Hyperuricemia tünetei, diagnózisa, kezelése

Sokáig a hiperurikémiát a köszvénygel azonosnak tekintették, de a közelmúltban a húgysav számos metabolikus betegség és hemodinamikai egyensúlyhiány kiváltó tényezője. A hiperurikémia egy biokémiai szindróma, amelyet a mononátrium-urát, a húgysav-só megnövekedett vérkoncentrációja jellemez a purin anyagcseréjének megzavarása következtében. Hosszú ideig a hiperurikémiát a köszvénygel azonos entitásnak tekintették, de a közelmúltban a húgysav számos metabolikus betegség és hemodinamikai egyensúlyhiány kiváltó tényezője.

Húgysavértékek

A normál húgysavértékek az életkortól függően a következők:

Gyermekek: 2-5 mg/dl;
Menopauza előtti nők: 3-6 mg/dl;
Férfiak: 3-7 mg/dl.

A hiperurikémia prevalenciája [2]

A hiperurikémia prevalenciája 2-13% között változik. A nők és a férfiak aránya a menopauza előtt 1: 4, a menopauza után pedig 1: 3. Világszerte a hiperurikémia előfordulása drámaian megnőtt az elmúlt évtizedekben. Úgy tűnik, hogy a szérum húgysavszintjének fokozatos emelkedése összefügg a túlsúly és az elhízás gyakoriságával, de az édes italok, a purinokban és alkoholban gazdag ételek fokozott fogyasztásával is összefügg. A hiperurikémia gyakoribb prevalenciát mutat - 25-40% között - a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, és ezeknél a betegeknél fokozott morbiditással társul.

Hiperurikémia - etiopatogenezis [1,2]

A húgysav a purin-anyagcsere katabolizmusának végső terméke, amely szigorúan jellemzi az emberi fajokat, mivel nem rendelkezik urikáz nevű májenzimtel, amely felelős a húgysav allantoinné történő átalakításáért. A húgysav korlátozottan oldódik a vérben (urát formájában), a vér 6,4-6,8 mg/dl urátérték mellett telített, a felső határ 7 mg/dl.

A húgysavtermelés növekedését és/vagy kiválasztásának csökkenését a felesleges mononátrium-urát képződése követi, amely a szövetekben lerakódik. Az urát oldhatósága alacsony hőmérsékleten alacsonyabb a perifériás ízületek területén (térd - 32 ºC, boka - 29 ºC), ami kedvez az ízületekben és a periartikuláris szövetekben való kicsapódásának. Meg kell jegyezni, hogy vannak olyan kóros helyzetek is (tejsavas acidózis, ketoacidózis), amelyekben az urát oldhatósága csökken.

Urát (húgysav) termelése

A húgysav 2/3-os arányban jön létre az endogén purinok lebomlásából, és csak 1/3 arányban fordul elő az élelmiszer-purinok katabolizmusa miatt.

Az endogén purinok kétféleképpen származnak:

ismét purinoszintézis;
purinek újrafelhasználása.

Szüntesse meg a csúnyát

A naponta termelődő urát körülbelül 70% -a ürül a vizelettel, a többi a bélben eliminálódik, miután a bélbaktériumok lebontják. A primer hiperurikémiában szenvedő betegek többségének normális vesefunkciója van, csak kis százalékban van veseelégtelenség.

A vesékben az urát szabadon beszűrődik a glomerulusba, visszaszívódik, szekretálódik és tubulárisan felszívódik, ami a napi termelt húgysav nettó vese-clearance-ét eredményezi. Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a szérum urátnövekedés általában csak akkor fordul elő, ha a glomeruláris szűrési sebesség kevesebb, mint 20 ml/perc/1,73 m 2; a medulláris cisztás betegség és a Szaturnusz nefropátia kivételével, amelyeknél a hyperuricemia még a veseelégtelenség korai szakaszában is előfordul.

A hiperurikémia mechanizmusai

A hiperurikémia a következők révén fordulhat elő:

az urát kiválasztásának csökkentése;
termelésének növelése;
a két mechanizmus kombinációja.

A termelés mechanizmusától függően a hiperurikémia a következőkre oszlik:

Idiopátiás (több mint 99%)
- Normális vizeletürítés (80-90%)
- Fokozott vizeletürítés (10-20%)
Örökölt specifikus anyagcsere-hibák (kevesebb mint 1%)
A foszforibozil-pirofoszfát-szintézis aktivitásának túlzása
Guaninfosforiboziltranszferáz-hiány (beleértve a gyermekek Lesch-Nyhan-szindrómáját = hiperurikémia + öncsonkító encephalopathia).

