IgA nephropathia kezelése

Szerző

Összegzés

Absztrakt

Az IgA nephropathia az idiopátiás glomerulonephritis leggyakoribb oka a fejlett nyugati országokban. Az IgA nephropathia klinikai lefolyása egyénenként változik. A kezelésre vonatkozó adatok ritkák, és az IgA nephropathia kezelésének optimális megközelítése bizonytalan. A hisztomorfológiai eredményektől és a klinikai progressziós tényezőktől függően elsősorban kontrollált szupportív kezelés optimális vérnyomás-szabályozással és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) blokkolása javasolt legalább három-hat hónapig. A szteroidkezelés hasznos lehet a napi 0,75 g feletti tartós proteinuria csökkentésére. A szteroidok előnye a veseműködés megőrzésében azonban nem bizonyított, és emellett az immunszuppressziót a nemkívánatos események fokozott gyakorisága követte. Szteroid boli vagy kombinált immunszuppresszív terápia alkalmazható gyorsan progresszív és félholdos IgA nephropathiában. Krónikus károsodásokkal járó, előrehaladott betegségekben és glomerulosclerosisban nem javasolt immunszuppresszív kezelés. Az IgA nephropathia terápiáját egyedileg kell biztosítani az előnyök és kockázatok megbeszélése után. Az új terápiás rendszerek klinikai vizsgálata folyamatban van.

bevezetés

Az IgA nephropathia az idiopátiás glomerulonephritis leggyakoribb formája a nyugati iparosodott országokban. Az IgA glomerulonephritis klinikai lefolyása személyenként változó. Az érintett betegek legfeljebb 50% -ánál figyelhető meg a terminális veseelégtelenség lassú előrehaladása 20-25 év alatt. Gyors progresszív lefolyást és a dialízis kezdetét ritkán lehet látni. A fennmaradó betegek tartós klinikai remissziót érnek el, vagy évek óta fennálló mikroszkopikus hematuria és/vagy proteinuria.

Progressziós tényezők

A betegség progressziójának következő kockázati tényezőit azonosították: károsodott veseműködés, magas vérnyomás és tartós proteinuria> 1 g naponta. További módosítható kockázati tényezők az elhízás, a hipertrigliceridémia, a hiperurikémia és a dohányzás. Az oxfordi osztályozás szerint a mezangiális hipercellularitás, a szegmentális glomeruloszklerózis, az endokapilláris hipercellularitás és a tubuláris atrófia/intersticiális fibrózis negatív prognózissal társul (1). Szerológiailag az alacsony galaktozilezett IgA1 O-glikoform nemcsak a vesekockázathoz kapcsolódik, hanem patogenetikai jelentőséggel is bírhat (2). Ezenkívül specifikus genotípusok z. B. prognosztikai jelentőséget tulajdonított az ACE génnek (3).

Jelenleg nincs specifikus szerológiai marker az immunológiai aktivitás azonosítására, ezért a betegség aktivitásának monitorozásához klinikai paramétereket kell alkalmazni. A tartós mikrohematuria az immunológiai aktivitás jele, de nem feltétlenül a progresszió markere. A napi 1 g feletti tartós proteinuria fontos kockázati tényező a betegség előrehaladásában. A fehérje kiválasztásának növekedése azonban mind a betegség aktivitásának, mind másodsorban a nem immunológiai folyamat glomeruláris károsodásának tudható be.

Kezelési lehetőségek

Eddig nincsenek standardizált kezelési stratégiák az IgA nephropathiára. A vesekárosodás gyakran lassú előrehaladása és a betegség ritkasága miatt nehéz jó minőségű klinikai vizsgálatokat végezni. Egyes tanulmányok igazolják az immunszuppresszív terápia pozitív hatását, más vizsgálatokban hasonló hatásokat találtak szupportív, azaz. H. antihipertenzív és antiproteinurikus terápia érhető el.

