Húgyúti kövek - a metafilaxia megéri! • háziorvos online
Igyon többet, fogyasszon egészségesen, fogyjon: A metafilaxia - és a kő típusát és az egyéni kockázatot megcélzó speciális gyógyszerek - ezen általános intézkedéseivel elkerülhető a vizeletkő megismétlődése. A másodlagos megelőzésnek ez a formája azonban gyakran alig reagál a kezelő orvosoktól. Az adathelyzet jó.
A húgyúti kőbetegség a leggyakoribb fekvőbeteg urológiai fő diagnózis Németországban (lásd az esetjelentést és az 1. ábrát). Körülbelül 5% -os előfordulással széles körben elterjedt betegségnek nevezhetjük [5]. Az Egyesült Államok jelenlegi adatai azt mutatják [11], hogy az elterjedtség 1994 és 2010 között csaknem megduplázódott (ma 9%). A különös probléma a magas visszatérési arányban rejlik (összesen 50%). Ez azt jelenti, hogy a vizelési kövek fontos egészségügyi-gazdasági tényezőt jelentenek.
Németországban az előfordulás majdnem megháromszorozódott 1979 és 2000 között, az ismétlődések pedig csaknem megduplázódtak [5]. Ez mutatja a probléma növekvő jelentőségét. Ennek oka az extrakorporális sokkhullám-litotripszia (ESWL) után bekövetkező sok maradék fragmentum, a másodlagos megelőzés széles körű elhanyagolása és az egyre rosszabb étkezési szokások. Az éghajlatváltozással a helyzet tovább romlik. Brikowski és mtsai. [4] érdekes számítási modellt dolgoztak ki az USA számára. Várható 1,5-3,25 ° C-os hőmérséklet-emelkedés esetén a prevalencia várhatóan 7-10% -kal, a vizeletkő-terápia költsége pedig 25% -kal (évente körülbelül egymilliárd dollár) nő.
Metafilaxia: kevés elfogadás, kevés ismeret
A vizeletkő metafilaxia (másodlagos megelőzés) orvosilag és gazdaságilag értelmes [12, 14, 17]. Ez azonban nem minden vizelettel járó kőbeteg esetében azonos, hanem az adott kőfajtához és a kockázati tényezőkhöz kell igazítani. A kiújulás kockázata nem mindig azonos minden beteg esetében [13].
A vizeletkő metafilaxia elfogadása sajnos nem kifejezetten kifejezett az urológusok és a háziorvosok körében. Még a húgycső endoszkópos eltávolítására szakosodott központokban is csak a betegek harmada kapott metabolikus értékelést és kezelést az irányelveknek megfelelően [7]. Egy jelenlegi tanulmány azt mutatja, hogy maguk a kanadai háziorvosok közül a megfelelő folyadékbevitel fontosságát csak kollégáik fele ismerte [3].
Az orvosok kétharmada is úgy vélte, hogy a betegeknek inkább más kőjük lenne, mint metafilaxishoz. A betegek 80% -a előnyben részesítené a megelőző intézkedéseket, beleértve a gyógyszeres kezelést, a kövek másik epizódjával szemben [1].
A metafilaxia előnyei
Hosszú évek óta újra és újra bebizonyosodott, hogy a megismétlődés magas aránya megfelelő metafilaxissal (másodlagos megelőzés) drasztikusan (körülbelül 10% -ra) csökkenthető [9]. Az évenkénti kőepizódok száma tízszeres vagy annál nagyobb mértékben csökkenthető több mint 20 év alatt [10]. Ezenkívül a vizelet kőbetegsége által okozott veseműködés csökkenése jelentősen csökkenthető [8]. A megismétlődési arány azonban nem azonos a vizeletkő minden típusánál. A megismétlődés kockázata a kő összetételétől függően jelentősen ingadozik (1. táblázat). Sem orvosi, sem gazdasági okokból nincs értelme minden intenzív metafilaxiában szenvedő beteget kezelni [13]. Csak az összes intézkedés javallt minden kőbetegre. A folyadékbevitelnek olyannak kell lennie, hogy a napi vizelettermelés 2 - 2,5 l legyen [2]. Az elfogyasztott mennyiséget egyenletesen kell elosztani a nap folyamán. Ezenkívül hasznos a testmozgás és az egészséges vegyes étrend [6, 19].
