília esetén (4. kategória), valamint trombózist vagy embólia és folyamatos antikoaguláció esetén (4. kategória) nem szabad CHC-t alkalmazni. Új adatok azonban megkérdőjelezik ezt az ajánlást [13]. A tromboembóliás szövődmények kockázatának post-hoc elemzésében a hormonok rivaroxaban vagy warfarin alatt történő alkalmazásával nem találtak megnövekedett VTE kiújulás kockázatát [13].
2. táblázat: A fogamzásgátló módszer alkalmazása során felmerülő kockázatok osztályozása az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint [14].
Az előnyök általában nagyobbak, mint az elméleti és bizonyított kockázatok.
Az elméleti és bizonyított kockázatok általában nagyobbak, mint az előnyök (relatív ellenjavallat).
Elfogadhatatlan egészségügyi kockázatok (abszolút ellenjavallat)
A CHC felírása előtt részletes személyes és családi előzményeket kell készíteni a lehetséges kockázati csoport azonosítása érdekében. A hormonális fogamzásgátlás megkezdése előtt az általános thrombophilia szűrés nem javallt. A trombofília szűrés negatív eredménye nem zárja ki teljesen az alvadási rendellenességet.
A méhen belüli eszközök (IUD, 1. kategória) a választott módszer azoknak a betegeknek, akiknek személyes anamnézisében VTE vagy trombofília van; a tiszta progesztin-kiegészítők alkalmazása alapvetően szintén lehetséges (2. kategória). A megnövekedett VTE kockázat csak a depotmedroxi-progeszteron-acetát (depó MPA) esetében volt kimutatható [15].
Artériás érelzáródás
A reproduktív korú nők artériás elzáródása ritka [16]. A CHC szedésekor a miokardiális infarktus kockázata 0,1/10 000 nőév, az ischaemiás sértés kockázata pedig 1 000/10 000 nőév [17]. Itt is erősítő kockázati tényezők a nikotinfogyasztás, az életkor> 35 év, a dyslipidaemia és az artériás hipertónia. A miokardiális infarktus négyszeresére emelkedett kockázatát figyelték meg a dohányzók körében [18]. A WHO ezért azt javasolja, hogy kerüljék a CHC alkalmazását erős dohányosoknál (> 15 cigaretta/nap) 35 évnél idősebbeknél (4. kategória).
Ha van legalább mérsékelt magas vérnyomás, amelyet nem állítottak be (szisztolés ≥160 Hgmm, diasztolés ≥100 Hgmm), akkor a CHC alkalmazását is kerülni kell (4. kategória), mivel fokozott az akut miokardiális infarktus, az apoplexia és a perifériás artériás okkluzív betegség kockázata . Még akkor is, ha hipertóniát állítottak be, a CHC-t csak kivételes esetekben szabad alkalmazni (3. kategória), mivel a CHC alatt artériás hipertóniában szenvedő nőknél nagyobb a szívizominfarktus, az apoplexia és a perifériás artériás betegség kockázata, mint azoknál a nőknél, akik nem szednek CHC-t [14, 19, 20] . Ha több kardiovaszkuláris kockázati tényező van (idősebb kor, dohányzás, diabetes mellitus, artériás magas vérnyomás, diszlipidémia), akkor csak progesztint tartalmazó készítményeket kell alkalmazni - a medroxyprogesterone acetate (MPA) depó formája kivételével. Ennek oka az MPA depó által gyakorolt kedvezőtlen hatás a lipid metabolizmusra [21].
Miokardiális infarktus vagy iszkémiás sértés kórtörténetében a CHC alkalmazása abszolút ellenjavallt (4. kategória). Tiszta progesztinkészítmények használata a depó MPA kivételével lehetséges, de ennek során kritikus újraértékelést kell végezni (bevezetés: 2. kategória; folytatás: 3. kategória).