A klinikai tünetek alapján a betegek kezelési kategóriákra oszthatók:

Izolált mikrohematuriában, minimális proteinuriában és normális glomeruláris filtrációs sebességben (GFR) szenvedő betegeket rendszeresen fel kell mérni 6–12 havonta a proteinuria/albuminuria, a vesefunkció és a vérnyomás kialakulása szempontjából.
Támogató terápiát kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél a proteinuria naponta 500 mg>>.
A súlyos lefolyású betegeknél (proteinuria a nephrotikus területen, károsodott vesefunkció, aktív szövettani változások) további immunszuppresszív terápia részesülhet.

Támogató terápiás intézkedések a KDIGO irányelvek szerint
(Vesebetegség - A globális eredmények javítása)

Renin-angiotenzin-aldoszteron blokád

Az angiotenzin gátlása ACE-gátlók vagy angiotenzin-receptor blokád segítségével csökkenti a proteinurikus vesebetegségek progresszióját. A pozitív hatást mind a szisztolés vérnyomás, mind az intraglomeruláris nyomás csökkenése okozza (4). Az ACE-gátlókkal és az angiotenzin-receptor-blokkolókkal végzett kombinált terápia ellentmondásos. Egyrészt további antiproteinurikus hatás figyelhető meg az IgA nephropathiában szenvedő betegeknél végzett rövid megfigyelési időtartamú vizsgálatokban, másrészt nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek azt mutatnák, hogy a kombinált terápia javítja a vese túlélését. Az ONTARGET tanulmány azt is kimutatta, hogy a kombinált terápia társulhat mellékhatásokkal (pl. Hiperkalémia, a veseműködés romlása) és esetleg növelheti a mortalitást (5).

Omega-3 zsírsavak

Állítólag az omega-3 zsírsavak (halolaj) gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal bírnak. A Cochrane-metaanalízis nem mutathatott egyértelműen pozitív hatást a veseműködésre vagy a proteinuriára (4).

Immunszuppresszív terápia

A gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív terápia szerepe az IgA glomerulonephritisben továbbra sem tisztázott (6). A publikált tanulmányok viszonylag kicsiek, rövid megfigyelési intervallummal rendelkeznek, vagy retrospektív elemzésként készültek. Stabil vagy lassan progresszív lefolyású betegeknél az immunszuppresszív kezelés megkezdése előtt optimális vérnyomás-szabályozást és megfelelő RAAS-blokádot kell végrehajtani. Az immunszuppresszív kezelés lehetséges hatásait és mellékhatásait mérlegelni kell.

Glükokortikoidok

Gyulladáscsökkentő kezelés glükokortikoidokkal ajánlott olyan betegeknél, akiknek aktív tünetei vannak és a betegség progresszív lefolyása van. Ez magában foglalja a hematuriát vagy a glomeruláris szűrési sebesség progresszív elvesztésével, napi 1 g feletti tartós proteinuria-val, maximális antiproteinurikus terápia mellett RAAS blokáddal három-hat hónapig, vagy kombinálva az aktivitás hisztomorfológiai jeleivel (pl. Proliferatív változások).

A nagy európai VALIGA kohorsz retrospektív elemzése kimutatta, hogy a glükokortikoidok a GFR-től függetlenül és a proteinuria szintjével egyenesen arányosan csökkentették a progresszió kockázatát (7).

Kilenc klinikai vizsgálat metaanalízisében, összesen 536, napi 1 g-nál nagyobb proteinuria-pácienssel, kimutatták, hogy a szteroid terápia jelentősen csökkentette a vese események előfordulását (a GFR 50% -os csökkenése, a kreatinin megduplázódása, végstádiumú veseelégtelenség) (8.). A mellékhatások azonban a kezelési csoportban is szignifikánsan gyakrabban fordultak elő.