A relapszusra való nagy hajlam miatt különleges intézkedéseket kell előírni minden nem kalciumköves betegnél és visszaeső kalciumkövképzőnél, vagy bizonyos kockázati tényezőknél. Az egyes intézkedéseket a kő típusától függően javasoljuk [6, 19]. Véletlenszerű vizsgálatok nem állnak rendelkezésre minden megközelítéshez. De ez nem jelenti azt, hogy ezek a terápiák nem hatékonyak. Ezeket az intézkedéseket sok évvel ezelőtt sikeresen alkalmazták, amikor a randomizált vizsgálatok még nem voltak gyakoriak.
Kalcium-oxalát kövek
Ez a fajta kő a leggyakoribb, az összes vizeletkő 70-80% -ával. A betegek csak 30-40% -a esik vissza. Közülük csak 10% -nak lesz három vagy több visszaesése egész életében. A legtöbb kiújulás az első epizódot követő első öt évben fordul elő (2. ábra) [15]. Különleges intézkedéseket ezért csak a visszaeső kőépítők és bizonyos kockázati tényezők esetén jeleznek. A visszaesés kockázati tényezői: többféle kő, alacsonyabb kelyhkövek, az ESWL után visszamaradt töredékek, a kőbetegség korai kialakulása, családi terhelés és szövődmények a kőeltávolítás során [6, 15, 19]. A metabolikus rendellenességektől függően olyan gyógyszereket használnak, mint alkáli-citrát (6-10 mmol kálium-citrát vagy 9-18 mmol nátrium-kálium-citrát/nap) és tiazidok (25-50 mg hidroklorotiazid/nap). Ily módon a kiújulás kockázata 5 - 10% -ra csökkenthető [6, 19].
Kalcium-foszfát kövek
Az apatit kövek megismétlődési arányban megfelelnek a kalcium-oxalát köveknek, és ennek megfelelően kell őket kezelni. A kefekövek mindig különleges intézkedéseket igényelnek, mert nagyobb az esélyük a megismétlődésre. Gyakran elsődleges hiperparatireózis vagy vese tubuláris acidózis okozza. A kezelést vagy op. vagy alkáli-citrát. Idiopátiás hiperkalciuriában hidroklorotiazid adható [6, 19]. Ez 5-10% -ra csökkenti a kiújulás kockázatát [16].
Fertőző kövek
Struvita apatit
A kiújulások leghatékonyabb megelőzésének előfeltétele a kövek hiánya és a vizeletáramlás akadályainak eltávolítása. Hosszú távú, alacsony dózisú antibiotikum-kezelés szükséges (több hét). Ezenkívül hasznos lehet az L-metioninnal történő savanyítás (2 - 3 x 500 mg/nap) [6, 19].
Ammónium-urát
A húgyúti fertőzés antibiotikum terápiája és a vizelet esetleges savanyítása (lásd struvit) itt ajánlott. Alacsony purintartalmú étrend és allopurinol is ajánlott (lásd húgysav). Megfelelő metafilaxia 10% -ra csökkentheti a kiújulás kockázatát [16].
húgysav
A vizelet lúgosításához 3-7 mmol kálium-citrátot vagy 9 mmol nátrium-kálium-citrátot kell beadni naponta kétszer-háromszor. Az adagolás a vizelet pH-jától (pH 6,2-6,8) függ. Az étrendnek alacsony purintartalmúnak kell lennie. Ha a vérben vagy a vizeletben magas a húgysavszint, akkor allopurinolt (a vesefunkciótól függően 100–300 mg/nap) is adnak [6, 19]. Ilyen metafilaxis esetén a kiújulás kockázata szinte nullára csökkenthető [16].
