Hormonpótló terápia és szénhidrát lipid anyagcsere
A hormonpótló terápia befolyásolhatja a szénhidrát- és lipidanyagcserét. Például megnő a „jó” koleszterin HDL a szérumban, és csökken a II-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázata. Az anyagcserére gyakorolt egyes hatások azonban az ösztrogén alkalmazásának útjától vagy a progesztin megválasztásától függenek.
A hormonterápia hatása a lipid anyagcserére
A menopauza utáni időszakban a testzsír növekedése kedvezőtlen változáshoz vezethet a szérum lipidprofiljában 1. A HDL-koleszterin aránya csökken, az LDL-koleszterin és az összkoleszterin aránya pedig 2, 3. Általában az ösztrogén-helyettesítés növeli a HDL-koleszterint, és csökkenti az LDL-t és az összes koleszterint .
Transdermális kontra orális alkalmazás
A hormonterápia lipid anyagcserére gyakorolt hatásait tekintve vannak különbségek, amelyek a kezelés alkalmazásának típusától függenek. Az ösztrogénekkel végzett orális hormonterápia az LDL-koleszterinszint csökkenéséhez és a HDL-koleszterinszint növekedéséhez, valamint a trigliceridek növekedéséhez vezet a szérumban 3, 41. A trigliceridek emelkedését kardiovaszkuláris rizikófaktornak tekintik; Szájon át alkalmazott ösztrogénterápia során az LDL részecskék kisebbek és sűrűbbek lesznek, és így valószínűleg nagyobb atherogén potenciállal rendelkeznek 42, 43 .
A szérum lipidprofilra gyakorolt hatás a felhasználási formákban is különbözik: perkután ösztradiol szubsztitúció esetén a szérum lipidprofilra gyakorolt kedvező hatásokat figyelték meg 44, 45, 46. Az orális ösztrogén-helyettesítéshez képest ezek elhúzódóbbak és általában diszkrétebbek. Hosszú távon azonban az összkoleszterin és az LDL-frakció csökkenthető. A szájon át történő szubsztitúcióval ellentétben a transzdermális alkalmazás esetén a trigliceridszint nem nő .
Jensen et al., Placebo-kontrollos vizsgálatként. 46, ösztradiol gél hosszú távú alkalmazásával, még a napi 3 mg ösztradiol maximális dózisában is, a triglicerid szint és a HDL koleszterin frakció gyakorlatilag állandó marad 2 éves szubsztitúciós periódus esetén is, míg az összkoleszterin és az LDL frakció a placebóhoz képest jelentősen csökkentek (1. ábra). Mikronizált progeszteron hozzáadása a 25 napos kezelési ciklus 12 napján nem befolyásolta ezt.
1. ábra: A szérum lipid- és lipoproteinszint viselkedése ösztrogén monoterápiával, ciklikus ösztrogén-progesztin kombinált terápiával és placebóval történő kezelés során 46. Ösztrogénként ösztradiol gélt, gesztagénként mikronizált progeszteront használtunk. Az átlagértékeket és a standard hibákat százalékos változásként adjuk meg a megfelelő kiindulási értékhez képest. Jelentős különbségek a placebo csoporthoz képest: * p 47 nyolc tanulmányt értékelt az ösztradiollal vagy a CEE 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55 hormonterápia különböző hatásaival kapcsolatban. Kiderült, hogy a KKE alkalmazásával a HDL-szintek magasabbak és az LDL-szintek alacsonyabbak. Ösztradiollal történő kezelés esetén a diasztolés vérnyomás és a triglicerid szint szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a közép-kelet-európai országokban.