A nemrégiben közzétett STOP-IgAN tanulmány, az egyik legnagyobb randomizált klinikai vizsgálat az IgA nephropathia kezelésére, nem mutatott semmilyen javulást a vese eseményekben a szteroid terápia révén (9 A vizsgálat hat hónapos befutási fázisa azt mutatta, hogy a betegek 30% -ánál a proteinuria napi 1 g-ra csökkent (14). Azonban az azatioprint is kapó betegeknél nagy volt a súlyos mellékhatások kockázata.

Mikofenolát-mofetil

A mikofenolát-mofetil (MMF) terápia hatékonyságának eredményei az IgA nephropathiában ellentmondásosak. Egy nemrégiben közzétett, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban az MMF IgA nephropathiában történő alkalmazásáról a proteinuria tekintetében nem volt különbség a kezelőkarokban (15).

Kalcineurin gátlók

A ciklosporin A-t és a takrolimust kis randomizált vizsgálatokban vizsgálták (16; 17). A kalcineurin gátlók alkalmazása nem javasolt nefrotoxicitásuk miatt. A megismétlődés magas kockázatát is megfigyelték.

Egyéb beavatkozások

Mandulaműtét

Kevés a jövőbeli megfigyelés a. az ázsiai populációkban a tonsillectomia pozitív terápiás hatását jelezték immunszuppresszív terápiával kombinálva. Hiányoznak azonban a nagy, véletlenszerű vizsgálatok, megfelelő nyomon követéssel, és a kaukázusiakhoz való átvihetőséget szintén kritikusan kell szemlélni. A VALIGA kohorszban nem volt kimutatható összefüggés a tonsillectomia és a vesefunkció között (18). A mandulaműtét jelenleg nem ajánlott kaukázusiaknál az IgA nephropathia esetén.

A budezonid egy speciális bélben oldódó készítmény és az ileocecalis régióban felszabaduló glükokortikoid (Peyer plakkok). IgA nephropathiás betegek prospektív vizsgálata, akiket napi 8 mg budezoniddal kezeltek, 23% -kal csökkentette a proteinuria-t, 6% -kal javította a vesefunkciót (19). A budesonid IgA nephropathiában történő alkalmazására vonatkozó randomizált, prospektív, placebo-kontrollos multicentrikus vizsgálat (NEFIGAN-vizsgálat) eredményei hamarosan várhatók.

Gyorsan progresszív IgA glomerulonephritis kezelése

Nincsenek randomizált vizsgálatok a gyorsan progresszív IgA glomerulonephritis kezelésére. Régebbi megfigyelési vizsgálatok eredményei azt sugallják, hogy az intravénás szteroid bolusok vagy az orális cikloszfoszfamid plazmaferezissel/anélkül pozitívan befolyásolhatják a lefolyást, mindaddig, amíg a vese biopsziában nem lehet kimutatni előrehaladott fibrotikus változásokat (20).

következtetés

következtetés a gyakorlatra

A szteroidterápia már nem ajánlható fenntartás nélkül, mivel nem lassítja a veseelégtelenség progresszióját. Azonban továbbra is fontolóra vehető gyors progressziójú betegségben és nephroticus szindrómában szenvedő betegeknél.

Összeférhetetlenség

Részvétel nyomozóként a szövetségi oktatási és kutatási minisztérium által finanszírozott Stop-IgAN tanulmányban.

irodalom

1 Cattran DC, Coppo R, Cook HT et al.: Az IgA nephropathia oxfordi osztályozása: indoklás, klinikopatológiai összefüggések és osztályozás. Vese Int 2009; 76: 534-545.

2 Berthoux F, Suzuki H, Thibaudin L és mtsai: A galaktózhiányos IgA1-et megcélzó autoantitestek társulnak az IgA nephropathia progressziójával. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1579-1587.

3 Harden PN, Geddes C, Rowe PA et al.: Polimorfizmusok az angiotenzin-konvertáló enzim génben és az IgA nephropathia progressziója. Lancet 1995; 345: 1540-1542.

