Hypereosinophilia - kísérő jelenség vagy neoplazia • háziorvos online
Az eozinofília gyakori és különféle betegségeket kísér. Gyakran a háziorvos az, aki többé-kevésbé véletlenül felfedezi az eozinofil granulociták növekedését a rutinvizsgálat során. Feladata ezután további diagnosztika kezdeményezése, vagy az uralkodó tünetektől függően megfelelő szakorvoshoz irányítása.
A perifériás vérben lévő 500/µl vagy akár 1500/µl eozinofíliát (1. ábra) nem szabad jelentéktelennek jelölni, de diagnosztikai tisztázást igényel, ha ez másképp nem magyarázható. Ez különösen fontos, mert az eozinofil granulociták a vérből különböző szervekbe vándorolhatnak, különösen a nyirokcsomókban, a szívben, a bőrben és a gyomor-bél traktusban, ahol esetleg szervkárosodást okozhatnak.
osztályozás
A hipereozinofíliát (HE) a perifériás vérben 1500/µl-nél hosszabb perzisztens eozinofíliának definiálják, amelyet két, legalább négy hetes különbséggel végzett méréssel igazoltak. 2012-ben módosították a kritériumokat, és meghatározták a HE különböző altípusait [7] (1. táblázat).
A HE legnagyobb csoportja, kb. 80% -a reaktív vagy másodlagos HE (HER), ezek kísérőjelenségként jelentkeznek autoimmun betegségek, atópiák, allergiák, fertőzések vagy rosszindulatú daganatok (karcinómák, valamint limfómák) esetén. Ennek oka az eozinofilopoetikus citokinek, például az interleukin-3, az interleukin-5 vagy a GM-CSF túltermelése, amelyek serkentik az eozinofilek szaporodását. HER gyógyszeres kezelés után is előfordulhat (pl. Béta-blokkolók, ASA).
Neoplasztikus vagy primer HE (HEN) esetén az eozinofilek a csontvelő őssejt-rekeszéből származnak, és egy klonális betegség részét képezik. Különösen meg kell említeni a mieloproliferatív neoplazmákat (MPN), például a krónikus myeloid leukémiát (CML), amely rendszeresen társul eozinofíliával, myelodysplasticus/myeloproliferatív átfedési szindrómákkal vagy ritkábban akut leukémiával.
Ezen kívül ezen a csoporton belül vannak az úgynevezett myeloid és nyirok neoplazmák eozinofiliával és a PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 vagy PCM1-JAK2 (MLN-Eo) átrendeződése. A fúziós gének (pl. ETV6-PDGFRB, FIP1L1-PDGFRA), amelyek különböző partner génekkel történő fúzióból származnak, egy tirozin-kinázt kódolnak, amelynek egymást követő aktiválása sejtproliferációhoz vezet.
Krónikus eozinofil leukémia (CEL) akkor diagnosztizálható, ha a perifériás vérben és/vagy a csontvelőben robbanások vannak, és genetikai változás (nem az MLN-Eo csoportból származik) van, amely bizonyítja a betegség klonalitását.
Ha HE-ben eozinofíliával kapcsolatos szervi infiltráció vagy szervi diszfunkció lép fel, akkor hipereozinofil szindróma (HES) van jelen [1]. Ez reaktív/szekunder vagy primer/neoplasztikus HE esetén fordulhat elő (HESR, HESN).
Azon HE esetében, ahol a genezis még az ok kiterjedt kutatása után is tisztázatlan marad, és amelyben a szervek érintettségét kifejezetten kizárták, meghatározzuk a tisztázatlan jelentőségű HE előzetes diagnózisát (HEUS). Csakúgy, mint a nem egyértelmű jelentőségű monoklonális gammopathia (MGUS) esetében, ezt is meg kell vizsgálni, mert nem ismert, hogy merre halad az út, és az alapjául szolgáló, még nem diagnosztizált betegség idővel leleplezhető.