Elhízottság
Az elhízás az, amikor a zsír tömegének aránya a nő testtömegében meghaladja a 30% -ot. A BMI segítségével a zsírtömeg közvetett módon megbecsülhető. A ≥30-34,9 kg/m2 BMI az első fokú elhízás, a 35,0-39,9 kg/m2 BMI a második fokú elhízás, és a ≥40 kg/m2 BMI a harmadik fokú elhízás előtt. Az elmúlt években a reproduktív korú nőknél az elhízás jelentős növekedését igazolták (Németországban végzett tanulmány a felnőttek egészségéről [DEGS], a Robert Koch Intézet [22]). Az elhízás tehát a nőgyógyász számára is egyre nagyobb problémát jelent a gyakorlatban.
A hormonális fogamzásgátlók használatával kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy a CHC alatt elhízott nőknél ötször-nyolcszor nagyobb a VTE kockázata, mint a CHC nélküli elhízott nőknél [23]. A normál súlyú, nem használókkal összehasonlítva a VTE kockázata körülbelül tízszeresére nő. A miokardiális infarktus és az apoplexia fokozott kockázatát tekintve elhízott, CHC-ben szenvedő betegeknél a tanulmány eredményei részben ellentmondásosak. Egyes cikkekben a kockázat nem változott, másokban jelentősen megnőtt, ezáltal a BMI növekedésével nőtt. A WHO szerint a CHC alkalmazása elvileg lehetséges azoknál a betegeknél, akiknél a BMI ≥ 30 kg/m2 (2. kategória). Az elhízott betegeknél a VTE megnövekedett kockázatát azonban itt is kiemelik. Az egyébként egészséges, reproduktív korú nők abszolút kockázata azonban becslések szerint alacsony. Mivel azonban az elhízott nők gyakran járnak ezzel járó kockázatokkal (artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, dyslipidaemia), ezért gyakran csak progesztint tartalmazó készítményeket kell alkalmazni, amelyek alkalmazása elhízott betegek vérzési rendellenességeivel társulhat. Ebben az esetben lehetőség lenne intrauterin rendszer (IUS) behelyezésére.
Azt, hogy a CHC hatékonysága korlátozott-e a megnövekedett BMI-vel vagy testtömeggel rendelkező nőknél, vitatott volt az egyes vizsgálatok [24, 25, 26, 27, 28, 29]. Korábbi megfigyelési vizsgálatok azt mutatták, hogy az elhízott nőknél magasabb a nem kívánt terhességek aránya, mint normális testsúlyú nőknél, annak ellenére, hogy hormonális fogamzásgátlókat szedtek [27]. Az Evra ® tapasz III. Fázisú vizsgálatának adatai a 90 kg feletti nőknél magasabb terhességi arányt is jeleztek [24]. Az úgynevezett Choice Projektben 7486 nővel, túlsúlyos (BMI 25–30 kg/m2) és elhízott (BMI> 30 kg/m2) nőkkel végzett prospektív kohorszvizsgálatot hasonlítottak össze a normál testsúlyú nőkkel az OC, a gipsz és a NuvaRing® hatékonysága szempontjából [ 30]. Jelentős különbség nem található itt. A második vagy a harmadik fokú elhízás adatai azonban ellentmondásosak, ezért ebben az esetben hasznos egy esetlegesen magasabb meghibásodási rátára rámutatni. A biztonságos alternatívák itt is IUS és IUD.
A hormonális sürgősségi fogamzásgátlók hatékonyságát elhízott nőknél a normál testsúlyú nőkhöz képest szisztematikus felülvizsgálat keretében vizsgálták 2016-ban [31]. Az LNG hatékonyságát vizsgáló három vizsgálat közül kettőben elhízott felhasználóknál nőtt a terhesség valószínűségének növekedése (BMI> 30 kg/m2; esélyhányados [OR] 4,41; 95% CI 2,05–9,44) és 80 kg testtömeg (a terhesség arányának növekedése akár 6%). Ulipristal-acetát (UPA) alatt az elhízott felhasználók (BMI ≥30 kg/m2) általában magasabb terhességet találtak, mint a normál testsúlyúak, de a szignifikancia szintet nem érték el (OR 2,1; 95% CI 1,0–4,3 és OR 2,6; 95% CI 0,9-7,0).