4 Reid S, Cawthon PM, Craig JC et al. Nem immunszuppresszív kezelés IgA nephropathiában. Cochrane Database Syst Rev 2011; 3. kiadás: CD003962.

5 ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK és mtsai: Telmisartan, ramipril vagy mindkettő vaszkuláris események magas kockázatának kitett betegeknél. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.

6 Vecchio M, Bonerba B, Palmer SC és munkatársai: Immunszuppresszív szerek az IgA nephropathia kezelésére. Cochrane Database Syst Rev 2015; 8. kiadás: CD003965.

7 Tesar V, Troyanov S, Bellur S és mtsai: VALIGA tanulmány az ERA-EDTA Immunonefrológiai Munkacsoportban. Kortikoszteroidok az IgA nephropathiában: Retrospektív elemzés a VALIGA tanulmányból. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 2248-2258.

8 Lv J, Xu D, Perkovic V és mtsai: TESZT tanulmányi csoport kortikoszteroid terápia IgA nephropathiában. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1108-1116.

9 Rauen T, Eitner F, Fitzner C és mtsai: STOP-IgAN Investigators intenzív támogató kezelés és immunszuppresszió az IgA nephropathiában. N Engl J Med 2015; 373: 2225-2236.

10 Pozzi C, Andrulli S, Del Vecchio L et al.: Kortikoszteroid hatékonyság IgA nephropathiában: randomizált, kontrollált vizsgálat hosszú távú eredményei. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 157-163.

11 Manno C, Torres DD, Rossini M és mtsai: Kortikoszteroidok és ACE-gátlók randomizált, kontrollált klinikai vizsgálata, hosszú távú követéssel a proteinurikus IgA nephropathiában. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3694-3701.

12 Vesebetegség - A globális eredmények javítása (KDIGO): KDIGO klinikai gyakorlati útmutató a glomerulonephritis számára: 10. fejezet: Immunglobulin A nephropathia. Vese Int Suppl 2012; 2: 209-217.

13 Ballardie FW, Roberts IS: Prednizolon és citotoxikumok kontrollált prospektív vizsgálata progresszív IgA nephropathiában. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 142-148.

14 Pozzi C, Andrulli S, Pani A és mtsai: Az azatioprin kortikoszteroidokhoz történő hozzáadása nem előnyös az IgA nephropathiában szenvedő betegek számára. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1783-1790.

15 Hogg RJ, Bay RC, Jennette JC et al.: A mikofenolát-mofetil randomizált, kontrollált vizsgálata IgA nephropathiában szenvedő gyermekeknél, serdülőknél és felnőtteknél. A J Vese Dis 2015-ben; 66: 783-791.

16 Kim YC, Chin HJ, Koo HS és mtsai: A takrolimusz csökkenti az albuminúriát IgA nephropathiában és normális vérnyomásban szenvedő betegeknél: kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálat a takrolimusz IgA nephropathián való hatásosságáról. PLoS One 2013; 8: e71545.

17 Liu H1, Xu X, Fang Y és mtsai: Az önmagában és a ciklosporinnal kombinált glükokortikoidok összehasonlítása IgA nephropathiás betegeknél: prospektív randomizált, kontrollált vizsgálat. Intern Med 2014; 53: 675-681.

18 Feehally J, Coppo R, Troyanov S és mtsai: VALIGA tanulmány az ERA-EDTA Immunonefrológiai Munkacsoportról. Tonsillectomia 1 147 IgA nephropathiában szenvedő beteg európai kohortjában. Nephron 2016; 132: 15-24.

19 Smerud HK, Bárány P, Lindström K et al.: IgA nephropathia új kezelése: az ileocecalis régióba célzott enterális budezonid enyhíti a proteinuriát. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 3237-3242.

20 Tumlin JA, Lohavichan V, Hennigar R: Félholdos, proliferatív IgA nephropathia: klinikai és szövettani válasz metilprednizolonra és intravénás ciklofoszfamidra. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1321-1329.