Tünetek
A HE-ben szenvedő betegek klinikai megjelenése nagyon heterogén, és függ a genezistől és a szervek érintettségének jelenlététől vagy hiányától egy megfelelő egymást követő diszfunkcióval. Vannak olyan tünetmentes formák, amelyekben az eozinofíliát véletlenszerűen diagnosztizálják egy rutinszerű vérminta során, vagy a betegség halványan előrehalad (pl. A bőr érintettsége viszketéssel, csalánkiütéssel). Szintén vannak súlyos, potenciálisan életveszélyes kúrák szervi beszivárgással és diszfunkcióval (pl. Gyomor-bél traktus gyomorhurut, vastagbélgyulladás, hepatopathia vagy ascites). A tüdő (pl. Bronchiális asztma, pleurális folyadékgyülem, tüdőinfiltrátumok, tüdőfibrózis) és a szív (pl. Intracardialis trombózis, restriktív kardiomiopátia, myo- vagy pericarditis, pericardialis effúzió) bevonása a HE félelmetes szövődményei.
A többi MPN-hez (pl. CML) hasonlóan az MPN-Eo indolens krónikus lefolyást is folytathat alkotmányos tünetekkel (fáradtság, éjszakai izzadás, súlycsökkenés), splenomegaliaval és leukocitózissal a hipercelluláris csontvelőben, vagy akut agresszív betegségként. Lenyűgöző robbanási fázis. A klinikai kép megegyezik az akut myeloid leukémia vagy az agresszív lymphoma képével.
Különösen akkor, ha bronchiális asztmára utaló jelek vannak, figyelembe kell venni a biopsziával igazolt sinusitis vasculitist, és ha szükséges, az anti-neutrophil citoplazmatikus antitestek és a vese érintettségének bizonyítékát, az eozinofil granulomatosis differenciáldiagnózisát polyangiitissel (EGPA), a korábbi Churg-Strauss-szindrómát (CSS).
Diagnózis
A HE diagnosztikájának elsődleges célja - prognosztikai és terápiás szempontból - először a nem klonális HER és a klonális HEN egyértelmű megkülönböztetése kell, hogy legyen. A diagnózis oszlopai a vérkép, a szérumkémia, a képalkotó eljárások, beleértve az endoszkópiát, a szerv szövettanát, és mindenekelőtt a vér és a csontvelő molekuláris citogenetikai vizsgálatának eredményei (2. táblázat, 2. ábra) [6].
A vérkép változásai, különösen az eozinofilek abszolút száma a perifériás vérben, sajnos nem jelző jellegűek, és nem alkalmazhatók a HE tipizálására. Kísérő jelenségek, mint például a leukocytosis> 50/nl, thrombocytopenia 1 millió/nl, valamint a patológiás bal irányú eltolódás a robbantásokig olyan változások, amelyek általában már nem kompatibilisek egy reaktív előfordulással, itt azonnal további vizsgálatot kell végezni, különösen Az alapul szolgáló MPN kizárása. A megnövekedett B12-vitamin szint a szérumban (előzetes szubsztitúció nélkül) szintén jellemző (de nem specifikus) egy neoplasztikus genezisre (beleértve a CML-t, az MLN-Eo-t).
A HEN-ben szenvedő betegek kis hányadában a megemelkedett szérum-triptáz diagnosztikailag indikatív lehet (pl. MLN-Eo). Ha a szérum triptáz értéke> 20/µl, akkor elsősorban a szisztémás mastocytózist kell molekulárisan kizárni (KITD816V mutáció) és szövettani módszerrel a csontvelő szúrást. Az eozinofília a perifériás vérképben a szisztémás mastocitózisok körülbelül 20-30% -ában figyelhető meg. A megemelkedett alkalikus foszfatáz (AP), az ascites és a splenomegalia a általában fejlett szisztémás mastocytosis klinikai tünetei.