Cisztin
A folyadékbevitelnek olyan magasnak kell lennie, hogy 3 - 3,5 l/d ürüljön ki. A betegnek az éjszaka folyamán is inni kell. Szükséges a vizelet lúgosítása lúgos citráttal (vizelet pH-ja ≥ 7,5). Ha a cystinuria kevesebb, mint 3 - 3,5 mmol/d, akkor C-vitamin adható (hatékonytalan a nagyobb cisztin-kiválasztás mellett). Nagyobb cisztinmennyiség esetén a tiopronin napi 250 - 2000 mg/nap ajánlott a testtömegtől függően [6, 19]. A sóbevitel korlátozásának van értelme, de különösen a gyermekkorban kerülni kell a fehérjebevitel korlátozását. A nehezen betartható intézkedések és az elégtelen megfelelés miatt az ismétlődési arány csak 0,2 kőepizódra csökkenthető évente [16].
Húgyúti kő metafilaxia és megfelelés
A metafilaxia megvalósításával és elfogadásával kapcsolatos részletesebb információk megszerzése érdekében klinikánkon 165 egymást követő beteget vizsgáltunk meg, akiket 2007 novembere és 2013 márciusa között húgysav-számítással kezeltek. Ezt a betegcsoportot választottuk, mert Felső-Frankóniában nagyon sok húgysav-kőépítő van (körülbelül 25%) [14]. Egyrészt itt nagy visszatérési arányra kell számítani (átlagosan 50–70%, kiválasztott populációkban akár 100%) [16]. Másrészt különösen hatékony metafilaxia lehetséges (a kiújulási arány gyakorlatilag 0% -ra csökkenthető) [18].
38 beteg (90%) hajtott végre egyedi ajánlásokat az általános metafilaxisra vonatkozóan. A leggyakoribb a diurézis növekedése (76%) volt. Csak a betegek fele változtatta meg étrendjét. Csak 21,5% számolt be súlycsökkenésről és fokozott fizikai aktivitásról.
A speciális metafilaxist (vizelet alkalizálása alkáli-citrát segítségével) rövid ideig 50% követte. Csak 24% végzett állandó metafilaxist. A felmondás okaként szinte minden beteg következetesen kijelentette, hogy ezt az orvos tanácsára tették - annak a ténynek köszönhetően, hogy tünetmentesek voltak.
A metafilaxia gyakorlati megvalósításának vizsgálata húgysavköves betegeknél azt mutatja, hogy a betegek túlnyomó többségét érdekli a kiújulás megelőzése. A túlnyomó többség azonban csak hosszabb távon követi a megnövekedett folyadékfogyasztást. Még az értelmes étrend betartásának is vannak határai. Ennek oka lehet a kezelő orvosok elégtelen tanácsa. Az ismeretek hiánya mellett szerepet játszhat az egészségbiztosítók nem megfelelő díjazása is.
Az ésszerű étrendre vonatkozó megfelelő tanácsok időigényesek. Csak nagyon kevés beteg vesz részt hosszú távon az orvosi metafilaxisban. Az orvosok általában tanácsot adnak a kezelés abbahagyására. Amint leírtuk, itt a tudásbeli hiányosságokon túl a költségvetési okok vagy az egyes gyógyszerek egészségbiztosítási szolgáltatók általi megtérítésének hiánya is szerepet játszik. A gyógyszeres terápia fontossága a metafilaxia szempontjából határozottan bebizonyosodott.
Annak ellenére, hogy jó adatok mutatják a metafilaxia értékét a kő megismétlődésének megakadályozásában, gyakorlati megvalósítása gyenge. Különböző tanulmányok azt mutatják, hogy ez kevésbé maguknak a betegeknek köszönhető, mint a felelős orvosoknak. Ennek okai különbözőek: Az ismeretek hiánya mellett a költségekkel kapcsolatos okok is szerepet játszanak. Az étkezési szokásokkal kapcsolatos tanácsokat nem kellően díjazzák. A gyógyszerköltségvetés betartásával is vannak problémák. Egyes gyógyszereket a törvényi egészségbiztosítás nem térít meg.
A törekvésnek ezért nemcsak a metafilaxia hatékonyságáról és megvalósításáról szóló ismeretek szélesebb körű terjesztésére kell törekednie, hanem arra is, hogy meggyőzze a költségviselőket arról, hogy a visszaesés megelőzése orvosilag és gazdaságilag jobb, mint egy új kőepizód kezelése [12, 14, 17].
Összeférhetetlenség: A szerző a Marpinion, a Bionorica és a Jaeger Health tanácsadó testületének tagja.
Megjelent: A háziorvos, 2019; 41 (6), 24–27