Glükóz-6-foszfatáz-hiány (von Gierke-kór)
Krónikus hemolízis (hemolitikus anaemia, leukémia, lymphoma, plazmacytoma), tumor lysis szindróma
Vese mechanizmusa
- Progresszív családi veseelégtelenség
- Szerzett krónikus veseelégtelenség
- Gyógyszerek: tiazid és hurok diuretikumok, ciklosporin A, egyéb citosztatikumok, toxikus, androgének, etambutol, levodopa
- Endogén anyagcsere-termékek - laktát, ketontestek, különösen béta-hidroxi-vajsav.

A hiperurikémia kockázati tényezői [2]

Genetikai tényezők

Monogén hibák - rendkívül ritkák, húgysav-túltermelést okoznak, a purin anyagcserében részt vevő enzimek hiánya miatt.
Poligén hibák - számos olyan gént azonosítottak, amelyek szabályozzák a vizelet urát transzportját, és amelyek a családi hiperurikémia iránti hajlam mögött állnak.

Nem és életkor

A nőknél kissé alacsonyabb a húgysavszint a vérben, és a köszvény életkoruktól függetlenül sokkal alacsonyabb a védőhatásúnak tűnő ösztrogén miatt. Az életkor mindkét nemnél fontos kockázati tényező, amely bizonyos mechanizmusok révén beavatkozik a hiperurikémia előfordulásába:

a vesefunkció csökkentése;
a diuretikumok használatának növelése;
kötőszöveti változások;
az osteoarticularis degeneratív elváltozások prevalenciájának növelése.

Életmód

Ismeretes, hogy a fehérjében gazdag étrendnek hajlamosító szerepe van a hiperurikémia előfordulásában. Az egészségügyi szakemberek nyomon követéses tanulmánya rámutatott a hiperurikémia/köszvény előfordulása és a vörös hús és tenger gyümölcsei fogyasztása közötti egyértelmű kapcsolatra. Emellett a zöldségpurinában gazdag zöldségek és zöldségek megnövekedett fogyasztása nem járt a hiperurikémia és a köszvény kialakulásának fokozott kockázatával, és a sovány tej fogyasztása ennek a kockázatnak a csökkenéséhez vezetett. Egy másik kockázati tényező az édes italok fogyasztása, de nem a diétás italok fogyasztása, mert a sok fruktózt fogyasztó emberek megduplázták a tüneti hiperurikémia kockázatát a minimális fogyasztással összehasonlítva.

A kávéfogyasztás a húgysav csökkenésével járt a vérben. Az állandó fizikai aktivitás csökkenti a hiperurikémia és a köszvény kockázatát. Az alkohol viszont növeli a hiperurikémia és a köszvény kockázatát. Kimutatták, hogy a sör és a szeszes italok növelik a hiperurikémia/köszvény kockázatát a boriváshoz képest, amelynek úgy tűnik, hogy semleges hatása van.

A gyógyszerek beadása

A tiazid és hurok diuretikumok fontos szerepet játszanak a köszvény megjelenésében, különösen idősek és nők esetében.
Az aszpirinnek bimodális hatása van, azaz kis adagokban gátolja a húgysav vizeletelválasztását, míg a nagy dózisok növelik a húgysavat.

Előzmények [1]

Hiperurikémiában szenvedő betegeknél az anamnézis magában foglalja a beteg állapotának meghatározását, akár tüneti, akár tünetmentes, valamint az etiológiai tényezők és a társbetegségek azonosítását.

A tünetek általában a köszvényben és a nephrolithiasisban fordulnak elő, az alábbiak szerint:

Köszvény esetén általában akut monoartritisz jelenik meg, különösen a hallux szintjén és ritkábban a tarsal ízületek, térdek stb.
A húgysav nephrolithiasis hematuria, fájdalom a szélen, ill. Has, ágyék régiójában, néha hányingerrel és hányással jár.

Klinikai kép [2]

Klinikai szempontból a hiperurikémia több szakaszon és klinikai formán megy keresztül:

tünetmentes/látens hiperurikémia;
akut köszvényes roham;
krónikus köszvény.

Tünetmentes hiperurikémia

Ez a leggyakoribb forma, klinikailag csendes, véletlenül diagnosztizálják azokat a laboratóriumi vizsgálatok során, amelyek magukban foglalják a húgysav adagolását.

Akut köszvényes ízületi gyulladás

A fellépés akut, általában éjszakai, súlyos ízületi fájdalom és gyulladás jellemzi: bőrpír, duzzanat, helyi hő; egyéb nem specifikus tünetekkel jár - láz, izgatottság, álmatlanság, idegesség, férfiaknál, különösen 40 év felett. Az ízületi gyulladás monoartikuláris, leggyakrabban metatarsophalangealis, gyakran a hüvelykujjat (köszvényt) érinti, ritkábban a bokát, a sarokot, a térdet, az ökölt, az ujjat, a könyököt. Előfordulhat, hogy a megjelenést hónapokig vagy akár évekig tartó hamis "szúrások" vagy "elmozdulások" is megelőzhetik. Néha az ízületi gyulladás brutálisan jelentkezik, nagyon intenzív gyulladásos jelekkel. Kedvező tényezők lehetnek: helyi trauma, hosszan tartó gyaloglás, alkoholfogyasztás, fokozott purintartalmú ételek fogyasztása, fertőzések, acidózis, elhúzódó koplalás, parenterális táplálás.