A fogamzásgátlásról szóló kanadai fogamzásgátló konszenzus, a fogamzásgátlásról szóló kanadai irányelv jelenleg a korlátozott adatmennyiség miatt nem lát utalást arra, hogy testsúly miatt a nőktől visszatartanák az LNG-termékeket [32]. Lehetőség szerint azoknak a nőknek, akiknek BMI-je ≥25 kg/m2, sürgősségi fogamzásgátlóként UPA-t kell kapniuk. 30 kg/m2 feletti BMI-től ajánlott egy réz IUD behelyezése.
Diabetes mellitus
A cukorbetegség krónikus hiperglikémia, amely az inzulin szekréciójának megzavarására, az inzulin hatására vagy a két tényező kombinációjára vezethető vissza. Járványos becslések szerint 2030-ban legfeljebb 439 millió ember fog cukorbetegségben szenvedni [33]. Ez a növekvő prevalencia elsősorban a 2-es típusú cukorbetegséget érinti, és részben az elhízás növekvő gyakoriságának tudható be. Korábbi epidemiológiai vizsgálatok nem mutatják a cukorbetegség kialakulásának fokozott kockázatát az orális fogamzásgátlót szedő egészséges nők esetében: Az ápolók egészségügyi vizsgálatában, 98 590 nővel, az OR a diabetes mellitus esetében a jelenlegi OC-használóknál 1,6 (95% CI 0, 9–3,1), korábbi OC-felhasználóknál 1,2 (95% CI 0,8–11,8; [34, 35]). Azoknál a nőknél, akiknek kórtörténetében terhességi cukorbetegség szerepel, az elkövetkező öt-tíz évben akár hétszeresen megnő a diabetes mellitus kialakulásának kockázata [36]. Korábbi adatok nem mutatják az orális fogamzásgátlók jelentős hatását a diabetes mellitus kialakulásának kockázatára [37].
Annak ellenére, hogy ismert, hogy a szintetikus ösztrogének és a progesztinek befolyásolják a plazma glükóz- és inzulinszekrécióját egészséges nőknél és cukorbetegségben szenvedő nőknél [38], a klinikai hatás végül kicsi [39, 40]. A COC-t alkalmazó 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a mikrovaszkuláris szövődmények (nephropathia vagy retinopathia) növekedését egy év után nem tapasztalták [41]. Egy másik tanulmányban, még tíz év utánkövetés után sem mutatkozott további romlás a retinopathiában COC alatt [42]. Az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a COC alatt a proteinuria növekedését csak egy klinikai megfigyelési vizsgálatban tudták igazolni [43].
Ha azonban már vannak mikro- vagy makrovaszkuláris szövődmények (diabéteszes nephropathia a 3. stádiumtól, diabéteszes retinopathia vagy autonóm neuropátia), kerülni kell a kombinált fogamzásgátlók alkalmazását (3/4. Kategória; 3. táblázat). Mikro- vagy makrovaszkuláris kísérő szövődmények vagy hosszú távú diabetes mellitus (> 20 év) esetén tiszta progesztin-készítményeket (a depó MPA kivételével), valamint IUS-t vagy IUD-t kell használni. A fogamzásgátlás megkezdése előtt és annak ideje alatt tanácsos figyelemmel kísérni a cukorbetegeket, hogy a kialakuló kockázati konstellációk a lehető legkorábban diagnosztizálhatók legyenek. Még a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nőknek is gyakran több kockázati tényezője van, beleértve az artériás hipertóniát, a diszlipidémiát és az elhízást. Ezekben az esetekben a CHC-t kerülni kell a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat miatt (3/4 kategória).