Progesztin választása
A posztmenopauzás nőknél jelenleg az ösztrogének szubsztitúciós dózisával kombinációban alkalmazott gesztagének általában a HDL 41, 56, 57, 58 csökkenéséhez vezetnek. Ez a hatás valószínűleg a máj lipáz aktivitásának 59 változásával függ össze, és potenciálisan károsnak tekinthető 60, 61, 62. Tanulmányok kimutatták, hogy önmagában orálisan mikronizált progeszteronnal 63 vagy az ösztrogénterápia 41, 56, 64 mellett kevesebb változást okozott a HDL-koleszterin anyagcserében, mint a szintetikus gestagének, például MPA, NET vagy norgestrel.
A HRT-hez kapcsolódó szénhidrát-anyagcsere és II-es típusú cukorbetegség
A II. Típusú cukorbetegség megelőzésére ugyanazok az elvek vonatkoznak, mint a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére 5. A már fennálló cukorbetegségben szenvedők elsődleges kezelési célja a fokozott kardiovaszkuláris kockázat csökkentése is 6. Ez magában foglalja az olyan tényezőket, mint a vércukorszint (6, de az életmód módosítását is, például a nikotin-absztinencia, a súlykontroll, az étrend és a testmozgás.
Még akkor is, ha a legtöbb prospektív vizsgálatban a II. Típusú cukorbetegség megelőzése nem volt elsődleges végpont, nagy, randomizált, kontrollált és epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy a HRT pozitív hatással van a glükóz homeosztázisra 7, 8 (1. táblázat). Ezen eredmények ellenére ezek alkalmazása általában nem ajánlott a 9, 10 cukorbetegség elsődleges megelőzésére .
1. táblázat: Különböző vizsgálati eredmények a menopauzás hormonterápia hatásáról a II. Típusú cukorbetegség kockázatára (módosítva: Mauvais-Jarvis et al. 2017) 7
A HERS-ben (szív és ösztrogén/progesztin helyettesítő vizsgálat) 27 jelentősen, 35% -kal csökkent a kockázat a cukorbetegség új diagnosztizálásának kockázatára a vizsgálat során 12. Különösen a hormonok alkalmazása akadályozta meg az éhomi vércukorszint további növekedését a vizsgálat során, amelyet placebóval figyeltek meg.
Ugyanígy a WHI-vizsgálatban a konjugált kancaösztrogének (CEE) és a progesztin-medroxiprogeszteron-acetát (MPA) ugyanazon orális kombinációjának alkalmazása jelentősen, 21% -kal csökkentette a cukorbetegség kockázatát 21. Azokban a nőkben, akik megbízhatóan vették a vizsgálati gyógyszert, a cukorbetegség kockázatának jelentős csökkenése 33% -nál volt kifejezettebb. A WHI ösztrogén ágában a cukorbetegség kockázatának általános csökkenése 12% volt; a megbízható hormonhasználattal rendelkező nők jelentős 27% -a azonban 22. A WHI mindkét karjában a csökkent cukorbetegség kockázata megnövekedett inzulinérzékenységgel társult, amit a HOMA-IR 21, 22 jelentős csökkenése határoz meg. Ez azt is jelentette, hogy az éhomi vércukorszint jelentős csökkenése az éhomi inzulin 28, 29 jelentős csökkenésével járt együtt .
A 2006-os 107 vizsgálat metaanalízise az inzulinrezisztencia 13% -os csökkenését mutatta (HOMA-IR; 95% CI 17,1–8,6) és az újonnan diagnosztizált cukorbetegség eseteit 30% -kal (95% CI 0)., 6-0,9) 3 .
Hasonló megfigyeléseket tettek az 1997 és 2011 között közzétett tanulmányok metaanalízisében. Összefoglalásként becslések szerint az ösztrogén-progesztin terápia csaknem 40% -kal csökkentette a II. Típusú cukorbetegség előfordulását, alacsonyabb éhomi glükóz és hemoglobinszint mellett. -A1c tükör 23 .
Szintén egy újabb, randomizált, kontrollált vizsgálatban, például a KEEPS-14 és az ELITE 30 vizsgálatban, cukorbetegség nélküli posztmenopauzás nőknél az inzulinrezisztencia vagy a glikált hemoglobin (HbA1c) csökkenését találták.