Állapotidőszak

A köszvényes krízis természettörténete változó: néhány nap enyhe formában, 7-8 nap mérsékelt formában, több hét súlyos formában. A kezelés hatására a tünetek még gyorsabban eltűnnek, és a bőr furfuraceous squamation marad. Az evolúció krónikus, járványokkal és tünetmentes időszakokkal jár.

A paraklinikai vizsgálatok kiemelik:

Fokozott ESR;
leukocitózis;
mononátrium-urát kristályok azonosítása;
fokozott urathemia.

Differenciáldiagnózis [2]

Készül:

fertőző ízületi gyulladás;
akut rheumatoid arthritis;
traumás ízületi gyulladás;
cellulit;
bursitis;
íngyulladás;
thrombophlebitis;
Reiter-szindróma;
rheumatoid arthritis.

Kezelés [2]

A terápia céljai:

a tünetmentes hiperurikémia elleni küzdelem;
akut ízületi gyulladás remissziója;
új rohamok megelőzése és a krónikus köszvény megelőzése.

Higiénikus-diétás kezelés

Diétás intézkedések: alacsony purintartalmú étrend, gazdag zöldség- és gyümölcsfogyasztás - a vizelet lúgosítása, megnövekedett folyadékbevitel a 2000 ml/24 óránál nagyobb diurézis biztosítása érdekében, kerülje az elhúzódó böjtöt, az alkoholfogyasztás teljes tilalmát.

Farmakológiai kezelés

Az előtérben az akut ízületi gyulladás terápiás arzenálja, nevezetesen nem szteroid gyulladáscsökkentők, az aszpirin kivételével, amely az urát szekréciójára hat. A kezelés időtartama 5-7 nap vagy annál hosszabb, ha a fájdalom továbbra is fennáll. A kolchicin hatékony, különösen akkor, ha a támadás korai szakaszában adják be, de az ajánlott dózisoknál általában mellékhatásai vannak - emésztőrendszeri jelenségek, alopecia, hepatitis, csontvelő depresszió és akár halál is. A kolchicin nem dializálható. Kortikoszteroidokat adhatnak, ha az NSAID-k és a kolchicin nem tudták megállítani a támadást.

Profilaxis

A hipourikémiás kezelés megindításáról szóló döntés az akut ízületi gyulladás előzményein, a hiperurikémia szintjén, a módosítható tényezők - diéta, alkohol, drogok, csomók jelenléte - értékelésén alapul. A hypouricemiás gyógyszerek időszakos adagolása az uricemia ingadozásához vezet, ami új köszvényes rohamokat válthat ki.

Tünetmentes hiperurikémia

A fent említett étrendi intézkedések mellett a húgysavszintézis gátlóit alkalmazzák. Az exacerbáció kockázatának csökkentése érdekében a kezelést kis adagokkal kezdik, amelyek fokozatosan emelkednek az effektív dózisra. Veseelégtelenség esetén is alkalmazható, amikor a vizeletürítő gyógyszer ellenjavallt, és a kreatinin-clearance függvényében dózismódosítást igényel.

Az allopurinol minden primer és szekunder hyperuricemiában javallt. A kezelés egy életen át tart. A leggyakoribb mellékhatások az eritemás kiütés, viszketés, emésztési megnyilvánulások és megnövekedett transzaminázszintek. A túlérzékenységi reakciók súlyosak, lázzal, epidermális nekrózissal, máj- és vesekárosodással, különösen vesekárosodásban szenvedő betegeknél, akiknél az adagokat nem állították be megfelelően.

Olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák az urát eltávolítását a vizeletben

Ezt a fajta gyógyszert progresszív dózisokban alkalmazzák, hogy elkerüljék a húgyúti túl sok urát hirtelen eltávolítását, kicsapódását és az anuria kialakulását. A kezelés során legalább 2l/24 óra diurézist és lúgos vizeletet biztosítunk. A kezelést a beteg előkészítése után kezdik, néhány napig: megfelelő étrend, diurézis gyógyítása, vizelet lúgosítása.

Uricase készítmények

Az urikáz egy olyan enzim, amely katalizálja a húgysav átalakulását allantoinná, amelynek oldhatósága lényegesen magasabb.