Gyakorlati megközelítés
Számos megközelítés alkalmazható az eozinofília okának meghatározására. Először is ki kell zárnia az összes reaktív okot egymás után. Ez mindenekelőtt a gyulladás értékeinek meghatározását jelenti, például CRP, IgE, autoantitestek (beleértve az ANA-t, ANCA-t, CCP-t). Az IgE növekedése a szérumban vagy a reumás faktorok/citrullinált peptid kimutatása gyakrabban kapcsolódik a reaktív HE-hez, különösen allergiához és autoimmun betegségekhez. Ha autoantitesteket észlelnek, reumatológiai vizsgálatra van szükség a mögöttes autoimmun betegség osztályozásához. Különösen meg kell említeni eozinofil granulomatózist polyangiitissel (EGPA), korábban Churg-Strauss-szindrómát (CCS). A biopszia (vasculitis kimutatása) és az antineutrofil citoplazmatikus antitestek (p-ANCA, körülbelül 40% -ban kimutatható) kimutatása diagnosztikailag fontos. Az esetek jelentős részében azonban az antitestminta nem teljesen felel meg egy adott autoimmun betegségnek, a biopszia negatív vagy nem specifikus, de a beteg tüneti. Itt valószínűleg autoimmun genezist kell feltételezni, és terápiás kísérletet kell végrehajtani szteroidokkal.
A parazita betegség, különösen a féregfertőzés ritkán okozza a HE-t földrajzi szélességünkön, de különösen a nyaralásból visszatérők vagy a migránsok esetében kell figyelembe venni.
Homályos eredetű HE esetén terápiás és prognosztikai szempontból elengedhetetlen a szervek érintettségének kimutatása vagy kizárása (lásd a 2. táblázatot). Még a tünetmentes betegeknél is ki kell zárni a szívbetegséget, a potenciálisan életveszélyes szövődmények miatt. EGD-vel végzett endoszkópos diagnosztikára és kolonoszkópiára van szükség, a beteg klinikájától függően, a gasztrointesztinális érintettség kizárása érdekében. A további képalkotás a vezető tünetektől függ.
A mieloid HE általában csontvelő defektust igényel szövettani feldolgozással, teljes citogenetikával és molekuláris genetikai analízissel [5]. Az MLN-Eo leggyakoribb formája a FIP1L1-PDGFRA fúziós génhez kapcsolódik, amelyet EDTA vérből lehet meghatározni RT-PCR segítségével [2].
terápia
A HE terápiája a genetikától, az altípustól és a klinikai tünetektől függ.
A reaktív HE esetében a hangsúly az alapbetegség kezelésére irányul. A klasszikus autoimmun betegségekre vonatkozó ajánlásokkal összhangban a HES kezelése a szteroidok szisztémás beadásán alapul. Ez általában az eozinofilek számának gyors (egy-két héten belüli) csökkenését mutatja a perifériás vérben. Néha napi 10 mg-nál nagyobb szteroiddózisra van szükség a tünetek és az eozinofília kezelésére. Korai szakaszban mérlegelni kell a szteroid-kímélő immunszuppresszánsokra való átállást (pl. Azatioprin, ciklofoszfamid, metotrexát).
A PDGFRA-t (pl. FIP1L1-PDFRA) vagy a PDGFRB-t (pl. ETV6-ABL) tartalmazó fúziós gének kimutatásában szenvedő betegek kiváló választ mutatnak a monoterápiára még a robbanás fázisában is (leukémia vagy limfoblasztos limfóma klinikai képe) a tirozin-kináz inhibitor imatinibdal szinte teljes esetben állandó teljes remisszióval [4]. Nem ritkán azonban azok a betegek, akik nem ismerik a fúziós gént, intenzív terápiát kapnak az allogén őssejt-transzplantációig a "tipikus" limfóma vagy leukémia gyanúja miatt [3]. Ennek eredményeként csak ideiglenes rövid remissziókat lehet elérni, ha egyáltalán. Szinte minden beteg visszaesik. Csak a tartós eozinofília miatt ezekben az esetekben azonosították a fúziós gént, és megkezdték az imatinib megfelelő kezelését. Ezért fontos meghatározni azokat a betegeket, akik túlnyomórészt férfiak.
Az FGFR fúziós génnel rendelkező betegek rossz prognózisa miatt a betegeket már korai szakaszban be kell mutatni egy transzplantációs központba, mivel csak az allogén őssejt-transzplantáció potenciálisan gyógyító.
A CEL-NOS klinikai és genetikai heterogenitása miatt a mai napig nincs szabványosított kezelési ajánlás. A hidroxikarbamidot az eozinofília, a leukocitózis és a splenomegalia szabályozására használják.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.
Megjelent: A háziorvos, 2017; 39 (9), 60–64