Orális vagy transzdermális alkalmazás
A 3, 7, 11 ösztrogének transzdermális és szájon át történő alkalmazásával dokumentálták a vércukor-egyensúly pozitív hatásait. Úgy tűnik azonban, hogy a szájon át történő alkalmazás erősebb hatásokat vált ki. Ez feltehetően az első járás hatásának tudható be, amelynél a máj glükóztermelésének jobb elnyomása következik be, és a szabad tesztoszteron koncentrációja csökken a megnövekedett SHBG termelés miatt, amely a II. Típusú cukorbetegség fokozott kockázatával jár együtt, 32, 33 .
A jelenleg legnagyobb vizsgálatban (KEEPS), amelyben a két alkalmazási formát közvetlenül hasonlították össze, az inzulinrezisztencia és a szérum inzulinkoncentráció csökkenése ezzel szemben csak az ösztradiol transzdermális alkalmazásával dokumentálható, és nem a konjugált kancaösztrogének orális bevitelével 14 . Ennek egyik oka lehet a CEE alacsonyabb dózisa a KEEPS vizsgálatban (0,45 mg) a WHI és HERS vizsgálatokhoz képest.
Progesztin választása
A legtöbb randomizált kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a progesztogén hozzáadása gyengítően hatott az ösztrogének pozitív metabolikus hatásaira 7. Itt azonban döntő fontosságú a progesztogén és adagjának megválasztása. Különösen úgy tűnik, hogy az MPA csökkenti az ösztrogének pozitív hatását a glükóz homeosztázisra 34. Az adatok kevésbé egyértelműek a noretisteron-acetát 35, 36, 37 esetében. Semlegesnek tűnik, vagy nagyobb koncentrációban kissé gyengíti az ösztrogén hatást. Önmagában alkalmazva a progeszteron nem mutatott hatást az éhomi glükózértékekre 38, és nem ellensúlyozza az ösztrogének 39 pozitív hatását .
A prospektív E3N-EPIC kohortvizsgálat a cukorbetegség kockázatát is megvizsgálta a HRT típusától függően, beleértve a különböző progesztogén típusokat is 11. 63 624 posztmenopauzás nőt, akiknek a vizsgálat kezdetekor nem ismert cukorbetegsége, és akik a vizsgálat kezdetén 40-65 évesek voltak, átlagosan 10,4 évig figyelték meg. 663 087 személyévben 1220 új típusú II. Típusú cukorbetegséget regisztráltak. Azoknak a nőknek, akik HRT-t használtak vagy használtak, 25% -kal szignifikánsan csökkent a cukorbetegség kockázata, ha figyelembe vették a BMI változását a vizsgálat során. A specifikus ösztrogén-progesztogén kombinációk tekintetében azonban csak a transzdermális ösztrogén és a progeszteron eredményezte a cukorbetegség kockázatának szignifikáns csökkenését (RR 0,67; 95% CI 0,54-0,84) elegendő expozícióval (112 esetben 7725 kitett személy Nők). Jelentős különbség azonban nem mutatható ki a különböző progesztinek között.
HRT már meglévő II-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél
Úgy tűnik, hogy a hormonpótló terápia pozitív hatással van a cukorbetegségben szenvedő posztmenopauzális nők vércukorszint-szabályozására is 7. Az adatok azonban nem annyira kiterjedtek, és hosszú távon sem ellenőrizték őket, mint a cukorbetegség nélküli nők esetében. A fent említett metaanalízis kimutatta, hogy az éhomi cukor 11,5% -kal (95% CI 18,0–5,1), az inzulinrezisztencia pedig 35,8% -kal (HOMA-IR; 95% CI 51,7–19) csökkent, 8) rögzített 3 .
Az Egyesült Királyság NICE útmutatója szerint a transzdermális hormonpótló kezelés általános gyakorlat a II. Típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél 40 .